齊 琪，陳 濤，牛競(jìng)輝，姜志安*

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·論著·

冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防效果研究

齊 琪1，陳 濤1，牛競(jìng)輝2，姜志安1*

目的 觀察無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NRP)發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中NRP的預(yù)防效果。方法 選擇2015年1月—2016年9月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的需行急診PCI術(shù)的急性STEMI患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為尼可地爾組、硝普鈉組和對(duì)照組，每組各35例。尼可地爾組采用球囊擴(kuò)張及加壓泵于靶血管向靶病變遠(yuǎn)端2 mm處預(yù)先注射尼可地爾2 mg、硝普鈉組注射硝普鈉200 μg、對(duì)照組注射0.9%氯化鈉溶液。觀察PCI術(shù)前及結(jié)束時(shí)梗死相關(guān)血管心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)、校正TIMI血流幀數(shù)(cTFC)、TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)、術(shù)中NRP發(fā)生率及術(shù)后90 min ST段回落率(STR)，PCI術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)檢測(cè)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)；PCI術(shù)前及術(shù)后每4 h檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白I(cTnI)，記錄其峰值水平。PCI術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)采用心臟彩超計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。觀察PCI術(shù)中低血壓發(fā)生情況及術(shù)后預(yù)后情況。結(jié)果 3組患者術(shù)前TIMI血流分級(jí)、達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NT-proBNP、CK-MB、cTnI、WMSI 及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。硝普鈉組和尼可地爾組患者術(shù)后cTFC及NRP發(fā)生率較對(duì)照組降低，術(shù)后達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例及STR≥50%的比例較對(duì)照組升高(P<0.05)；硝普鈉組和尼可地爾組患者術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值、WMSI較對(duì)照組降低，術(shù)后LVEF較對(duì)照組升高(P<0.05)。硝普鈉組與尼可地爾組患者cTFC、術(shù)后達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NRP發(fā)生率、STR≥50%的比例、術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值、WMSI 及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組、硝普鈉組及尼可地爾組術(shù)中分別有3例(9.1%)、8例(24.2%)及0例發(fā)生低血壓，需多巴胺處理，3組低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.236,P=0.006)；其中硝普鈉組低血壓發(fā)生率較尼可地爾組升高(P<0.01)。3組PCI術(shù)后3個(gè)月主要心臟不良事件(MACEs)發(fā)生率分別為：15.2%(5/33)、6.1%(2/33)及5.9%(2/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.276，P=0.320)。結(jié)論 NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾可安全、有效地預(yù)防急性STEMI患者急診PCI術(shù)中NRP發(fā)生，并改善心肌灌注水平和心功能。

心肌梗死；血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象；尼可地爾

齊琪，陳濤，牛競(jìng)輝，等.冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2832-2837，2847.[www.chinagp.net]

QI Q,CHEN T，NIU J H,et al.Effect of target intracoronary injection of nicorandil for the prevention of no-reflow phenomenon during emergency percutaneous coronary intervention in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2832-2837，2847.

本研究背景和創(chuàng)新點(diǎn)：

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NRP)嚴(yán)重影響著急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的效果。藥物治療是臨床上治療NRP的主要手段之一。針對(duì)NRP的不同發(fā)病機(jī)制，常采用包括血管擴(kuò)張及抑制血小板激活、聚集等類藥物進(jìn)行治療。作為新藥，尼可地爾是具有硝酸酯樣特性的三磷腺苷敏感性鉀離子(KATP)通道激動(dòng)劑，已有用于NRP發(fā)生后治療的報(bào)道。但本研究主要觀察并證實(shí)了采用球囊擴(kuò)張及加壓泵于靶血管向靶病變遠(yuǎn)端2 mm處預(yù)先注射尼可地爾對(duì)急性STEMI患者急診PCI術(shù)中NRP發(fā)生具有良好的預(yù)防效果、并能改善心肌灌注水平和心功能且對(duì)血壓無(wú)影響，提示此用藥方法安全、有效，可推廣應(yīng)用。

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為目前臨床治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最有效的手段[1]。然而PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon，NRP)是惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)因素[2]，急診PCI術(shù)中NRP發(fā)生率高達(dá)30%以上[3]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。目前雖然對(duì)NRP的研究報(bào)道已有很多，但尚缺乏十分有效的防治措施。尼可地爾為具有硝酸酯樣特性的三磷腺苷敏感性鉀離子(KATP)通道激動(dòng)劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，已有將其用于NRP發(fā)生后治療的報(bào)道[2]，但于NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)應(yīng)用尼可地爾對(duì)NRP是否具有預(yù)防效果，目前尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究觀察了冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)預(yù)先注射尼可地爾對(duì)急性STEMI患者急診PCI術(shù)中NRP發(fā)生的影響，并與NRP經(jīng)典治療藥物硝普鈉進(jìn)行對(duì)比研究，以探討急性STEMI患者急診PCI術(shù)冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)預(yù)先注射尼可地爾對(duì)NRP的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2016年9月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的需行急診PCI術(shù)的急性STEMI患者105例為研究對(duì)象，其中男65例，女40例；年齡50～70歲，平均年齡(63.4±8.7)歲。入選病例均符合急性心肌梗死全球新定義的1型心肌梗死(即缺血相關(guān)的自發(fā)性急性STEMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性胸痛及相關(guān)癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛(通常超過(guò)10～20 min)，可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射，經(jīng)含服硝酸甘油不能完全緩解；(2)心電圖心肌梗死的動(dòng)態(tài)演變：ST段弓背向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波，R波降低；(3)血清心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白(cTn)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)高于參考范圍上限并有動(dòng)態(tài)升高。滿足上述任意兩項(xiàng)即可診斷[4]。患者均于癥狀發(fā)作12 h內(nèi)行急診PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后、嚴(yán)重高血壓〔血壓≥180/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕未控制、合并嚴(yán)重多臟器功能衰竭、懷疑主動(dòng)脈夾層及身體不能耐受PCI術(shù)者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意參與本研究，患者或其授權(quán)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 分組及處理方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為尼可地爾組、硝普鈉組和對(duì)照組，每組各35例。均經(jīng)綠色通道直接行急診PCI術(shù)，術(shù)前盡早口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg和阿托伐他汀鈣40 mg。3組均以常規(guī)方法行冠狀動(dòng)脈造影及PCI術(shù)：PCI術(shù)開(kāi)始前經(jīng)動(dòng)脈鞘管注射普通肝素(按80 U/kg補(bǔ)齊總量，手術(shù)時(shí)間每超過(guò)1 h，追加1 000 U)，手術(shù)首選橈動(dòng)脈入路、僅在橈動(dòng)脈穿刺失敗后選擇股動(dòng)脈入路，均先經(jīng)球囊擴(kuò)張(壓力以球囊能完全張開(kāi)為度、擴(kuò)張時(shí)間<10 s)后再置入支架(支架直徑為血管直徑的1.0～1.1倍、長(zhǎng)度為病變節(jié)段的1.3倍，釋放支架壓力為14～18 kPa)。球囊擴(kuò)張成功后，認(rèn)真清洗球囊，以手術(shù)刀片沿球囊中心作縱行切開(kāi)備用；將配比好的藥物抽入壓力泵，連接備用球囊后，頭端向上，緩慢施壓排氣；待排氣完成后，將球囊沿導(dǎo)絲送至病變遠(yuǎn)端約2 mm處，壓力泵加壓給藥后，待生命體征穩(wěn)定至少2 min后置入支架。尼可地爾組給予尼可地爾2 mg(規(guī)格 12 mg/支，北京四環(huán)科寶制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20120069)、硝普鈉組給予硝普鈉200 μg(規(guī)格 50 mg/支，華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020635)，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至10 ml、推注時(shí)間30～60 s，對(duì)照組給予等量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中如血壓低于90/60 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降30 mm Hg，給予多巴胺靜脈泵注。術(shù)后6 h起皮下注射低分子肝素鈉4 250 U，1次/12 h，至術(shù)后7 d；術(shù)后阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期服用、氯吡格雷75 mg/d服用12個(gè)月，并加用他汀類調(diào)脂藥物，并發(fā)高血壓、糖尿病者均常規(guī)應(yīng)用降壓、降糖藥物治療。要求患者術(shù)后定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 梗死相關(guān)血管(IRA)心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)、TIMI血流幀數(shù)(TIMI frame count，TFC)及TIMI心肌灌注分級(jí)(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG) 由兩名高年資介入醫(yī)師對(duì)診斷性冠狀動(dòng)脈造影即刻(即術(shù)前)及PCI完成即刻(即術(shù)后)上述指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。按照GIBSON等[5-6]描述的方法進(jìn)行TIMI血流分級(jí)和TMPG。TFC測(cè)量：計(jì)算造影劑從病變相關(guān)血管起始處完全顯影流至其末梢顯影所需的顯影幀數(shù)。末梢界標(biāo)血管選?。鹤笄敖抵?left anterior descending，LAD)部分取其遠(yuǎn)端分支，右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)部分測(cè)定第一后降支發(fā)出后左心室后側(cè)支的第一分支，左回旋支(left circumflex，LCX)部分取其較長(zhǎng)的分叉部分。因TFC受冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)度的影響，LAD比RCA和LCX長(zhǎng)，故參考GIBSON等[5]方法將LAD的TFC除以1.7為校正后TFC(corrected TIMI frame count，cTFC)。

1.3.2 PCI術(shù)中NRP發(fā)生率 NRP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：PCI術(shù)后IRA在無(wú)夾層、內(nèi)膜下撕裂、痙攣及血栓栓塞等機(jī)械性梗阻情況下前向血流TIMI血流分級(jí)≤2級(jí)。

1.3.3 心電圖檢查 PCI術(shù)后90 min行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，計(jì)算ST段回落率(ST-segment resolution，STR)，STR≥50%認(rèn)為有效。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 PCI術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)檢測(cè)N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)；PCI術(shù)前及術(shù)后每4 h檢測(cè)CK-MB及cTnI，記錄其峰值水平。于上述時(shí)間點(diǎn)各留取靜脈血2 ml，置入含EDTA抗凝劑的真空試管中，混勻抗凝后應(yīng)用Triage MeterPro熒光免疫分析儀(美國(guó))進(jìn)行測(cè)定，均采用熒光免疫法。

1.3.5 心臟彩超檢查 術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)采用PHILIPS HD15彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭)計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.6 PCI術(shù)中低血壓發(fā)生情況及術(shù)后預(yù)后情況 將血壓≤90/60 mm Hg或較基礎(chǔ)血壓下降30 mm Hg以上定為低血壓發(fā)生。記錄術(shù)后3個(gè)月主要心臟不良事件(major adverse cardiacevents，MACEs)包括：再發(fā)心肌梗死、頑固性心肌缺血、惡性心律失常、充血性心力衰竭及死亡的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 尼可地爾組和硝普鈉組各1例術(shù)后失訪、對(duì)照組1例術(shù)中死于心源性休克、硝普鈉組和對(duì)照組各1例中途退出研究，最終對(duì)照組、硝普鈉組、尼可地爾組納入統(tǒng)計(jì)學(xué)處理的患者分別為33、33、34例。3組患者性別、年齡、吸煙率、合并高血壓、高血脂、2型糖尿病、住院時(shí)間、罪犯血管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 TIMI血流分級(jí)、cTFC、達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NRP發(fā)生率及STR≥50%的比例 3組患者術(shù)前TIMI血流分級(jí)及達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后TIMI血流分級(jí)、cTFC、術(shù)后達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NRP發(fā)生率及STR≥50%的比例比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中硝普鈉組和尼可地爾組患者cTFC及NRP發(fā)生率較對(duì)照組降低，術(shù)后達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例及STR≥50%的比例較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；硝普鈉組與尼可地爾組患者cTFC、術(shù)后達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NRP發(fā)生率及STR≥50%的比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 NT-proBNP、CK-MB、cTnI、WMSI及LVEF 3組患者術(shù)前NT-proBNP、CK-MB、cTnI、WMSI及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值、WMSI及LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中硝普鈉組和尼可地爾組患者術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值、WMSI較對(duì)照組降低，術(shù)后LVEF較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。硝普鈉組與尼可地爾組患者術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值、WMSI及LVEF比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.4 PCI術(shù)中低血壓發(fā)生情況及術(shù)后預(yù)后情況 對(duì)照組、硝普鈉組及尼可地爾組術(shù)中分別有3例(9.1%)、8例(24.2%)及0例發(fā)生低血壓，需多巴胺處理，3組患者低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.236,P=0.006)；其中硝普鈉組低血壓發(fā)生率較尼可地爾組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，全程未發(fā)現(xiàn)需要搶救的低血壓患者。3組患者PCI術(shù)后3個(gè)月MACEs發(fā)生率分別為15.2%(5/33)、6.1%(2/33)及5.9%(2/34)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.276，P=0.320)。

表1 3組患者基本資料比較

注：LAD=左前降支,RCA=右冠狀動(dòng)脈,LCX=左回旋支；a為F值

表2 3組患者TIMI血流分級(jí)、cTFC、達(dá)到TMPG 3級(jí)的比例、NRP發(fā)生率及STR≥50%比較

Table 2 Comparision of TIMI flow grade,value of cTFC,propotion of patients with TMPG grade 3,incidence of NRP and proportion of STR ≥50% at 90 min after PCI among the 3 groups

組別例數(shù)TIMI血流分級(jí)〔n(%)〕術(shù)前術(shù)后0～1級(jí)2級(jí)3級(jí)0～1級(jí)2級(jí)3級(jí)cTFC(x±s,幀)TMPG3級(jí)〔n(%)〕術(shù)前術(shù)后NRP〔n(%)〕STR≥50%〔n(%)〕對(duì)照組3326(78.8)5(15.1)2(6.1)8(24.2)9(27.3)16(48.5)31±122(6.1)10(30.3)17(51.5)22(66.7)硝普鈉組3327(81.8)4(12.1)2(6.1)09(27.3)24(72.7)24±8a1(3.0)20(60.6)a9(27.3)a29(87.9)a尼可地爾組3428(82.4)5(14.7)1(2.9)1(2.9)7(20.6)26(76.5)23±5a1(2.9)21(61.8)a8(23.5)a30(88.2)a檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值0.180b9.415b7.889c0.5458.4526.8386.576P值0.9140.0090.0010.7610.0150.0330.037

注：TIMI=心肌梗死溶栓試驗(yàn)，cTFC=校正后TIMI血流幀數(shù)，TMPG=TIMI心肌灌注分級(jí)，NRP=無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，STR=ST段回落率；與對(duì)照組比較，aP<0.01；b為H值，c為F值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為χ2值

表3 3組患者NT-proBNP、CK-MB、cTnI、WMSI及LVEF比較

注：NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體,CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnI=肌鈣蛋白I，WMSI=室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；與對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

本研究顯示，NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾可有效地預(yù)防急性STEMI患者PCI術(shù)中NRP的發(fā)生，改善心肌灌注分級(jí)及心功能，且對(duì)血壓無(wú)影響。NRP即為心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄已解除，而缺血心肌卻得不到充分的血液灌注，心電圖ST段未回落以及持續(xù)性胸痛等[7]。NRP的發(fā)生可能與微血管內(nèi)皮受損和微血管痙攣、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、鈣超載及栓塞等有關(guān)[8-9]，其中微循環(huán)結(jié)構(gòu)損傷或功能障礙致微血管血流受阻是已被公認(rèn)的機(jī)制。冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，STEMI患者PCI期間NRP的發(fā)生率越高。因此，對(duì)此類患者除盡早行急診PCI術(shù)外，尚應(yīng)高度重視PCI術(shù)中NRP的預(yù)防。硝普鈉為一氧化氮(NO)的直接供體，具有舒張血管、抗血小板黏附、抑制炎性反應(yīng)等作用[10-11]，已被列為治療NRP的一線藥物，推薦劑量50～200 μg彈丸式注射，最大劑量為1 000 μg[12-13]。HILLEGASS等[14]將硝普鈉200 μg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可迅速增加冠狀動(dòng)脈血流量及其血流速度，使75%NRP患者的再灌注血流得到提高。本研究也進(jìn)一步證實(shí)，于球囊擴(kuò)張后NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉200 μg，可顯著降低PCI術(shù)中NRP的發(fā)生。尼可地爾已被認(rèn)可為治療NRP最重要藥物之一，PCI術(shù)中NRP發(fā)生后冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射2 mg可有效治療NRP[2]。本研究在NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾2 mg，結(jié)果PCI完成時(shí)cTFC及術(shù)中NRP發(fā)生率均較對(duì)照組明顯降低，而達(dá)到TIMI血流分級(jí)3級(jí)或TMPG 3級(jí)的比例明顯高于對(duì)照組，且與硝普鈉組相比上述指標(biāo)無(wú)差異。TIMI血流分級(jí)反映了心外膜的血液灌注、TMPG反映心肌組織灌注[2]。因此本研究提示，冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)預(yù)防性注射尼可地爾可有效減少NRP的發(fā)生，且具有與硝普鈉相同的防治作用。其機(jī)制可能與下述有關(guān)：尼可地爾可通過(guò)ATP敏感性K+通道開(kāi)放，抑制肌膜上Ca2+釋放，而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管，降低微血管阻力，改善心肌微循環(huán)[2,15]；尚可通過(guò)其代謝產(chǎn)物NO，激活血管平滑肌細(xì)胞的鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使胞質(zhì)內(nèi)的環(huán)鳥(niǎo)苷酸(cGMP)升高，而舒張冠狀動(dòng)脈大血管、增加冠狀動(dòng)脈血流量[16-17]。PCI術(shù)中由于球囊通過(guò)病變和使用球囊擴(kuò)張、支架植入及斑塊脫落等刺激，使縮血管活性物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微血管痙攣，微循環(huán)受阻，增加NRP的發(fā)生，如在球囊擴(kuò)張后至NRP發(fā)生之前，冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾，由于球囊擴(kuò)張后閉塞的靶血管內(nèi)出現(xiàn)血流，藥物可迅速到達(dá)冠狀動(dòng)脈微血管內(nèi)，并達(dá)到一定血藥濃度，短時(shí)間內(nèi)可使冠狀動(dòng)脈微血管擴(kuò)張，并增加其血流量，尚可預(yù)防由支架植入所引起的微血管痙攣，從而減少微循環(huán)障礙所致的NRP發(fā)生。另外，NRP的存在既是心肌損傷、梗死延展的標(biāo)志，尚是心室重構(gòu)、心功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)。DURANTE等[18]對(duì)1 257例行急診PCI術(shù)患者隨訪發(fā)現(xiàn)，發(fā)生NRP的患者出院后其LVEF較低、而MACEs發(fā)生率較高。本研究尼可地爾組與對(duì)照組相比，其術(shù)后NT-proBNP、CK-MB峰值、cTnI峰值和WMSI均明顯降低，而STR及術(shù)后LVEF顯著升高，進(jìn)一步提示，NRP發(fā)生前應(yīng)用尼可地爾可促進(jìn)PCI術(shù)后損傷心肌的恢復(fù)。因PCI術(shù)中不但可發(fā)生NRP，若使IRA擴(kuò)張開(kāi)放，其相應(yīng)心肌還可發(fā)生缺血再灌注損傷。尼可地爾不僅可改善內(nèi)皮功能和心臟交感神經(jīng)活性、抗炎、抗氧化應(yīng)激、改善纖溶能力及穩(wěn)定斑塊等[19]，尚可激活NO-PKG通路，開(kāi)放線粒體KATP通道，進(jìn)而抑制mPTP開(kāi)放，模擬心肌缺血預(yù)適應(yīng)作用，改善心肌細(xì)胞代謝[15-16]。因此，NRP發(fā)生前應(yīng)用尼可地爾尚能改善術(shù)后心功能及預(yù)后。

本研究顯示，硝普鈉組術(shù)中低血壓發(fā)生率較尼可地爾組升高，可能與冠狀動(dòng)脈靶血管注射仍有小部分藥物進(jìn)入體循環(huán)，而硝普鈉對(duì)體循環(huán)的作用大于尼可地爾有關(guān)。由于急性STEMI合并低血壓發(fā)生率較高，故對(duì)此類患者硝普鈉的應(yīng)用受到限制。而本研究顯示尼可地爾對(duì)血壓無(wú)影響，尤其適應(yīng)于STEMI患者。

另外，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥因其藥物更多分布于病變區(qū)域，對(duì)NRP的防治效果及改善預(yù)后方面優(yōu)于靜脈給藥，為目前PCI術(shù)中防治NRP快捷、有效的用藥方式。但目前普遍采用經(jīng)指引導(dǎo)管或造影導(dǎo)管于冠狀動(dòng)脈口給藥的傳統(tǒng)方式具有注射藥物向主動(dòng)脈根部反流和向非犯罪血管分流的缺點(diǎn)[20]。本研究在上述方式的基礎(chǔ)上，采用預(yù)先擴(kuò)張球囊及加壓泵于靶血管向靶病變遠(yuǎn)端注射藥物，避免了傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)用藥方式的缺點(diǎn)，不僅保證梗死區(qū)有較高的藥物濃度，還可減少藥物對(duì)其他部位的影響，使IRA迅速恢復(fù)血流，且對(duì)血壓影響較小，為安全有效的用藥方式。

總之，NRP發(fā)生前冠狀動(dòng)脈靶血管內(nèi)注射尼可地爾可安全、有效地預(yù)防急性STEMI患者PCI術(shù)中NRP發(fā)生，改善心肌灌注分級(jí)和心功能，臨床上值得推廣應(yīng)用。本研究尚有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，改進(jìn)研究設(shè)計(jì)。

作者貢獻(xiàn)：齊琪、陳濤、牛競(jìng)輝、姜志安進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集和整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、撰寫(xiě)論文；姜志安對(duì)研究的可行性進(jìn)行分析，并進(jìn)行質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effect of Target Intracoronary Injection of Nicorandil for the Prevention of No-reflow Phenomenon during Emergency Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

QIQi1,CHENTao1，NIUJing-hui2,JIANGZhi-an1*

1.No.2DepartmentofCardiology,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China2.No.1DepartmentofJoint,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050051,China

*Correspondingauthor：JIANGZhi-an,Professor,Chiefphysician,Mastersupervisor；E-mail：doctorJiangzhian@163.com

Objective To investigate the effect of target intracoronary injection of nicorandil for the prevention of no-reflow phenomenon (NRP) during emergency percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).Methods The enrolled 105 cases of acute STEMI receiving emergency PCI in the Third Hospital of Hebei Medical University from January 2015 to September 2016 were randomized them into nicorandil group,sodium nitroprusside group and control group with 35 cases in each,and treated with target intracoronary injection of 2 mg nicorandil diluted in 10 ml 0.9% sodium chloride solution,200 μg sodium nitroprusside diluted in 10 ml 0.9% sodium chloride solution,and 10 ml 0.9% sodium chloride solution,respectively,into the place that was 2 mm distant from the target lesion via pre-dilated balloon and pressure pump.The TIMI flow grade of infarct-related artery,corrected TIMI frame count (cTFC),TIMI myocardial perfusion grade (TMPG) before and at the end of PCI,the incidence of NRP during PCI,the ST-segment resolution (STR) rate at 90 min after PCI were observed.N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was measured before and at 1 week after PCI.CK-MB and cTnI were measured before and at every 4 h after PCI,and their peak levels were recorded.Color Doppler echocardiography was used to calculate the wall motion score index (WMSI) and left ventricular ejection fraction(LVEF) before and at 1 week after PCI.The incidence of hypotension during PCI and postoperative prognosis were observed.Results Before PCI,the TIMI flow grade,the proportion of patients with TMPG grade 3,NT-proBNP，values of CK-MB，cTnI，WMSI and LVEF did not differ significantly among the three groups(P>0.05).After PCI,compared with control group,the value of cTFC and the incidence of NRP in nicorandil group and sodium nitroprusside group were significantly decreased,but the proportion of patients with TMPG grade 3 and the proportion of STR ≥50% at 90 min after PCI were significantly increased (P<0.05);compared with the control group,the level of NT-proBNP，peak levels of CK-MB，cTnI and WMSI in nicorandil group and sodium nitroprusside group were significantly decreased,but the LVEF was significantly increased (P<0.05);there were no significant differences in the value of cTFC,the proportion of patients with TMPG grade 3,incidence of NRP,proportion of STR ≥50% at 90 min after PCI,level of NT-proBNP，peak levels of CK-MB，cTnI，WMSI and LVEF between the nicorandil group and sodium nitroprusside group(P>0.05).The incidence of hypotension in the control group,sodium nitroprusside group and nicorandil group was 9.1%(3/33),24.2%(8/33) and 0,respectively,which differed significantly among the groups (χ2=10.236,P=0.006);the sodium nitroprusside group had higher incidence of hypotension than the nicorandil group(P<0.01);patients with hypotension in both the control group and the sodium nitroprusside group were treated by dopamine.The incidence of MACEs 3 months after PCI was 15.2%(5/33),6.1%(2/33) and 5.9%(2/34) in the control group,sodium nitroprusside group and nicorandil group respectively,which showed no significant differences among the three groups(χ2=2.276，P=0.320).Conclusion For patients with acute STEMI receiving emergency PCI,target intracoronary injection of nicorandil is safe,which can effectively prevent the incidence of NRP during PCI,as well as improve the myocardial perfusion and cardiac function.

Myocardial infarction；Angioplasty,balloon,coronary；No-reflow phenomenon；Nicorandil

R 737.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.y15

2017-03-03；

2017-06-08)

1.050051河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心血管二科 2.050051河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院關(guān)節(jié)一科

*通信作者：姜志安，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：doctorJiangzhian@163.com