朱云霞，朱曉莉，謝淑萍，葉英俊，夏黎瑤，張春霞

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院，浙江杭州 310022)

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鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療患者遠(yuǎn)期癥狀困擾及應(yīng)對(duì)方式的隨訪研究

朱云霞1，朱曉莉2，謝淑萍1，葉英俊1，夏黎瑤1，張春霞1

(1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022；2.杭州鋼鐵集團(tuán)公司職工醫(yī)院，浙江杭州 310022)

目的 探討鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療患者的遠(yuǎn)期癥狀困擾及應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性。方法 采用M.D.Anderson癥狀調(diào)查量表—頭部&頸部及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷對(duì)72例鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放射治療患者進(jìn)行調(diào)查研究。分析患者出院后遠(yuǎn)期癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系。結(jié)果 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者普遍存在遠(yuǎn)期癥狀困擾，絕大部分患者癥狀困擾程度為輕度(93.1%)，極少部分患者為中度(4.1%)和重度(1.4%)；在應(yīng)對(duì)方式上，面對(duì)及屈服方式得分低于常模，回避方式得分低高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式呈不相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論 鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放射治療后普遍存在輕度遠(yuǎn)期癥狀困擾，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式以回避為主，但兩者呈不相關(guān)。

鼻咽癌；調(diào)強(qiáng)放射治療；癥狀困擾；應(yīng)對(duì)方式

鼻咽癌是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率為耳鼻喉科惡性腫瘤之首。以放射治療為主的綜合治療是鼻咽癌的首選治療手段。調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)作為放射腫瘤史上的一次變革，能最大限度地將放射劑量集中在靶區(qū)內(nèi)以殺滅腫瘤細(xì)胞，并使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的放射，提高了放射治療的增益比[1]。IMRT與普通放射治療相比，雖然不良反應(yīng)發(fā)生率減少、程度減輕，但仍有一定程度的并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而困擾患者，影響患者的生活質(zhì)量。根據(jù)Lazarus和Folkman的應(yīng)對(duì)理論，對(duì)于有威脅的情況，人們會(huì)采取各種應(yīng)對(duì)方式以降低這種威脅[2]。為了探討鼻咽癌IMRT患者遠(yuǎn)期癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式間的關(guān)系，筆者對(duì)72例鼻咽癌IMRT患者進(jìn)行調(diào)研?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理活檢初診為鼻咽癌，在浙江省腫瘤醫(yī)院放療科行IMRT后1～3年無(wú)復(fù)發(fā)的生存期患者；年齡大于18歲；具有小學(xué)及以上文化程度，意識(shí)清晰；無(wú)精神病病史，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)嚴(yán)重的心肝腎功能障礙，無(wú)嚴(yán)重全身感染、嚴(yán)重貧血和惡液質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥；患者知情同意，自愿參加本研究。2011年1月至2012年12月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨訪患者72例，男53例，女19例；年齡30～76歲，平均(56.91±11.17)歲；72例患者均已婚；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)24例，高中13例，大專及以上16例；職業(yè)：農(nóng)民24例，工人18例，職員16例，其他14例；IMRT劑量為6 000～6 800 cGY。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 M．D．Anderson癥狀調(diào)查量表—頭部&頸部(The M．D．Anderson Symptom Inventory—Head&Neck，MDASI—H&N) 該量表用于測(cè)量鼻咽癌患者IMRT后1～3年的癥狀困擾程度、癥狀對(duì)患者生活妨礙程度及特點(diǎn)。量表分為兩部分，第1部分22條目測(cè)量頭頸部癌癥患者的癥狀困擾，包括患者疾病本身或治療相關(guān)的各種癥狀；第2部分6條目測(cè)量癥狀妨礙生活的程度，包括癥狀對(duì)一般活動(dòng)、情緒、工作、與他人的關(guān)系、行走、生活樂(lè)趣6個(gè)方面的影響程度。患者根據(jù)自身的情況在0(無(wú)癥狀)至10(能想象的最嚴(yán)重程度)之間選擇一個(gè)數(shù)字以表示該癥狀的嚴(yán)重程度或癥狀妨礙自己生活的嚴(yán)重程度。評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)為該問(wèn)卷的各條目的平均分，0分代表無(wú)癥狀或無(wú)影響，>0～<5分代表輕度，5～<7分代表中度，7～10分代表重度，得分越高患者的癥狀困擾程度越大或者癥狀妨礙自己生活的程度越嚴(yán)重[3]。韓媛等[3]對(duì)該量表進(jìn)行了翻譯并對(duì)其信度進(jìn)行了測(cè)定，顯示該量表具有較好的信度。量表的使用取得M．D．Anderson癌癥中心作者的授權(quán)。

1.2.1.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)[4]該量表適用于各類疾病患者，尤其適應(yīng)于病情較嚴(yán)重的慢性病患者。主要包含三類應(yīng)對(duì)維度：面對(duì)(8條目)、回避(7條目)和屈服(5條目)，共20條目組成，每條目按1～4分計(jì)分，其中8條反向計(jì)分。得分越高，表示患者采用此種應(yīng)對(duì)方式越多。

1.2.2 研究方法 采用電話隨訪結(jié)合問(wèn)卷調(diào)查法。研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行電話隨訪，取得研究對(duì)象的同意后，記錄對(duì)研究對(duì)象的癥狀困擾情況，并將應(yīng)對(duì)方式的調(diào)查量表通過(guò)信件寄往對(duì)研究對(duì)象處，填寫后由研究者進(jìn)行統(tǒng)一整理。隨訪72例，發(fā)放問(wèn)卷72份，收回有效問(wèn)卷72份，回收有效率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料分析，并行t檢驗(yàn)和回歸分析。設(shè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鼻咽癌患者IMRT后癥狀困擾情況 MDASI—H&N調(diào)查結(jié)果顯示，無(wú)明顯癥狀困擾1例(1.4%)，輕度67例(93.1%)，中度3例(4.1%)，重度1例(1.4%)。癥狀困擾發(fā)生率超過(guò)50%的癥狀及其強(qiáng)度見(jiàn)表1。癥狀困擾程度分布：癥狀對(duì)生活項(xiàng)目(一般活動(dòng)、情緒、工作、與他人的關(guān)系、行走、生活樂(lè)趣)的妨礙程度均為輕度。

表1 鼻咽癌患者IMRT后MDASI—H&N調(diào)查表部分條目癥狀發(fā)生率和強(qiáng)度(n=72)

2.2 鼻咽癌患者IMRT后MCMQ各維度得分與常模[5]比較 見(jiàn)表2。

表2 鼻咽癌患者調(diào)強(qiáng)放療后MCMQ各維度得分與常模比較 分

2.3 鼻咽癌患者IMRT后癥狀困擾平均水平與MCMQ各維度得分回歸分析 以癥狀困擾為因變量，以面對(duì)、屈服、回避為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示癥狀困擾與面對(duì)、屈服、回避呈不相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 鼻咽癌患者IMRT后癥狀困擾平均水平與MCMQ各維度得分回歸分析

3 討 論

3.1 鼻咽癌患者IMRT后1～3年普遍存在輕度癥狀困擾 IMRT是一種先進(jìn)照射技術(shù)，通過(guò)劑量強(qiáng)度的調(diào)節(jié)，精確地照射腫瘤靶區(qū)，使腫瘤獲得比常規(guī)放射治療更高的照射劑量和分次劑量的同時(shí)，顯著減少腫瘤周圍敏感器官的照射劑量而保護(hù)正常器官[6]。但是IMRT后患者的晚期不良反應(yīng)，仍可見(jiàn)報(bào)道，使患者受到困擾，影響患者的生活和學(xué)習(xí)。尹宏等[7]對(duì)78例鼻咽癌患者行IMRT后調(diào)查發(fā)現(xiàn)晚期不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為口干和張口困難。韓露等[8]對(duì)305例行IMRT的鼻咽癌患者在5～61個(gè)月中隨訪發(fā)現(xiàn)晚期不良反應(yīng)包括口干、頸部纖維化、聽(tīng)力下降、張口困難、顱神經(jīng)損傷等，另有3例患者出現(xiàn)了放射性腦病。癥狀困擾成為影響患者預(yù)后和生存期的重要因素[9]。本次調(diào)查顯示，IMRT后1～3年內(nèi)的鼻咽癌患者普遍存在癥狀困擾，但均為輕度，發(fā)生率和癥狀困擾程度不完全一致。癥狀對(duì)生活的妨礙基本上輕度。其原因可能與本組病例缺少了放射治療期間和放射治療5年以上的患者，落在了“兩頭高中間低”[10]的中間部分有關(guān)。同時(shí)，表1顯示患者口鼻腔癥狀導(dǎo)致困擾的發(fā)生率較高，發(fā)生率超過(guò)50%癥狀有鼻腔分泌物增多、口咽部黏液、口干、牙齦/牙齒問(wèn)題、疲勞(乏力)、耳鳴/阻塞、聽(tīng)力下降、鼻塞。分析原因可能為鼻咽癌患者接受放射治療后，受照射部位及其周圍肌肉組織會(huì)逐漸失去正常結(jié)構(gòu)，主要表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞異常增殖及膠原等細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積，同時(shí)伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其深層原因大多與放射性肌肉纖維化和放射性神經(jīng)損傷有關(guān)[11]。提示護(hù)理人員在患者出院時(shí)需嚴(yán)格評(píng)估患者功能鍛煉、口腔護(hù)理、鼻咽沖洗的掌握程度，加強(qiáng)健康教育指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力。

3.2 鼻咽癌患者IMRT后1～3年醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式以回避為主 應(yīng)對(duì)是個(gè)體面臨應(yīng)激情境時(shí)為減少壓力而做出的認(rèn)知或行為的努力，是影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的重要中間變量，對(duì)于緩解或調(diào)節(jié)環(huán)境壓力、保持心身健康具有重要的作用。腫瘤患者應(yīng)對(duì)方式的選擇與心身癥狀的關(guān)系密切[12]，如果采用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式，將促進(jìn)患者人格完整性與正向自我概念的形成，但如果采用不當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式將影響疾病的預(yù)后。表2顯示，本次調(diào)查患者采用面對(duì)和屈服方式的評(píng)分低于常模，而采取回避方式高于常模。韓媛等[3]對(duì)鼻咽癌放射治療期間的癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性研究中顯示放射治療期間3種應(yīng)對(duì)方式的得分均高于常模，可能與本組病例文化程度低和農(nóng)民的占據(jù)比例較大有關(guān)。有研究[13]顯示文化程度高的患者越傾向于采用面對(duì)應(yīng)對(duì)方式，農(nóng)民、文化程度低的患者越傾向于采用回避和屈服應(yīng)對(duì)方式。這也再次說(shuō)明回避可使患者暫時(shí)擺脫疾病的困擾，是一種有效的心理應(yīng)對(duì)方式[14]。

3.3 鼻咽癌患者癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式呈不相關(guān) 本研究顯示，患者癥狀困擾與應(yīng)對(duì)方式呈不相關(guān)，這與很多文獻(xiàn)報(bào)道研究結(jié)果不一致[3,15]。分析可能原因?yàn)榘Y狀困擾被認(rèn)為是一種威脅心身健康的情況，但由于本次研究對(duì)象多為農(nóng)民，文化程度也普遍不高，最重要癥狀較輕，對(duì)患者來(lái)說(shuō)癥狀困擾雖然存在，但應(yīng)對(duì)上順其自然就行。另外癌癥患者應(yīng)對(duì)能力與疾病病程有關(guān)，病程越長(zhǎng)，壓力越小，應(yīng)對(duì)能力越好[16]，考慮本組研究對(duì)象為放射治療后1～3年無(wú)復(fù)發(fā)的患者，經(jīng)歷了放射治療期間急性反應(yīng)的心理體驗(yàn)后，適應(yīng)了環(huán)境與自身的變化，有癥狀無(wú)癥狀均采取相同處理方式應(yīng)對(duì)，保持了個(gè)人的心理平衡。

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Follow-up study on long-term symptom distress and coping mode for nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy// Zhu Yunxia1, Zhu Xiaoli2, Xie Shuping1, Ye Yingjun1, Xia Liyao1, Zhang Chunxia1// 1.Zhejiang Cancer Hospital, Hangzhou Zhejiang 310022, China; 2.Hanggang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310022, China

Objective To study the correlation between long-term symptom distress and coping mode for nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy. Method Investigate 72 nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy by M.D. Anderson Symptom Inventory (head and neck) and medical coping mode questionnaire (MCMQ). Analyze the correlation between long-term symptom distress and coping mode after discharge. Result Nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy generally suffer long-term symptom distress. Distress degree for most patients is low (93.1%). Few patients is in medium (4.1%) and high level (1.4%). For coping mode, scores on facing and yield are lower than norm. Score on avoiding is higher than norm. The difference is significant (P<0.01 each). There is no correlation between distress and coping mode (P>0.05). Conclusion Nasopharyngeal carcinoma patients after intensity-modulated radiotherapy generally suffer long-term symptom distress. Avoiding is the main medical coping mode. There is no correlation between them.

nasopharyngeal carcinoma; intensity-modulated radiotherapy; symptom distress; coping mode

朱云霞(1977-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2017-02-19

浙江省腫瘤醫(yī)院優(yōu)秀科研人才培育基金項(xiàng)目，編號(hào)：2012YC002

R473.73

A

1671-9875(2017)07-0717-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.004