史秀山，孫琴琴，牛晉艷，蘆海濤

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遠期隨訪在CRT/CRT-D植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果

史秀山，孫琴琴，牛晉艷，蘆海濤

[目的]探討遠期隨訪在心臟再同步化治療(CRT)或三腔起搏器加心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果。[方法]選擇2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例，植入CRT 15例,CRT-D 15例。病人術(shù)后1年內(nèi)連續(xù)行電話隨訪,隨訪人員由住院期間的責(zé)任護士擔(dān)任,對病人入院時的心理狀態(tài)進行測評,并根據(jù)病人的心理狀態(tài)進行干預(yù),術(shù)后半年、1年再次測評。同時對病人出院后半年、1年的日常生活能力進行評估，并囑病人術(shù)后1年復(fù)查心臟超聲、心電圖。[結(jié)果]術(shù)后半年、1年病人日常生活能力、心理健康狀態(tài)均較術(shù)前明顯提高(P<0.01),術(shù)后1年左室射血分數(shù)、QRS波群時限明顯改善(P<0.01)。[結(jié)論]遠期隨訪是CRT/CRT-D植入術(shù)后病人生活自理能力提高、心理健康狀況恢復(fù)良好的重要手段之一。

心力衰竭;心臟再同步化治療;遠期隨訪；心功能；心理干預(yù)；日常生活能力

心力衰竭是指由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血功能受損,心臟排血量不能滿足機體代謝需求而導(dǎo)致的復(fù)雜病理生理過程和臨床癥候群[1]。據(jù)中國心血管病報告的研究顯示：我國35歲～74歲的人群中有400萬心力衰竭病人,慢性心力衰竭患病率為0.9%,住院30 d死亡率為5.4%[2]。近年來心力衰竭的治療尤其是藥物治療已經(jīng)取得了很大的進展,并獲得了一定的臨床療效,然而在心功能Ⅲ級和Ⅳ級，即所謂的重度心力衰竭病人中,仍然有相當(dāng)數(shù)量的病人藥物療效欠佳[3]。心臟再同步化治療(CRT)或三腔起搏器加心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(CRT-D)植入術(shù)是近年來快速發(fā)展的一項非藥物手段,是電生理治療領(lǐng)域的一種新模式,緩解心力衰竭臨床癥狀的同時可預(yù)防因惡性心律失常導(dǎo)致的猝死,改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量,從而降低心力衰竭病人的住院率及病死率[4]。鑒于病人對CRT/CRT-D技術(shù)了解程度低,手術(shù)難度較大,加之心力衰竭病人基礎(chǔ)情況較差、治療費用昂貴,這些都對護理提出新的挑戰(zhàn)[5]。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年9月—2014年9月在我科住院的重度心力衰竭病人30例,其中男20例,女10例；年齡(71.10±12.43)歲；植入CRT 15例,CRT-D 15例；心功能NYHA分級Ⅲ級或Ⅳ級,均為擴張性心肌病。病人術(shù)前采用PHLLIPS IE33進行超聲心動圖檢查:左室射血分數(shù)(LVEF)19%～34%;心電圖:竇性心律,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,或心電監(jiān)護顯示有持續(xù)或非持續(xù)室性心動過速,QRS波群時限≥120 ms,均符合心力衰竭指南Ⅰ類～Ⅱa類適應(yīng)證。

1.2 手術(shù)方法 病人在導(dǎo)管室常規(guī)消毒、鋪巾,1%利多卡因局部麻醉后穿刺左鎖骨下靜脈,置入3根導(dǎo)引鋼絲。隨后制作起搏器囊袋,沿穿刺點向內(nèi)作5 cm皮膚切口,逐層分離皮下組織到胸大肌下,完成囊袋制作。首先行冠狀靜脈竇造影,送入左室起搏電極,嵌頓于冠狀靜脈竇的側(cè)靜脈,咳嗽、屏氣、深吸氣等增加腹壓動作后電極位置無移動,測試符合左室起搏電極植入條件,隨后送入右室起搏電極至右心室,嵌頓于右室間隔部,心房電極至右心房,嵌頓于右心耳。分別測試符合心房、心室起搏電極植入條件,電極植入后測試起搏參數(shù)并記錄,連接脈沖發(fā)生器,再將脈沖發(fā)生器置入左上胸部囊袋內(nèi)。全層縫合皮膚,加壓包扎,結(jié)束手術(shù)。

1.3 遠期隨訪

1.3.1 建立病人健康隨訪檔案 科室內(nèi)專門建立CRT/CRT-D術(shù)后電話隨訪登記管理系統(tǒng),實行計算機管理。內(nèi)容包括:病人一般資料、出入院時間、家庭情況、聯(lián)系地址、隨訪內(nèi)容、反饋結(jié)果。

1.3.2 固定隨訪人員 電話隨訪人員由病人住院期間的責(zé)任護士擔(dān)任。責(zé)任護士選擇護師及以上職稱,本專科工作5年以上,具備良好的職業(yè)道德，對工作認真負責(zé),具有豐富的人文知識、理論知識及臨床經(jīng)驗,同時具備靈活應(yīng)變的談話技巧。

1.3.3 做好電話隨訪的充分準(zhǔn)備 電話隨訪準(zhǔn)備工作開始于入院第1天,由責(zé)任護士與病人及家屬進行溝通交流,說明電話隨訪的必要性,取得病人及家屬的配合。首先了解病人與家屬的關(guān)系,其次對病人入院前病情進行仔細評估,為病人建立健康檔案,提供該疾病的健康教育資料，介紹相關(guān)癥狀及注意事項。發(fā)放隨訪聯(lián)系卡,標(biāo)注科室聯(lián)系電話、病人復(fù)診時間及地點,出院前1 d進行強化指導(dǎo)。

1.3.4 電話隨訪

1.3.4.1 日常生活能力量表(ADL) 采用ADL評估病人的日常生活能力,分值越低表示生活能力越強。責(zé)任護士于病人出院后半年、1年電話隨訪,并對病人日常生活能力進行評分,同時囑病人術(shù)后1年復(fù)查心臟超聲、心電圖,并做好記錄。

1.3.4.2 心理干預(yù) 責(zé)任護士對病人的心理狀態(tài)進行干預(yù)。首先依據(jù)普適性簡明生命質(zhì)量量表(SF-36)簡化版SF-12量表對病人入院時的心理狀態(tài)進行測評，該量表為美國波士頓健康教育研究所研制,共包括8個領(lǐng)域,可概括為2個綜合測量指標(biāo)即生理健康和心理健康。本研究主要選擇心理健康指標(biāo)即活力、社會功能、情感職能和精神健康進行觀察。SF-12量表得分范圍0分～50分,分值越高心理狀態(tài)越好。其次根據(jù)病人的心理狀態(tài)進行干預(yù),責(zé)任護士每半月與病人溝通1次,每次15 min～20 min。①心理支持:病人剛開始接受病情處于消極狀態(tài),對生活失去信心,此時應(yīng)該以傾聽為主,鼓勵病人傾訴內(nèi)心不悅,分析病人心理狀態(tài);向病人介紹本院本病種的成功案例,并指導(dǎo)病人控制不良情緒。②信息支持:使用通俗易懂的語言向病人介紹疾病的相關(guān)知識,提高認知度,指導(dǎo)病人科學(xué)飲食,改變不良生活習(xí)慣,提高自我管理能力;如有夜間不能平臥入睡、浮腫等情況及時就醫(yī)。③行為支持:指導(dǎo)病人培養(yǎng)健康的興趣愛好,鼓勵他們適當(dāng)參與社會活動,比如朗讀、書法、打太極拳等,樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的心態(tài)面對生活。術(shù)后半年、1年再次依據(jù)SF-12量表測評。

2 結(jié)果(見表1、表2)

表1 病人手術(shù)前后ADL評分及SF-12評分比較分

時間例數(shù)LVEF%QRS波群時限ms術(shù)前 3025.20±0.93134.57±1.44術(shù)后1年3041.67±1.22107.93±1.38t值-10.1314.29P<0.01<0.01

3 討論

CRT/CRT-D是目前臨床上治療心力衰竭、嚴(yán)重心律失常的新技術(shù),不僅可以改善心力衰竭病人臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,最主要的是可以減少病人病死率、延長壽命及預(yù)防猝死[6]。但仍應(yīng)向病人強調(diào)正規(guī)藥物治療是CRT/CRT-D發(fā)揮療效的前提條件[7]。CRT/CRT-D治療心力衰竭的機制主要是雙室起搏保證了左右心室同步收縮,克服了左束支傳導(dǎo)阻滯造成的左室收縮延遲,避免了室間隔矛盾運動,冠狀靜脈竇導(dǎo)線起搏左心室時首先激動后側(cè)壁及后乳頭肌使左室收縮同步,消除了室內(nèi)分流,減輕了室內(nèi)阻滯,減少了二尖瓣返流,增加了左室射血分數(shù)[8]。眾所周知CRT/CRT-D植入術(shù)后圍術(shù)期護理至關(guān)重要,直接影響病人的預(yù)后[9]。而CRT/CRT-D植入術(shù)后遠期隨訪是確保起搏治療最優(yōu)化所不可忽視的重要環(huán)節(jié)[10]。本研究重點對30例成功植入CRT/CRT-D的病人進行連續(xù)1年的電話遠期隨訪，選擇病人住院期間的責(zé)任護士作為隨訪人員,責(zé)任護士為病人入院到出院提供全程的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),熟悉病人病情,了解病人心理需求,每半月與病人溝通1次,依據(jù)入院時的SF-12量表測評結(jié)果,對病人的心理狀態(tài)給予個性化的干預(yù)。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后半年、1年病人生活自理能力、心理健康狀態(tài)均較術(shù)前明顯提高,術(shù)后1年左室射血分數(shù)、QRS波群時限明顯改善。一個電話問候,一些健康指導(dǎo),拉近了護患間的距離,與病人建立了良好的信任關(guān)系[11]。CRT/CRT-D植入術(shù)后的遠期隨訪,是一種非面對面的語言交流,可能面臨各種復(fù)雜多變的情形[12]。比如病人正在工作或正處于情緒低落時,這就需要隨訪人員有良好的應(yīng)變和溝通能力,以避免給被隨訪者留下不良印象[13]。通過隨訪實踐,不但提高了責(zé)任護士臨危不亂解決問題的能力,還充分展現(xiàn)了他們的知識才能和人文素養(yǎng),樹立了護士良好的職業(yè)形象[14]。

綜上所述,CRT/CRT-D植入術(shù)后遠期隨訪不僅有效提高了病人的自理能力及生活質(zhì)量,還對樹立良好的護理職業(yè)形象起到積極的作用。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of long-term follow-up for patients after CRT/CRT-D implantation

Shi Xiushan,Sun Qinqin,Niu Jinyan，et al

(Shanxi Dayi Hospital，Shanxi 030032 China)

史秀山，主管護師，本科，單位:030032，山西大醫(yī)院；孫琴琴、牛晉艷、蘆海濤單位:030032，山西大醫(yī)院。

信息 史秀山，孫琴琴，牛晉艷，等.遠期隨訪在CRT/CRT-D植入術(shù)后病人中的應(yīng)用效果[J].護理研究，2017，31(21)：2668-2669.

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2017-03-18;

2017-06-25)