王永剛,康學(xué)文,王東敏,張 秀,馬佩芬,王 紅,陳 寶

·臨床論著·

胸腰椎手術(shù)后切口早期深部感染的處理

王永剛,康學(xué)文,王東敏,張 秀,馬佩芬,王 紅,陳 寶

目的 探討胸腰椎手術(shù)后深部切口感染的處理方法。 方法 將41例胸腰椎內(nèi)固定手術(shù)后深部切口感染患者按處理方法分成4組， A組：早期徹底清創(chuàng)，保留內(nèi)固定裝置，置管沖洗引流； B組：早期切口換藥感染未控制，然后進(jìn)行手術(shù)徹底清創(chuàng)并保留內(nèi)固定，負(fù)壓封閉引流(VSD)；C組：早期換藥感染未控制，后行徹底清創(chuàng)并取出內(nèi)固定，置管沖洗引流；D組：早期徹底清創(chuàng)，取出內(nèi)固定，置管沖洗引流。結(jié)果 A、D組感染治療時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)癥狀明顯少于B、C組(P<0.05)；A、B組術(shù)后腰痛癥狀明顯少于C、D組(P<0.05)。結(jié)論 胸腰椎手術(shù)后切口早期深部感染應(yīng)早期診斷，徹底清創(chuàng)，置管沖洗引流，結(jié)合抗生素使用有效控制感染，可避免內(nèi)固定取出，維持脊柱穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生。

胸腰椎手術(shù); 切口感染; 置管沖洗引流

近年來對(duì)脊柱手術(shù)切口深部感染治療有多種方法，但在感染控制時(shí)間、是否去除內(nèi)固定、腰痛及神經(jīng)并發(fā)癥等方面的結(jié)果各不相同[1-2]。為了在控制脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染中既保留內(nèi)固定裝置、維持脊柱的穩(wěn)定性，又減少并發(fā)癥、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，筆者收集我科2009年1月～2014年1月胸腰椎手術(shù)患者資料，從中選取41例置入內(nèi)固定發(fā)生手術(shù)切口深部感染患者進(jìn)行分析,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組41例，男21例，女20例，年齡45～62歲。胸椎管狹窄6例，腰椎管狹窄10例，胸椎管內(nèi)良性腫瘤6例，腰椎間盤突出12例，胸腰椎骨折7例。行全椎板切除20例，半椎板切除21例(為腰椎間盤突出和胸腰椎骨折)?；颊呔鶡o糖尿病、肝炎及免疫功能低下疾病。按治療方法將感染患者分成4組，見表1。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 41例于術(shù)后5～7 d均出現(xiàn)切口紅腫熱痛，體溫38～39℃，切口有滲液流出，拆開切口后，膿液均從手術(shù)切口深部流出。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC及N比例升高，ESR、CRP均升高。41例分泌物培養(yǎng)檢出細(xì)菌：金黃色葡萄球菌31例，大腸埃希菌10例。

1.3 治療方法 41例均多次留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，選擇敏感抗生素治療。① A組：早期手術(shù)徹底清創(chuàng)并保留內(nèi)固定裝置，置管沖洗引流(其中1根進(jìn)水管，2根出水管)，每天灌洗3 000～6 000 ml生理鹽水，置管沖洗引流一般持續(xù)5 d，觀察引流液清亮后，停止灌洗，并常規(guī)測(cè)體溫，復(fù)查血常規(guī)、CRP、ESR等指標(biāo)均正常后，將進(jìn)水管改為引流管。并繼續(xù)觀察患者引流液、體溫及感染指標(biāo)，當(dāng)引流管無滲液流出、患者體溫正常、感染指標(biāo)正常，確定感染控制后，12 d左右拔除引流管和拆除切口縫線，患者出院。② B組：早期切口換藥治療10 d，感染未得到有效控制，進(jìn)行手術(shù)徹底清創(chuàng)并保留內(nèi)固定，負(fù)壓封閉引流(VSD)2次，每次持續(xù)沖洗7 d。③ C組：早期切口換藥12 d，感染未得到控制，行手術(shù)徹底清創(chuàng)并去除內(nèi)固定裝置，置管沖洗引流(具體方法同A組)。④ D組：早期徹底手術(shù)清創(chuàng)，去除內(nèi)固定裝置，置管沖洗引流(具體方法同A組)。

2 結(jié)果

41例切口感染均得到控制，切口均愈合，經(jīng)過1年的門診及電話隨訪，感染未見復(fù)發(fā)，但出現(xiàn)腰痛及神經(jīng)癥狀的患者沒有得到完全緩解。感染治療時(shí)間A、D組明顯少于B、C組(P<0.05)；愈合情況和復(fù)發(fā)情況4組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染控制后腰痛癥狀A(yù)、B組明顯優(yōu)于C、D組(P<0.05)；感染控制后神經(jīng)癥狀A(yù)、D組明顯少于B、C組(P<0.05)。見表1。

3 討論

脊柱手術(shù)后切口感染是臨床上常見的并發(fā)癥，也是臨床醫(yī)師非常棘手的問題。如果得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚?，?huì)造成內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成、脊柱不穩(wěn)、永久性神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)造成腦膜炎、敗血癥、死亡等嚴(yán)重后果，并引起醫(yī)療糾紛。目前的治療方式主要是全身支持治療、敏感抗生素的使用、切口處理及內(nèi)固定的取留。

3.1 營(yíng)養(yǎng)支持治療 手術(shù)切口的感染可以造成全身中毒癥狀，寒戰(zhàn)高熱，是一種全身蛋白消耗性疾病，水電解質(zhì)的紊亂、蛋白的消耗造成低蛋白血癥、體重下降。所以在感染期間，反復(fù)檢查血常規(guī)及電解質(zhì)的同時(shí)，還要注意觀察患者營(yíng)養(yǎng)狀況。感染期間鼓勵(lì)患者多食含鈣、高蛋白、高維生素食物及水果，必要時(shí)輸注白蛋白等血制品以及其它能量藥品，促進(jìn)切口愈合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力[3]。

3.2 敏感抗生素的使用 如果明確診斷為早期手術(shù)切口深部感染，及時(shí)取切口分泌物做藥敏實(shí)驗(yàn)，并根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素。在本研究治療過程中，我們反復(fù)取切口分泌物做藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果決定是否需要更換抗生素、是否需要聯(lián)合使用抗生素。抗生素的使用療程一般根據(jù)感染指標(biāo)來決定：① 患者體溫正常；② 連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性；③ 連續(xù)3次復(fù)查血常規(guī)、ESR及CRP均正常,即可停藥。

3.3 感染切口的處理 患者手術(shù)3 d后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、切口疼痛并有滲液，可以明確診斷手術(shù)切口早期感染。發(fā)現(xiàn)手術(shù)切口早期感染，應(yīng)該早期在手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)，取不同部位的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并徹底清理切口內(nèi)部及內(nèi)固定周圍的壞死組織，可考慮去除內(nèi)固定和保留內(nèi)固定裝置，用雙氧水及大量碘伏生理鹽水進(jìn)行切口沖洗；后期可使用置管沖洗引流或VSD，減少因切口開放出現(xiàn)的交叉感染，沖洗切口可降低細(xì)菌和毒素的濃度[4]。發(fā)現(xiàn)感染后打開切口進(jìn)行普通換藥治療也可以控制感染，但治療周期長(zhǎng)，壞死組織無法一次徹底清除干凈，需多次換藥，增加患者痛苦，且因內(nèi)固定存在愈合率較低。

3.4 內(nèi)固定的處理 取出內(nèi)固定裝置對(duì)于控制感染無疑是最理想的選擇。許多學(xué)者[5]認(rèn)為，即使內(nèi)固定物為鈦合金材料, 清創(chuàng)手術(shù)時(shí)仍要取出。但是，取出內(nèi)固定裝置患者術(shù)后可能出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)(尤其是為治療脊柱小關(guān)節(jié)已廣泛切除后)，同時(shí)出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，并且需要二次行內(nèi)固定手術(shù)，給患者帶來了相當(dāng)大的痛苦。Ho et al[6]報(bào)道，53 例脊柱側(cè)彎患者行后路內(nèi)固定矯形融合術(shù)后，手術(shù)部位出現(xiàn)深部感染，其中10例取出植入物并進(jìn)行抗感染治療，雖然感染得到恢復(fù)，但對(duì)患者進(jìn)行平均10個(gè)月隨訪后發(fā)現(xiàn)，在冠狀面及矢狀面角度出現(xiàn)了丟失。本研究中C組及D組5例患者行抗感染治療同時(shí)取出了內(nèi)固定裝置，術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥。提示：取出內(nèi)固定對(duì)于控制感染是快速及有效的方法，但取出內(nèi)固定后患者出現(xiàn)了新的腰腿痛癥狀，所以是否保留內(nèi)固定裝置，是脊柱外科醫(yī)師需慎重考慮的問題。本研究中A組和B組患者早期發(fā)現(xiàn)感染時(shí)及時(shí)徹底清創(chuàng)，持續(xù)沖洗引流，保留內(nèi)固定裝置，感染同樣得到了控制，并且減少了術(shù)后腰痛癥狀，減少了患者痛苦。

表1 4種不同方法早期控制切口深部感染比較

與B、C組比較：*P<0.05; 與C、D組比較：△P<0.05

綜上所述，對(duì)于脊柱術(shù)后切口深部感染，應(yīng)早期診斷，早期徹底清創(chuàng)，多次細(xì)菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素治療，置管沖洗引流，有效控制感染，盡可能保留內(nèi)固定裝置，維持脊柱的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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(接收日期：2017-04-07)

Efficacy observation of different methods for treatment of deep infection of the wound after thoracolumbar operation

WANGYong-gang,KANGXue-wen,WANGDong-min,ZHANGXiu,MAPei-fen,WANGHong,CHENBao

(DeptofOrthopaedics，theSecondHospitalofLanzhouUniversity,Lanzhou,Gansu730030,China)

Objective To investigate the treatment methods of deep wound infection after thoracolumbar operation. Methods The 41 patients of deep incision infection after thoracolumbar internal fixation, according to treatment methods, were divided into 4 groups. Group A: early debridement, retained internal fixation device, catheter drainage; group B: early incisions were treated with dressing change, but the infection was not controlled, then surgical debridement and retention of internal fixation, vacuum sealing drainage (VSD); group C: early incisions were treated with dressing change, but the infection was not controlled, then debridement and removal of internal fixation, catheter drainage; group D: early debridement, internal fixation removal, catheter drainage. Results Groups A and D infection treatment time, postoperative neurological symptoms were significantly less than group B and C (P<0.05). Groups A and B postoperative lumbar complications were significantly less than group C and D (P<0.05). Conclusions The early deep infection of incision after thoracolumbar surgery, it should be early diagnosed, complete debridement, drainage and drainage, combined with the use of antibiotics, effective control of infection, to avoid internal fixation to remove, maintain spinal stability, reduce complications.

thoracolumbar surgery; incision infection; catheter flushing and drainage

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.016

甘肅省青年科技基金計(jì)劃(編號(hào)：1606RJYA230)

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院骨科, 甘肅 蘭州 730030

王永剛,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱脊髓研究,E-mail:13462717@qq.com

R 687.3;R 619.3

A

1008-0287(2017)03-0307-03