袁之木,孫文建,卜星平,韓君豪,邱燕森 -, -, -, -, -

·方法與應(yīng)用·

手術(shù)治療合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折

袁之木,孫文建,卜星平,韓君豪,邱燕森YUANZhi-mu,SUNWen-jian,BUXing-ping,HANJun-hao,QIUYan-sen

踝關(guān)節(jié)骨折;后踝骨折;下脛腓聯(lián)合損傷;骨折固定術(shù),內(nèi)

2012年1月～2014年12月，我院手術(shù)治療15例踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折患者，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組15例，男10例，女5例；年齡22～64歲。全部為新鮮骨折。根據(jù)AO分型：44A1型6例，44A2型4例，44A3型3例，44B型2例。其中5例開放骨折(Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅢA型1例)。合并后踝骨折的情況：X線側(cè)位片測(cè)量后踝骨折占關(guān)節(jié)面>25% 6例、10%～25% 6例、<10% 3例；患者均行CT檢查，其中冠狀面見2例后踝骨塊主要位于關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，2例主要位于關(guān)節(jié)外側(cè)?；颊邆笾潦中g(shù)時(shí)間1～10 d。

1.2 治療方法 開放骨折急診清創(chuàng)縫合,傷口愈合，皮膚出現(xiàn)皺紋后手術(shù)。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合或者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉?；颊吒┡P位，氣囊止血帶下手術(shù)。后外側(cè)入路，后踝和外踝使用一個(gè)切口，直視下解剖復(fù)位固定后踝骨塊以恢復(fù)下脛腓后、下脛腓橫韌帶張力。外踝在同一切口內(nèi)向外游離皮瓣至骨折部位，解剖復(fù)位后外踝解剖鋼板固定。內(nèi)踝骨折以2枚4 mm空心螺釘固定；縱向骨折

以1/3管型鋼板或者2枚螺釘垂直骨折線固定。后踝固定：直視下解剖復(fù)位后踝骨塊，2～3枚4 mm空心螺釘加壓固定；如果骨塊較大或者螺釘固定欠穩(wěn)定，以1/3管型鋼板或T型鋼板固定。下脛腓的處理：患者術(shù)中均探查下脛腓前、后韌帶，并且Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓穩(wěn)定性；7例在解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定后踝骨折后下脛腓穩(wěn)定；6例下脛腓不穩(wěn)定，以復(fù)位鉗維持下脛腓復(fù)位(2例用Endobutton彈性固定，2例用1枚3.5 mm螺釘4層皮質(zhì)固定，2例用2枚3.5 mm螺釘3層皮質(zhì)固定)； 2例無(wú)下脛腓聯(lián)合損傷，未予固定處理。

1.3 術(shù)后處理 抬高患肢，冷敷，預(yù)防性使用抗生素，鼓勵(lì)足趾活動(dòng)，踝部腫脹減輕后鼓勵(lì)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。待骨折線模糊后逐步負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月取出下脛腓螺釘后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。無(wú)切口感染，骨折均愈合。術(shù)后18周根據(jù)Baird-Jackson評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定療效：優(yōu)8例，良5例，可2例。

典型病例見圖1。

3 體會(huì)

我們?cè)谂R床中重視合并后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，術(shù)中強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位骨折和修復(fù)韌帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)、下脛腓、內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，同時(shí)鼓勵(lì)患者積極早期功能鍛煉，以減少并發(fā)癥。該類型骨折局部軟組織損傷嚴(yán)重，甚至可能為開放骨折，常合并下脛腓聯(lián)合前、后韌帶和骨間膜、內(nèi)側(cè)三角韌帶撕裂，有時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)半脫位。部分骨折和軟組織損傷嚴(yán)重甚至出現(xiàn)張力性水皰者，需行跟骨牽引，待局部皮膚出現(xiàn)皺紋后手術(shù)。對(duì)于合并后踝骨折需要內(nèi)固定者，仰臥位對(duì)后側(cè)顯露不充分，我們采取俯臥位后外側(cè)入路手術(shù)可以實(shí)施一個(gè)切口分別處理后踝、外踝；即使對(duì)于后踝偏外部位骨折，適當(dāng)延長(zhǎng)切口擴(kuò)大顯露也可以牢靠固定。

圖1 患者，男，47歲，三踝骨折，AO分型為44B型 A.X線測(cè)量后踝骨塊占關(guān)節(jié)面30%; B.內(nèi)固定后探查下脛腓穩(wěn)定，術(shù)后10周X線片，顯示骨折愈合

后踝骨折復(fù)位的好壞直接影響下脛腓的位置關(guān)系，后踝骨折可保持下脛腓

Surgical treatment of ankle joint fracture with posterior malleolus fracture

fracture of ankle joint;posterior malleolus fracture;lower tibia and fibula injuries;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.043

R 683.72；R 687.4; R 687.32

B

1008-0287(2017)03-0376-02

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院骨科,江蘇 南京 211102

袁之木,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:anyyuanzhimu@163.com; 孫文建,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:wenjiansun99@sina.com