陳善玉，尤 倩，李玲利，侯曉玲

?

快速康復(fù)理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果

陳善玉，尤 倩，李玲利，侯曉玲

[目的]觀察快速康復(fù)理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人禁食禁飲時間中的應(yīng)用效果。[方法]將60例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。對照組病人采用常規(guī)禁食、禁飲方法,觀察組病人采用快速康復(fù)外科理念指導(dǎo)下的禁食、禁飲方法。觀察兩組病人術(shù)后24 h惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率，臨時止吐藥物使用率，首次下床時間，術(shù)日輸液總量，舒適度VAS評分，術(shù)后2 h饑餓感、口渴感程度。[結(jié)果]觀察組病人術(shù)后嘔吐發(fā)生率、臨時止吐藥物使用率、術(shù)日輸液總量、首次下床時間、VAS評分均少于對照組(P<0.05),饑餓、口渴程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]快速康復(fù)模式縮短了病人禁食禁飲時間,有效減輕病人饑餓、口渴感,增加了病人舒適度,縮短病人首次下床時間,減少術(shù)后輸液量,降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

快速康復(fù)理念;膝關(guān)節(jié)置換術(shù);禁食;禁飲；時間

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對于重癥膝關(guān)節(jié)炎病人療效確切,已成為臨床成熟規(guī)范的治療手段。但術(shù)后存在康復(fù)時間長、病人滿意度差、并發(fā)癥多等問題[1]?？焖倏祻?fù)外科(fast-track surgery,FTS)理念最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet和Wilemore于2001年提出,通過減弱應(yīng)激反應(yīng),維持病人的生理功能,減少器官功能障礙和并發(fā)癥,以達(dá)到病人快速康復(fù)的目的[2]。此方法對外科病人預(yù)后具有明顯改善作用,加速了術(shù)后康復(fù)速度,在臨床被廣泛采用。我科將快速康復(fù)理念運(yùn)用在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的禁食禁飲控制時間上,效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2016年1月—3月我科收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人60例,其中男22例,女38例,年齡27歲～77歲。術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)胃炎、胃潰瘍等消化道內(nèi)科疾病,入院當(dāng)天均指導(dǎo)雙下肢肌力鍛煉,術(shù)中均由同一組醫(yī)生在全身麻醉下實(shí)施手術(shù),術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵,常規(guī)保胃治療。隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例,兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 觀察組 術(shù)前宣教將快速康復(fù)理念融于其中,囑病人距手術(shù)開始6 h前的時間段內(nèi)可進(jìn)食我院臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師配制的營養(yǎng)制劑11號[能量300kcal(1 254 kJ)、蛋白質(zhì)12 g、脂肪3 g、碳水化合物56 g、鉀805 mg、鈉558 mg、鈣90 mg、膳食纖維0 g，加溫開水250 mL],距手術(shù)開始2 h前的時間段內(nèi)進(jìn)食營養(yǎng)制劑01號[含能量200 kcal(836 kJ)、蛋白質(zhì)0 g、脂肪0 g、碳水化合物50 g、鉀523 mg、鈉393 mg、鈣0 mg、膳食纖維0 g，加溫開水200 mL],并告知禁食水時間太長引起的不良反應(yīng);術(shù)后病人麻醉清醒、咳嗽有力時,先飲少量溫開水,無惡心、嘔吐即可進(jìn)食稀飯、咸菜,第2天恢復(fù)到正常飲食,每天早餐保證兩個雞蛋,午餐、晚餐保證100 g瘦肉。

1.2.2 對照組 囑術(shù)前晚24：00以后禁食禁飲,術(shù)后禁食禁飲6 h,無惡心嘔吐者給予流質(zhì)飲食,然后逐漸過渡到普通飲食。

1.3 評價指標(biāo) ①一般情況:比較兩組病人術(shù)后24 h惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率，臨時使用止吐藥物情況，首次下床時間，術(shù)日輸液總量。②按照疼痛視覺模擬評分(VAS)原則,將病人的舒適度分為0分～10 分,10分為嚴(yán)重不適無法忍受痛苦,0分為非常舒適無疼痛。由病人術(shù)后24 h內(nèi)根據(jù)自己情況,以最不舒適時的主觀感受進(jìn)行自評。③術(shù)后2 h饑餓感、口渴感程度。參照李柳英等[3]研究將口渴、饑餓的程度分為輕、中、重度。輕度口渴:無或稍有口渴感;中度口渴:自覺口渴明顯,但可以忍受;重度口渴:非?？诳?嘴唇干燥,不能忍受。輕度饑餓:無或稍有饑餓感;中度饑餓:饑餓感明顯但能忍受;重度饑餓:非常饑餓,不能忍受或出現(xiàn)頭暈、冷汗、虛脫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),等級資料采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表2、表3)

表2 兩組病人一般情況及舒適度比較

表3 兩組病人術(shù)后饑餓及口渴程度比較 例(%)

3 討論

3.1 快速康復(fù)理念可以明顯提升病人舒適度 傳統(tǒng)飲食護(hù)理要求術(shù)前1 d 24:00以后禁食禁飲,術(shù)后再禁食禁水6 h,這樣病人禁食禁水時間就會長達(dá)至少15 h,病人術(shù)后普遍感到口渴、饑餓、煩躁、不舒適。同時成人的胃消化系統(tǒng)發(fā)育完善,飲食時間相對規(guī)律,長期的禁食禁飲打破了胃的生理功能,使病人更加口渴、饑餓,導(dǎo)致術(shù)后忍不住不停地大量飲水、進(jìn)食,從而嘔吐發(fā)生率增加,胃的生理功能不易恢復(fù),止吐藥物使用率增加,減低病人的舒適度。目前,我科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人為縮短術(shù)前禁飲禁食時間，采用快速康復(fù)理念,根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA)圍術(shù)期禁飲禁食指導(dǎo)方案,即任何年齡病人術(shù)前2 h可以進(jìn)食不含乙醇或者含少許糖的透明液體,如清水、茶、咖啡、果汁等;成人和兒童術(shù)前6 h可進(jìn)易消化食物,如茶、面包、牛奶等,術(shù)前8 h還可進(jìn)固體食物。我科請臨床營養(yǎng)科會診,專業(yè)營養(yǎng)師使用參照營養(yǎng)風(fēng)險篩查表(NRS 2002)自制的適合骨科病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對病人進(jìn)行評估,參照促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)學(xué)會(ERAS)+歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(ESPEN)+國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會(IASMEN)胰十二指腸切除圍術(shù)期護(hù)理指南配制出營養(yǎng)制劑11號(半消化營養(yǎng)制劑不含纖維素,主要是小分子蛋白質(zhì)、多肽、電解質(zhì)和葡萄糖)和1號(葡萄糖和電解質(zhì)溶液)。手術(shù)第一臺、第二臺病人,囑術(shù)前晚22:00進(jìn)食營養(yǎng)制劑11號,術(shù)晨06:00進(jìn)食營養(yǎng)制劑1號,之后手術(shù)臺次的病人囑術(shù)晨06:00進(jìn)食營養(yǎng)制劑11號,少量稀飯、饅頭,10:30進(jìn)食營養(yǎng)制劑1號。膝關(guān)節(jié)平均手術(shù)時間約1 h,手術(shù)約09：00開始,病人術(shù)日當(dāng)天可進(jìn)食兩餐正餐。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人嘔吐發(fā)生率、止吐藥物使用率、VAS評分、術(shù)后饑餓、口渴程度均低于對照組(P<0.05)。盡早進(jìn)食,降低了病人口渴、饑餓、煩躁等不適感覺,還可以降低高分解代謝,同時降低腸道的應(yīng)激反應(yīng)[4],減輕病人的胰島素抵抗[5],提高病人舒適度。

3.2 快速康復(fù)理念可以減少病人輸液量 傳統(tǒng)飲食護(hù)理由于禁食禁水時間太長,病人會出現(xiàn)脫水,加之術(shù)中創(chuàng)傷較大,對營養(yǎng)物質(zhì)及水分需求量加大,術(shù)后需要大量補(bǔ)液從而加重心肺系統(tǒng)負(fù)擔(dān),增加腸麻痹的發(fā)生率,并影響到凝血纖溶系統(tǒng),加重毛細(xì)血管的滲漏,組織發(fā)生腫脹,加劇術(shù)后各臟器功能障礙。葉高峰等[6]對216例住院病人靜脈輸液現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)外科病人靜脈輸液率為48.7%,不但增加了病人的住院費(fèi)用,還增加護(hù)士的工作量?？焖倏祻?fù)理念縮短了禁食禁飲時間,提倡病人術(shù)后早期進(jìn)食,使病人體液丟失減少,輸液量減少,不僅減少心力衰竭的發(fā)生,還減輕了護(hù)士的工作量,讓護(hù)士有更多的時間與病人溝通。

3.3 快速康復(fù)理念可以縮短病人首次下床時間 手術(shù)對人體的創(chuàng)傷刺激導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激代謝加快[7],整個圍術(shù)期人體總體能量的消耗是增加的。傳統(tǒng)飲食護(hù)理由于禁食禁飲過長,病人不僅沒有補(bǔ)充能量,總體能量還是負(fù)增長,使病人的耐受性降低,疲憊感增加。相反,縮短術(shù)前術(shù)后禁食禁飲時間,舒適度增加,加上病人輸液量減少,第一臺病人17:00左右液體已輸完,病人已進(jìn)食,耐受性增加,疲憊感減低,第一臺手術(shù)當(dāng)天就可以下床。此研究中有4例病人術(shù)日當(dāng)天下床。由于首次下床時間縮短有助于改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合,加快康復(fù),有效提高人工膝關(guān)節(jié)的功能[8]。

4 小結(jié)

綜上所述,快速康復(fù)理念應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁食禁飲時間,能縮短術(shù)后首次下床時間,有利于術(shù)后盡快康復(fù),減少輸液量,提高病人的舒適度,更能體現(xiàn)“以病人為中心”的護(hù)理宗旨和快速康復(fù)的理念。

[1] 孟濤,石輝,劉明廷,等.快速康復(fù)外科在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志，2015,23(19):1768-1773.

[2] Slim K.Fast-track surgery:the next revolution in surgical care following laparoscopy[J].Colorect Dis,2011,13(5):478-480.

[3] 李柳英,戴紅霞,張石紅,等.擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間的調(diào)查研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(5):53-54.

[4] 陳小勇,趙建寧,王與榮,等.全膝關(guān)節(jié)置換后快速康復(fù)外科治療45例[J].中國矯形外科雜志,2012,16(17):3065-3068.

[5] 張海嬌.快速康復(fù)外科在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué),2013：32-33.

[6] 葉高峰,許也齊,焦玉冰,等.住院患者靜脈輸液現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(22)：5010-5011.

[7] 岳玲.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理措施[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(4):206-207.

[8] 謝燕崧,張民勤,曹素玲,等.快速康復(fù)外科理念在人工單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2015,12(9):767-770.

(本文編輯蘇琳)

Application effect of fast-track survey in patients with knee replacement

Chen Shanyu,You Qian,Li Lingli,et al

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

四川省科技廳科研項目，編號:2016FZ0075。

陳善玉,護(hù)師,本科,單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院；尤倩、李玲利、侯曉玲(通訊作者)單位：610041，四川大學(xué)華西醫(yī)院。

信息 陳善玉，尤倩，李玲利，等.快速康復(fù)理念在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用效果[J].護(hù)理研究，2017，31(21)：2644-2646.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.027

1009-6493(2017)21-2644-03

2016-06-02;

2017-04-28)