莫挺挺,張文斌,李宏杰,方春養(yǎng)

·臨床論著·

后路寰樞椎釘棒固定融合與非融合治療Ⅱ型齒狀突骨折的療效比較

莫挺挺,張文斌,李宏杰,方春養(yǎng)

目的 比較后路寰樞椎釘棒暫時(shí)固定非融合與寰樞椎融合治療Ⅱ型齒狀突骨折的臨床療效。方法 將17例Ⅱ型齒狀突骨折患者按融合與否分為兩組：非融合組9例，一期行后路寰樞椎釘棒復(fù)位內(nèi)固定，不進(jìn)行植骨融合，骨折愈合后拆除內(nèi)固定；融合組8例，行后路寰樞椎釘棒復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)，行寰樞椎后路植骨融合。比較兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后頸痛VAS評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)度、頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)。結(jié)果 17例患者均成功植入寰樞椎椎弓根螺釘，術(shù)中復(fù)位滿(mǎn)意，未發(fā)生椎動(dòng)脈及脊髓損傷。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～20(16.1±2.1)個(gè)月。兩組患者齒狀突骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間：非融合組為6～14(10.1±2.4)個(gè)月，融合組為7～16(10.3±3.2)個(gè)月，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)后頸痛均明顯緩解，頸痛VAS評(píng)分：非融合組內(nèi)固定拆除3個(gè)月后為(1.3±0.7)分，融合組骨折愈合后3個(gè)月為(2.2±0.7)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頸椎旋轉(zhuǎn)度：非融合組內(nèi)固定拆除3個(gè)月后為142.5°±10.3°，融合組骨折愈合后3個(gè)月為80.0°±7.5°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。NDI：非融合組內(nèi)固定拆除3個(gè)月后為2.3%±1.2%，融合組骨折愈合后3個(gè)月為17.2%±2.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 后路寰樞椎釘棒固定非融合治療Ⅱ型齒狀突骨折效果良好，患者能夠最大限度保留頸椎旋轉(zhuǎn)活動(dòng)范圍，降低頸椎功能障礙。

齒狀突骨折; 釘棒固定; 非融合；寰樞融合術(shù)

新鮮Ⅱ型齒狀突骨折多為不穩(wěn)定骨折，大都需要手術(shù)治療。目前對(duì)于不穩(wěn)定齒狀突Ⅱ型骨折的最佳治療方法仍存在爭(zhēng)議[1]。齒狀突螺釘能保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能，被認(rèn)為是治療Grauer ⅡA型和ⅡB型齒狀突骨折的最佳方法。但是齒狀突螺釘不適合于ⅡC型骨折、復(fù)位不佳、骨質(zhì)疏松等類(lèi)型的齒狀突骨折[2]。后路寰樞椎釘棒固定融合能恢復(fù)寰樞椎的穩(wěn)定性，但是卻喪失了寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能。本研究對(duì)我科2013年1月～2015年6月收治的不適合行前路齒狀突螺釘?shù)男迈rⅡ型齒狀突骨折患者采用一期后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定而不進(jìn)行植骨融合、骨折愈合后二期取出內(nèi)固定裝置的方法，以保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，并與傳統(tǒng)的寰樞椎固定融合相比較，觀察術(shù)后頸椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能及臨床療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① Grauer ⅡC型骨折；② 骨折復(fù)位不佳；③ 老年骨質(zhì)疏松患者；④ 樞椎椎體存在縱向骨折線或骨折線波及關(guān)節(jié)面的側(cè)塊骨折；⑤ 特殊體型不適合行前路齒狀突螺釘固定，如短頸、桶狀胸或胸椎后凸畸形者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① Grauer Ⅱ A、Ⅱ B型骨折；② 伴有寰椎橫韌帶斷裂；③ 超過(guò)3個(gè)月的齒狀突骨折不愈合；④ 齒狀突病理性骨折。

1.2 病例資料 本組納入17例，患者均伴有頸痛及頸椎活動(dòng)受限，無(wú)明顯神經(jīng)損傷及嚴(yán)重合并傷。術(shù)前均攝頸椎正位、側(cè)位、張口位X線片，行頸椎三維CT、頸椎MRI等檢查；均行顱骨牽引，牽引重量2～3 kg。按是否融合分為兩組：① 非融合組：一期行后路寰樞椎釘棒復(fù)位暫時(shí)內(nèi)固定，不進(jìn)行植骨融合，骨折愈合后拆除內(nèi)固定。9例，男6例，女3例，年齡25～69歲；車(chē)禍傷5例，墜落傷4例。② 融合組：行后路寰樞椎釘棒復(fù)位內(nèi)固定的同時(shí)，行寰樞椎植骨融合。8例，男5例，女3例，年齡31～62歲；車(chē)禍傷4例，墜落傷4例。

1.3 手術(shù)方法 插管全身麻醉?；颊吒┡P位，頸椎適當(dāng)前屈位。C臂機(jī)透視了解骨折復(fù)位情況，如復(fù)位不佳則透視下徒手顱骨牽引使骨折解剖復(fù)位，并持續(xù)顱骨牽引，牽引重量2 kg。頸后正中縱向切口，由枕后隆突至C2棘突，切口長(zhǎng)6～8 cm。骨膜下剝離，向兩側(cè)顯露枕骨、C1后弓、C2側(cè)塊，保留附麗在C2棘突的頸半棘肌。用神經(jīng)剝離子探查寰椎側(cè)塊的內(nèi)緣，并將C2神經(jīng)根和靜脈叢略向下推開(kāi)，顯露寰椎椎弓根下壁、內(nèi)側(cè)壁[3]。寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊中線上。距寰椎后弓上緣至少3 mm，內(nèi)斜10°，上斜5°。樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊內(nèi)上象限，顯露樞椎椎板上緣和椎弓內(nèi)緣后直視下進(jìn)釘，內(nèi)斜25°，上斜25°。攻絲后置入寰樞椎螺釘，置入預(yù)彎的連接棒。透視證實(shí)齒狀突骨折及寰椎移位均復(fù)位滿(mǎn)意后，非融合組不進(jìn)行植骨，留置引流，直接關(guān)閉切口；融合組用磨鉆將寰椎后弓、樞椎椎板及寰樞關(guān)節(jié)磨成粗糙面，取髂后上棘骨塊，修剪后植于植骨床上，留置引流，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 去除顱骨牽引，頸托制動(dòng)。術(shù)后24～48 h拔除引流管后佩戴頭頸胸支具下床活動(dòng)。外固定至骨折愈合。術(shù)后3、6個(gè)月行X線、CT檢查，半年后每個(gè)月復(fù)查頸椎X線及CT，放射學(xué)評(píng)估由不參與診治的獨(dú)立影像科醫(yī)生完成。當(dāng)CT顯示骨折端出現(xiàn)骨小梁通過(guò)、骨折線消失時(shí)認(rèn)為骨折骨性愈合。非融合組證實(shí)齒狀突骨折骨性愈合后行二期內(nèi)固定取出術(shù)：全身麻醉下患者俯臥位，沿原頸后正中縱向切口，暴露并取出螺母及連接棒(將頸椎置于過(guò)屈、過(guò)伸位，透視證實(shí)無(wú)寰樞椎不穩(wěn)和脫位后，取出寰樞椎螺釘，關(guān)閉切口)。

1.5 評(píng)估指標(biāo) ① 頸痛VAS評(píng)分：非融合組內(nèi)固定拆除后3個(gè)月、融合組骨折愈合后3個(gè)月進(jìn)行頸痛VAS評(píng)分。② 頸椎旋轉(zhuǎn)度：頸椎總體旋轉(zhuǎn)度為頸椎向左、向右旋轉(zhuǎn)角度之和，非融合組內(nèi)固定拆除后3個(gè)月、融合組骨折愈合后3個(gè)月評(píng)估頸椎旋轉(zhuǎn)度。③ 頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)：根據(jù)NDI評(píng)分量表[4]進(jìn)行評(píng)分，非融合組內(nèi)固定拆除后3個(gè)月、融合組骨折愈合后3個(gè)月評(píng)估NDI。④ 骨折愈合時(shí)間：頸椎CT顯示骨性愈合的時(shí)間為骨折愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 17例均成功采用寰樞椎短節(jié)段釘棒固定，骨折復(fù)位均滿(mǎn)意?？偣渤晒χ踩? 3.5 mm、長(zhǎng)度24～28 mm的寰樞椎螺釘68枚；手術(shù)時(shí)間1.5～3.0 h；出血量80～200 ml。未發(fā)生脊髓損傷、椎動(dòng)脈損傷以及難以控制的寰樞椎靜脈叢出血。

2.2 骨折愈合時(shí)間及頸痛VAS評(píng)分 17例均獲得隨訪，時(shí)間12～20(16.1±2.1)個(gè)月。骨折愈合時(shí)間：非融合組為6～14(10.1±2.4)個(gè)月，融合組為7～16(10.3±3.2)個(gè)月，兩組骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.154，P>0.05)。所有患者頸痛癥狀較術(shù)前得到明顯改善，頸痛VAS評(píng)分：非融合組內(nèi)固定拆除后3個(gè)月為(1.3±0.7)分，融合組骨折愈合后3個(gè)月為(2.2±0.7)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.497，P<0.05)。

2.3 頸椎功能評(píng)估 非融合組CT顯示骨折愈合后即拆除內(nèi)固定，內(nèi)固定拆除時(shí)間為6～14(10.1±2.4)個(gè)月，內(nèi)固定拆除后3個(gè)月頸椎旋轉(zhuǎn)度為142.5°±10.3°；融合組骨折愈合后3個(gè)月頸椎旋轉(zhuǎn)度為80.0°±7.5°，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.591，P<0.01)。非融合組內(nèi)固定拆除后3個(gè)月NDI為2.3%±1.2%，融合組骨折愈合后3個(gè)月NDI為17.2%±2.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.889，P<0.01)。

2.4 兩組典型病例 見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的治療方法 對(duì)于新鮮Ⅱ型齒狀突骨折，傳統(tǒng)的治療方法包括Halo-vest、前路齒狀突螺釘固定以及后路寰樞椎固定融合。Halo-vest對(duì)原始無(wú)移位的ⅡA型和Ⅲ型骨折效果好，但適應(yīng)證有限且并發(fā)癥多，容易發(fā)生再移位[5]。前路齒狀突螺釘固定適合于ⅡB型骨折，能保留寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能，骨折愈合率相對(duì)較高，但是不適合ⅡC型骨折、齒狀突骨折端復(fù)位不佳者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、合并橫韌帶損傷者等，局限性明顯。后路寰樞椎固定融合適用于不適合行前路齒狀突螺釘固定者[6]，但是植骨融合后，喪失了寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，且對(duì)下頸椎力線也產(chǎn)生不良影響。寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能占頸椎總體旋轉(zhuǎn)度的50%～60%，因此，患者的頸椎總體旋轉(zhuǎn)功能也將受到明顯影響。本研究對(duì)于不適合行齒狀突螺釘固定的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折采用后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定的治療方法。

圖1 非融合組患者，男，68歲，車(chē)禍傷，新鮮ⅡC型齒狀突骨折 A.術(shù)前頸椎側(cè)位X線片，顯示齒狀突骨折，頸椎生理曲度變直；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示齒狀突骨折，骨折線呈前下斜向后上；C.術(shù)前矢狀位MRI，顯示脊髓無(wú)壓迫挫傷；D.術(shù)前橫斷位MRI，顯示寰椎橫韌帶完整無(wú)斷裂；E.術(shù)后矢狀位CT，顯示齒狀突骨折端復(fù)位滿(mǎn)意；F.術(shù)后頸椎側(cè)位X線片，顯示齒狀突骨折端復(fù)位，生理性前凸恢復(fù)；G.術(shù)后9個(gè)月矢狀位CT，顯示齒狀突骨折達(dá)到骨性愈合；H.內(nèi)固定拆除術(shù)后頸椎側(cè)位X線片，顯示寰樞椎內(nèi)固定拆除；I.內(nèi)固定拆除術(shù)后3個(gè)月，頸椎左側(cè)旋轉(zhuǎn)約70°，右側(cè)旋轉(zhuǎn)約70°

圖2 融合組患者，男，40歲，高處墜落傷，新鮮ⅡC型齒狀突骨折，不適合行前路齒狀突螺釘固定 A.術(shù)前頸椎側(cè)位X線片，顯示齒狀突骨折；B.術(shù)前CT矢狀位重建，顯示齒狀突骨折，骨折線呈前下斜向后上，寰椎向前脫位；C.術(shù)前矢狀位MRI，顯示脊髓無(wú)壓迫挫傷；D.術(shù)后矢狀位CT，顯示齒狀突骨折端復(fù)位滿(mǎn)意，后方植骨融合；E.術(shù)后10個(gè)月頸椎側(cè)位X線片，顯示齒狀突骨折骨性愈合；F.術(shù)后10個(gè)月，頸椎右側(cè)旋轉(zhuǎn)約40°，左側(cè)旋轉(zhuǎn)約40°

3.2 新鮮Ⅱ型齒狀突骨折后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定的骨折愈合率 保守治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折不愈合率較高，應(yīng)用普通支具不愈合率高達(dá)20%～60%[7]。齒狀突螺釘固定的骨折不愈合率近20%，平均愈合率達(dá)82%，但骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)，需1年以上。而后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定提供了良好的三維穩(wěn)定性，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)功能，堅(jiān)強(qiáng)固定有利于骨折愈合，而且具有一定的提拉復(fù)位功能，可確保齒狀突骨折解剖復(fù)位和寰樞椎間解剖復(fù)位，為齒狀突骨折骨性愈合創(chuàng)造了絕佳的內(nèi)固定條件。黃大耿 等[8]報(bào)道后路寰樞椎釘棒固定治療Ⅱ型齒狀突骨折的骨折愈合率達(dá)92.1%。本研究17例患者均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間9個(gè)月，均優(yōu)于前路齒狀突螺釘固定。

3.3 寰樞椎后路釘棒內(nèi)固定保留新鮮Ⅱ型齒狀突骨折術(shù)后寰樞椎旋轉(zhuǎn)功能的可行性 Harms et al(2001年)介紹寰樞椎后路釘棒固定技術(shù)時(shí)，提出可以先期固定、后期取出內(nèi)固定而部分保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能，但并無(wú)相關(guān)的臨床應(yīng)用報(bào)道。國(guó)內(nèi)外有較多的研究評(píng)估了各種治療方法治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折的療效，但是比較后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定融合與非融合的研究不多。Rizvi et al[9]比較了前路齒狀突螺釘與后路寰樞椎固定融合的療效，發(fā)現(xiàn)后路寰樞椎固定融合造成更嚴(yán)重的頸椎僵硬度。馬向陽(yáng) 等[10]報(bào)道，對(duì)不適合前路齒狀突螺釘固定的新鮮Ⅱ型齒狀突骨折患者，采用一期后路寰樞椎釘棒固定非融合、二期取出內(nèi)固定的方法可保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)功能。韓斌 等[11]報(bào)道，后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定非融合治療不適合前路齒突螺釘固定的Ⅱ型齒狀突骨折，可以在一定程度上保留寰樞椎的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，頸椎總體旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度下降至同年齡組、同性別正常人群78.2%。Guo et al[12]比較了后路寰樞椎釘棒固定融合與非融合的臨床療效，發(fā)現(xiàn)非融合能降低頸椎的僵硬度及功能障礙。本研究比較了后路寰樞椎釘棒暫時(shí)固定非融合與永久固定融合的臨床療效，包括頸痛VAS評(píng)分、頸椎旋轉(zhuǎn)度、NDI、骨折愈合時(shí)間，結(jié)果表明，非融合組頸痛VAS評(píng)分和NDI均低于融合組，頸椎旋轉(zhuǎn)度優(yōu)于融合組，兩組的骨折愈合時(shí)間無(wú)明顯差異。鑒于此，可以相信采用本項(xiàng)技術(shù)治療新鮮Ⅱ型齒狀突骨折能夠最大限度保留頸椎旋轉(zhuǎn)功能，降低頸椎功能障礙。

3.4 寰樞椎后路釘棒暫時(shí)固定非融合手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證 Grauer ⅡC型齒狀突骨折是本術(shù)式的主要適應(yīng)證，其他一些如骨折復(fù)位不佳、老年骨質(zhì)疏松患者、樞椎椎體存在縱向骨折線、特殊體型不適合行前路齒狀突螺釘固定者也可作為適應(yīng)證。對(duì)于GrauerⅡA和ⅡB型骨折，因其分別可以通過(guò)保守治療、前路齒狀突螺釘固定取得良好的療效，而齒狀突骨折合并寰椎橫韌帶斷裂則需行后路寰樞椎融合獲得寰樞椎的穩(wěn)定，故均應(yīng)視為本術(shù)式的禁忌證。

3.5 取出內(nèi)固定時(shí)間 本組病例發(fā)現(xiàn)骨折愈合后就及時(shí)取出內(nèi)固定。觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)固定取出越早患者頸椎旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)也越快、越完全。這可能和寰樞關(guān)節(jié)固定越久關(guān)節(jié)越僵硬有關(guān)。

3.6 本研究的不足 本研究病例數(shù)較少、隨訪時(shí)間較短，是一項(xiàng)初步的研究，無(wú)法對(duì)所保留旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度的潛在影響因素(如年齡、性別、內(nèi)固定時(shí)間等)進(jìn)行有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；其次，本研究沒(méi)有對(duì)其他治療方法的療效與非融合進(jìn)行比較。未來(lái)研究需要增加病例數(shù)及隨訪時(shí)間，并與其他治療方法的療效進(jìn)行比較。

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(接收日期：2017-04-06)

Comparison of clinical outcomes of posterior C1～C2temporary screw-rod fixation without fusion and C1～C2fusion for type Ⅱ odontoid fractures

MOTing-ting,ZHANGWen-bin,LIHong-jie,FANGChun-yang

(SectionⅢ，DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofWenlingCity,Wenling,Zhejiang317500,China)

Objective To compare the clinical outcomes between the posterior C1～C2temporary screw-rod fixation technique and the posterior C1～C2fusion technique in the treatment of typeⅡodontoid fracture.Methods Seventeen patients with type Ⅱodontoid fractures were enrolled,and were randomly divided into non-fusion group (9 cases) and fusion group(8 cases).Non-fusion group was treated by using temporary C1～C2pedicle screw-rod fixation and without fusion,and fusion group was treated by using C1～C2pedicle screw fixation with fusion.The differences between the two groups in the visual analogue scale (VAS) for neck pain, degree of cervical rotation, neck disability index (NDI)and fracture healing time were analyzed. Results All pedicle screws were successfully placed and satisfactory fracture reduction was achieved and maintained by internal fixation in all of the 17 patients,and no neurovascular injury was noted.All cases were followed up for 12～20(16.1±2.1) months. The fracture healing time in non-fusion group was 6～14(10.1±2.4)months,and was 7～16(10.3±3.2) months in fusion group.There was no significant difference between two groups(P>0.05).The neck pain was released significantly after operation.The neck pain VAS in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation was (1.3±0.7),and was (2.2±0.7) in fusion group at 3 months after fracture healing. There was statistically significant difference between two groups(P<0.05).The cervical rotation was 142.5°±10.3° in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation,and was 80.0°±7.5° in fusion group at 3 months after fracture healing.There was statistically significant difference between two groups(P<0.01). NDI was 2.3%±1.2% in non-fusion group at 3 months after removal of internal fixation,and was 17.2%±2.8% in fusion group at 3 months after fracture healing. There was statistically significant difference between two groups (P<0.01).Conclusions The clinical outcomes of posterior C1～C2temporary screw-rod fixation without fusion in the treatment of typeⅡodontoid fractures are good.Patients can retain the maximum cervical rotation range, and reduce cervical dysfunction.

odontoid fractures; screw-rod fixation; nonfusion;atlantoaxial fusion

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.004

溫嶺市第一人民醫(yī)院骨三科,浙江 溫嶺 317500

莫挺挺,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:ricemo@163.com

R 683.2；R 687.3

A

1008-0287(2017)03-0272-04