王金明，林盛強，楊玉明，莫海韻 ，歐偉麟，歐文森，吳文林，楊志鵬，張 曼，王家驥*

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·專題研究·

社區(qū)共病患者服藥依從性及影響因素調(diào)查分析

王金明1，林盛強2，楊玉明2，莫海韻1，歐偉麟1，歐文森1，吳文林1，楊志鵬1，張 曼1，王家驥1*

目的 調(diào)查社區(qū)共病患者服藥依從性，探討其影響因素，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。方法 于2016年5—8月，采用隨機抽樣方法抽取佛山市順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管理的共病患者907例為調(diào)查對象，調(diào)查社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，采用中文版8條目Morisky問卷(MMAS-8)調(diào)查服藥依從性，采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)中文版其中的總體健康條目評價患者自評健康狀況，分析影響共病患者服藥依從性的相關(guān)影響因素。結(jié)果 MMAS-8平均評分為(6.4±1.7)分，其中>6分(依從性好)495例(54.6%)，≤6分(依從性差)412例(45.4%)。不同性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、服藥持續(xù)時間社區(qū)共病患者服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同醫(yī)療付費方式、工作情況、家庭人均月收入、共病數(shù)量、服藥種類、自評健康狀況社區(qū)共病患者服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式〔OR=1.384,95%CI(1.161,1.649)〕、工作情況〔OR=0.463,95%CI(0.324,0.661)〕、共病數(shù)量〔OR=1.771,95%CI(1.467,2.137)〕和自評健康狀況〔OR=1.980,95%CI(1.517,2.583)〕與社區(qū)共病患者服藥依從性有回歸關(guān)系(P<0.05)。結(jié)論 社區(qū)共病患者服藥依從性較差，醫(yī)療付費方式、在崗、共病數(shù)量多和自評健康狀況差是其影響因素，應(yīng)針對其影響因素和特點進行干預(yù)和管理。

共病現(xiàn)象；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；服藥依從性；影響因素分析

王金明，林盛強，楊玉明，等.社區(qū)共病患者服藥依從性及影響因素調(diào)查分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(23)：2827-2831.[www.chinagp.net]

WANG J M,LIN S Q,YANG Y M,et al.Medication adherence and its influencing factors of community multimorbidity patients[J].Chinese General Practice，2017，20(23)：2827-2831.

本研究背景：

隨著慢性病患病率的增加，慢性病共病的問題越來越受到社會的重視。共病患者較單一慢性病患者的死亡風(fēng)險增加、住院時間延長、身體功能及生活質(zhì)量均較差，需要消耗更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源；且共病患者治療用藥的種類、數(shù)量較單一慢性病患者也較多，加重了患者用藥治療的負(fù)擔(dān)。共病及多重用藥極大地影響著慢性病防控的整體質(zhì)量，已成為慢性病管理的巨大挑戰(zhàn)。目前，國內(nèi)對共病的研究大多停留在以了解共病患病率、共病類型與主要共病形式為目的的流行病學(xué)調(diào)查階段，而對于共病患者服藥依從性的研究甚少，患者用藥依從性的好壞直接影響到藥物治療的作用及慢性病管理的效果，掌握共病患者服藥依從性及其影響因素，對于指導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生有針對性地進行干預(yù)和管理，提高共病的綜合防治水平和管理效果具有重要意義。

共病是指患者同時患有兩種或兩種以上慢性或復(fù)發(fā)性疾病，既包括軀體性疾病也包括精神心理問題以及藥物成癮等[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變，共病患者比例逐年上升，全球65歲以上的人群中，共病的患病率在40%～56%[2]。2011年，廣東省3個市進行的一項大型橫斷面調(diào)查顯示，參與調(diào)查的居民共病患病率為11.1%，而65歲以上人群共病患病率為47.5%[3]。共病相對于單一慢性病來說，需要醫(yī)療機構(gòu)為患者提供更復(fù)雜的醫(yī)療保健和更多的衛(wèi)生服務(wù)，患者也需要付出更高的醫(yī)療成本[4-5]，因此，共病對醫(yī)生和患者均提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[6]，已成為近年來重大的公共衛(wèi)生問題。藥物治療是共病治療的主要組成部分，服藥依從性關(guān)系到藥物治療的效果。本研究旨在對社區(qū)共病患者服藥依從性現(xiàn)狀進行調(diào)查，探討影響共病患者服藥依從性的相關(guān)因素，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員制定相應(yīng)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 于2016年5—8月，采用隨機抽樣方法抽取佛山市順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管理的共病患者907例為研究對象，對其進行現(xiàn)況調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：患有兩種或兩種以上常見慢性病，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、腦卒中/腦血管疾病、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病/支氣管哮喘、阿爾茨海默病、慢性疼痛、骨骼及結(jié)締組織炎癥等(按照國際疾病分類第10版[7])且服用藥物治療6個月及以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿簽署知情同意書，不同意參與調(diào)查；人格或智力障礙、嚴(yán)重精神障礙或無法表達意愿；曾有服藥史，但調(diào)查時已自行停藥或未服藥。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)實習(xí)生和社區(qū)全科醫(yī)生、護士作為調(diào)查員，利用社區(qū)全科門診、居民集中座談的形式對共病患者進行面對面的詢問以完成問卷調(diào)查，發(fā)放問卷907份，回收有效問卷907份，有效回收率為100.0%。

1.3 調(diào)查工具 調(diào)查內(nèi)容包括3部分：(1)社會人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、文化程度、醫(yī)療付費方式、工作情況、家庭人均月收入、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、共病數(shù)量、服藥種類、服藥持續(xù)時間。其中BMI<18 kg/m2為體質(zhì)量偏低，18～23 kg/m2為正常，>23 kg/m2為超重或肥胖。(2)采用中文版8條目Morisky問卷(MMAS-8)進行服藥依從性調(diào)查，該量表信效度較好，且簡單、可靠、實用[8-9]。問卷包含8個條目，其中條目1～4、6～7“是”計0分，“否”計1分；條目5為反向計分；條目8采用Likert 5級評分法計分。各條目評分之和為總分，總分0～8分。評分越高，代表服藥依從性越好。其中，>6分為依從性好，≤6分為依從性差[10]。(3)患者自評健康狀況采用健康狀況調(diào)查量表(SF-36)中文版其中的總體健康條目，該條目采用Likert 5級評分法計分，包括非常好、很好或好，一般，差[11]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 907例社區(qū)共病患者男332例(36.6%)，女575例(63.4%)；年齡34～95歲，平均年齡(67.5±10.6)歲，≤59歲211例(23.3%)，60～69歲315例(34.7%)，≥70歲381例(42.0%)；婚姻狀況：已婚864例(95.3%)，未婚/離異/喪偶43例(4.7%)；居住情況：與家人同居(非獨居)859例(94.7%)，獨居48例(5.3%)；文化程度：小學(xué)及文盲656例(72.3%)，初中178例(19.6%)，高中/技校/中專及以上73例(8.1%)；醫(yī)療付費方式：職工基本醫(yī)療保險164例(18.1%)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險193例(21.3%)，新農(nóng)合525例(57.9%)，全自費25例(2.7%)；工作情況：在崗206例(22.7%)，退休/離休701例(77.3%)；家庭人均月收入：≤1 000元261例(28.8%)，1 001～3 000元403例(44.4%)，3 001～5 000元117例(12.9%)，≥5 001元126例(13.9%)；BMI體質(zhì)量偏低20例(2.2%)，正常395例(43.6%)，超重或肥胖492例(54.2%)；共病數(shù)量：2種412例(45.4%)，3種273例(30.1%)，≥4種222例(24.5%)；服藥種類：1種319例(35.2%)，2種312例(34.4%)，≥3種276例(30.4%)；服藥持續(xù)時間：≤11個月222例(24.5%)，12～24個月349例(38.5%)，25～35個月165例(11.7%)，≥36個月230例(25.3%)；MMAS-8平均評分為(6.4±1.7)分，其中>6分(依從性好)495例(54.6%)，≤6分(依從性差)412例(45.4%)；自評健康狀況：非常好、很好或好638例(70.4%)，一般238例(26.2%)，差31例(3.4%)。

2.2 社區(qū)共病患者服藥依從性影響因素的單因素分析 不同性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、文化程度、BMI、服藥持續(xù)時間社區(qū)共病患者服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同醫(yī)療付費方式、工作情況、家庭人均月收入、共病數(shù)量、服藥種類、自評健康狀況社區(qū)共病患者服藥依從性比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 社區(qū)共病患者服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析 以服藥依從性為因變量(賦值：依從性好=0、依從性差=1)，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量(賦值：醫(yī)療付費方式：職工基本醫(yī)療保險=0、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險=1、新農(nóng)合=2、全自費=3，工作情況：在崗=0、退休/離休=1，家庭人均月收入：≤1 000元=0、1 001～3 000元=1、3 001～5 000元=2、≥5 001元=3，共病數(shù)量：2種=0、3種=1、≥4種=2，服藥種類：1種=0、2種=1、≥3種=2，自評健康狀況：非常好、很好或好=0、一般=1、差=2)，按照α入=0.05，α出=0.10的標(biāo)準(zhǔn)，采用強迫引入法進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式、工作情況、共病數(shù)量和自評健康狀況與社區(qū)共病患者服藥依從性有回歸關(guān)系(P<0.05，見表2)。

表1 社區(qū)共病患者服藥依從性影響因素的單因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis on influencing factors for medication adherence of community multimorbidity patients

基本情況例數(shù)依從性好依從性差χ2值P值性別0.1510.697 男332184(55.4)148(44.6) 女575311(54.1)264(45.9)年齡(歲)2.7140.257 ≤59211109(51.7)102(48.3) 60～69315166(52.7)149(47.3) ≥70381220(57.7)161(42.3)婚姻狀況0.6000.439 已婚864474(54.9)390(45.1) 未婚/離異/喪偶4321(48.8)22(51.2)居住情況0.0030.953 與家人同居(非獨居)859469(54.6)390(45.4) 獨居4826(54.2)22(45.8)文化程度5.0130.082 小學(xué)及文盲656343(52.3)313(47.7) 初中178108(60.7)70(39.3) 高中/技校/中專及以上7344(60.3)29(39.7)醫(yī)療付費方式11.4400.010 職工基本醫(yī)療保險164104(63.4)60(36.6) 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險193115(59.6)78(40.4) 新農(nóng)合525263(50.1)262(49.9) 全自費2513(52.0)12(48.0)工作情況25.021<0.001 在崗20681(39.3)125(60.7) 退休/離休701414(59.1)287(40.9)家庭人均月收入(元)10.9320.012 ≤1000261154(59.0)107(41.0) 1001～3000403222(55.1)181(44.9) 3001～500011748(41.0)69(59.0) ≥500112671(56.3)55(43.7)BMI1.4240.491 體質(zhì)量偏低2013(65.0)7(35.0) 正常395220(55.7)175(44.3) 超重或肥胖492262(53.3)230(46.7)共病數(shù)量(種)90.059<0.001 2412250(60.7)162(39.3) 3273184(67.4)89(32.6) ≥422261(27.5)161(72.5)服藥種類(種)10.1020.006 1319194(60.8)125(39.2) 2312169(54.2)143(45.8) ≥3276132(47.8)144(52.2)服藥持續(xù)時間(月)4.5880.205 ≤11222131(59.0)91(41.0) 12～24349192(55.0)157(45.0) 25～3510659(55.7)47(44.3) ≥36230113(49.1)117(50.9)自評健康狀況24.394<0.001 非常好、很好或好638381(59.7)257(40.3) 一般238104(43.7)134(56.3) 差3110(32.3)21(67.7)

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 社區(qū)共病患者服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for medication adherence of community multimorbidity patients

變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Waldχ2值OR值95%CIP值醫(yī)療付費方式0.3250.09013.1551.384(1.161,1.649)<0.001工作情況-0.7710.18217.9750.463(0.324,0.661)<0.001家庭人均月收入0.0870.0761.2961.091(0.939,1.267)0.255共病數(shù)量0.5710.09635.4751.771(1.467,2.137)<0.001服藥種類-0.0330.0960.1190.968(0.802,1.167)0.731自評健康狀況0.6830.13625.3201.980(1.517,2.583)<0.001

3 討論

服藥依從性是指患者求醫(yī)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥的程度[12]。本調(diào)查有54.6%共病患者MMAS-8評分>6分，服藥依從性較好，這一結(jié)果低于香港和美國新奧爾良的調(diào)查結(jié)果，其慢性病患者服藥依從性較好的比例分別為65.1%[10]、71.6%[13]，但是本調(diào)查服藥依從性較好的比例高于國內(nèi)其他部分調(diào)查研究，如上海市和河南省某社區(qū)慢性病患者服藥依從性較好的比例分別為44.05%[14]、33.4%[15]。各國以及國內(nèi)各地區(qū)服藥依從性結(jié)果不同可能與很多因素有關(guān)，比如人口的結(jié)構(gòu)構(gòu)成、社會文化、研究設(shè)計和調(diào)查所選工具等，但是本調(diào)查結(jié)果也提示共病患者的服藥依從性仍有待進一步提高。

影響共病患者服藥依從性的因素有很多，包括患者年齡等人口學(xué)特征、疾病特征、藥物因素、患者對疾病的認(rèn)知等[16]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)療付費方式、工作情況、共病數(shù)量和自評健康狀況與共病患者的服藥依從性密切相關(guān)。醫(yī)療付費方式方面，職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險患者較新農(nóng)合和全自費患者的服藥依從性要好，這可能與新農(nóng)合和全自費患者的醫(yī)療自費支出更高有關(guān)，與盛海平等[14]的研究相似。退休患者較在崗患者的服藥依從性更好，這可能與退休患者在家生活飲食各方面容易規(guī)律化，因而容易形成良好的生活習(xí)慣，而在崗患者由于工作原因，沒有更多的時間和精力去關(guān)注自身的健康與服藥有關(guān)，這與國內(nèi)其他研究者的結(jié)論[17]一致。共病數(shù)量與患者的服藥依從性相關(guān)，共病數(shù)量越多，患者的服藥依從性也越差，與2014年WONG等[15]關(guān)于共病患者的一項調(diào)查研究結(jié)論一致，共病患者所患疾病數(shù)越多，病情越復(fù)雜，可能要面臨更復(fù)雜的治療方案和更多的服藥次數(shù)，患者也越不容易掌握正確的服藥方法，導(dǎo)致漏服、錯服藥物的機會上升[18-19]。本調(diào)查將患者自評健康狀況作為一個重要的影響因素納入到服藥依從性的研究分析中，主要是基于患者的認(rèn)知也被認(rèn)為是影響服藥依從性的一個因素，因為對自身健康評價好的患者，可能有更好的自我控制能力和積極的健康信念[20]。本研究結(jié)果也顯示,自評健康狀況好的患者服藥依從性相對較好，說明自評健康狀況與服藥依從性相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果[10,15,20]一致。

隨著社區(qū)共病患者數(shù)量的不斷增加，對醫(yī)療和護理的有效性提出了更大的挑戰(zhàn)。作為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該聯(lián)合患者家屬，更加嚴(yán)格地監(jiān)測患者的服藥情況，并根據(jù)影響患者服藥依從性的相關(guān)因素，制定相應(yīng)的管理方案進行干預(yù)和管理，比如通過健康教育，讓共病患者及家屬充分認(rèn)識到服藥的重要性，提高患者的自我管理意識和家屬參與患者用藥監(jiān)測工作的積極性，全科醫(yī)生盡可能選擇長效或復(fù)方制劑，方便患者服用，從而提高其服藥依從性。本研究只選取了單中心進行調(diào)查具有一定的區(qū)域局限性，且研究屬于橫斷面調(diào)查，無法闡明服藥依從性與相關(guān)影響因素的因果關(guān)系，同時未將藥物療效、不良反應(yīng)、家庭和社會支持等因素納入，在以后的研究中需要進一步探討。

志謝：本調(diào)查得到了佛山市順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)人員的大力支持，對此表示誠摯的感謝！同時，對參與本調(diào)查的廣州醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)同學(xué)表示由衷的謝意！

作者貢獻：王家驥進行調(diào)查設(shè)計與實施、質(zhì)量控制及審校；王金明負(fù)責(zé)資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；林盛強、楊玉明、莫海韻、歐偉麟、歐文森、吳文林進行調(diào)查實施和評估；楊志鵬、張曼負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理與數(shù)據(jù)審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Medication Adherence and Its Influencing Factors of Community Multimorbidity Patients

WANGJin-ming1,LINSheng-qiang2,YANGYu-ming2,MOHai-yun1,OUWei-lin1,OUWen-sen1,WUWen-lin1,YANGZhi-peng1,ZHANGMan1,WANGJia-ji1*

1.SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China2.LecongCommunityHealthServiceCenterinShundeDistrictofFoshan,Foshan528315,China

*Correspondingauthor：WANGJia-ji,Professor,Mastersupervisor；E-mail：wjiaji@163.com

Objective To investigate the medication adherence of community multimorbidity patients and explore the influencing factors，so as to provide reference for medical staff to formulate appropriate interventions.Methods Nine hundred and seven patients in Lecong Community Health Service Center in Shunde District of Foshan from May and August 2016 were selected by using random sampling method.We investigated its socio-demographic data and related information of diseases.The Chinese version of the 8-item Morisky Medication Adherence Scale(MMAS-8) was used to survey the medication adherence,the overall health items of SF-36 scale was adopted to assess the self-assessed health status.And the factors associated with multimorbidity in the participants were analyzed.Results The average MMAS-8 score was(6.4±1.7).495 cases(54.6%) got more than 6 points,412 cases(45.4%) less than or equal to 6.There were no significant differences in medication adherence among the patients with different gender,age,marital status,living conditions,educational attainment,BMI,and medication duration(P> 0.05);there were significant differences in medication adherence among the patients with different medical payment methods,working situation,household monthly income per person,numbers of comorbidities,medication types,self-assessed health status(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis found that medication adherence was affected substantially by medical payment methods〔OR=1.384,95%CI(1.161,1.649)〕,working situation〔OR=0.463,95%CI(0.324,0.661)〕,numbers of comorbidities 〔OR=1.771,95%CI(1.467,2.137)〕 and self-assessed health status〔OR=1.980,95%CI(1.517,2.583)〕.Conclusion Poor medication adherence was found in the multimorbidity patients managed by Shunde Lecong Community Health Service Center of Foshan,which is mainly affected by methods for paying the medical expenses,employment status,increased comorbidities,and poor self-assessed health status.Therefore,it is suggested to give the patients targeted interventions and management based on the above associated factors.

Comorbidity；Community health services；Medication adherence；Root cause analysis

佛山市科技局自籌經(jīng)費類科技計劃項目(醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān))(2016AB003373)；佛山市衛(wèi)生和計劃生育局醫(yī)學(xué)科研課題(20170331)

R 195

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y03

2017-01-16；

2017-03-24)

1.511436廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 2.528315廣東省佛山市順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：王家驥，教授，碩士生導(dǎo)師；E-mail：wjiaji@163.com