席俊華 張艷斌 應(yīng)全勝 王 偉 楊振興 楊曉亮 吳 畏 魏 燦

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，合肥 230000)

·臨床研究·

后腹腔鏡下解剖性三層面法與傳統(tǒng)兩層面法腎上腺腫物切除術(shù)的比較

席俊華 張艷斌**應(yīng)全勝 王 偉 楊振興 楊曉亮 吳 畏 魏 燦

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院泌尿外科，合肥 230000)

目的 比較后腹腔鏡解剖性三層面分離法與傳統(tǒng)兩層面分離法行腎上腺腫物切除的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2012年8月～2016年1月41例后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)資料，其中21例采用解剖性三層面分離法，20例采用傳統(tǒng)兩層面分離法，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院日等指標(biāo)。 結(jié)果 41例手術(shù)均成功，無大出血，無中轉(zhuǎn)開放。解剖性三層面與傳統(tǒng)兩層面分離法的手術(shù)時間分別為(125.7±18.5)min和(163.5±36.1)min(t=-4.176，P=0.001)，術(shù)中出血量分別為(18.8±16.0)ml和(34.0±17.0)ml(t=-3.787，P=0.001)。2組術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后引流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的兩層面后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)相比，后腹腔鏡解剖性三層面腎上腺腫物切除術(shù)安全可行，且有明顯的技術(shù)優(yōu)勢。

后腹腔鏡； 腎上腺腫瘤切除術(shù)； 解剖層次

自從1992年Gagner等[1]首次報道腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)以來，該技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。相比開放手術(shù)，腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為治療腎上腺腫瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。由于腎上腺解剖學(xué)特點(diǎn)，初學(xué)者進(jìn)入后腹腔沿腎臟上極直接在脂肪堆中尋找腎上腺腫物的后腹腔鏡手術(shù)(兩層面法)，效果不滿意，尤其是術(shù)中操作空間小，腎上腺尋找困難。隨著手術(shù)技術(shù)及解剖學(xué)認(rèn)識的不斷進(jìn)步，認(rèn)識到位于腎周脂肪與Gerota筋膜之間的白色稀疏網(wǎng)狀結(jié)締組織是解剖性后腹腔鏡腎上腺手術(shù)的重要解剖標(biāo)志之一，故提出“三層面”后腹腔鏡解剖性腎上腺腫物切除術(shù)。為進(jìn)一步探討上述2種入路后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)在術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)過程中的特點(diǎn)，現(xiàn)回顧性比較2012年8月～2016年1月2種入路的后腹腔鏡腎上腺手術(shù)41例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

入組標(biāo)準(zhǔn)：功能性腎上腺腫瘤；無功能性腎上腺腫瘤>4 cm，或腫瘤<4 cm但有增大趨勢；腎上腺皮質(zhì)增生；境界清楚，無惡性生長傾向，周圍無明顯粘連；嗜鉻細(xì)胞瘤直徑<7 cm；年齡18～75歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重出血傾向；嚴(yán)重臟器功能不全；妊娠期婦女；浸潤性腎上腺皮質(zhì)癌，合并周圍組織浸潤或廣泛粘連；過大腫瘤血供豐富與周圍組織粘連。

2014年5月前行兩層面法20例，之后行三層面法21例，2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備[3]原發(fā)性醛固酮增多癥：糾正低血鉀并積極控制血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤：應(yīng)用α-受體阻滯劑及β-受體阻滯劑，準(zhǔn)備時間7～14天。所有患者在有效降壓的前提下，術(shù)前3天行膠體和晶體液擴(kuò)容。所有患者均完善CT平掃+增強(qiáng)，了解腫瘤與周圍組織、血管的關(guān)系。

1.2.2 手術(shù)方法 解剖性“三層面”手術(shù)步驟：全麻，健側(cè)臥位，抬高腰橋。采用腹膜后入路，手指鈍性擴(kuò)開腹膜后腔并用氣囊擴(kuò)大。建立后腹腔操作空間，三孔法[4]，氣腹壓力14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。充分識別腹膜外脂肪、腰大肌、Gerota筋膜等重要解剖標(biāo)志。游離腹膜外脂肪。第一層面，腎臟外上方的腎周脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙；第二層面，腎周脂肪囊與后層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙；第三層面，沿腎臟上極實(shí)質(zhì)表面與腎上腺底部脂肪囊之間。鈍銳性分離，充分游離腎上腺腫物，Hem-o-lok夾閉血管，切除腫物后取出，降低氣腹壓，無活動性出血，留置腹膜后引流管一根。

傳統(tǒng)“兩層面”分離手術(shù)步驟：建立后腹腔鏡操作空間方法同上。充分識別重要解剖標(biāo)志。第一層面，超聲刀打開腎周筋膜，分離腎周脂肪和腹側(cè)腎臟表面間隙直至腎臟中極；第二層面，超聲刀分離背側(cè)腎臟脂肪和背側(cè)表面間隙直至第一層面，打開腎上極脂肪囊，顯露腎上極。充分游離腎上腺腫物，處理同上。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間等指標(biāo)。手術(shù)時間為開始放置trocar至放置腹膜后引流管。術(shù)中出血量為吸引器中的量。連續(xù)2日腹膜后引流液體<10 ml/d，復(fù)查CT腹膜后無明顯積液可拔除引流管，術(shù)后引流量為每日引流量之和。引流管拔除后切口無明顯滲出且生命體征平穩(wěn)可以出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，無中途改變術(shù)式或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，均行單純腎上腺腫物切除，保留腺體。觀察指標(biāo)比較見表2，三層面分離組術(shù)中出血量和手術(shù)時間均少于兩層組(P<0.05)，2組術(shù)后引流量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月均獲隨訪，無手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前9例伴低鉀血癥，術(shù)后3個月復(fù)查血鉀均在正常范圍內(nèi)。術(shù)前23例伴高血壓，術(shù)后3個月隨訪，3例血壓正常停止服藥，7例減少服藥種類，4例減少劑量，9例降壓藥不變但血壓較前下降。術(shù)前4例伴糖尿病，術(shù)后3個月未見明顯血糖改善，繼續(xù)胰島素皮下注射。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

雖然經(jīng)腹膜后腹腔鏡手術(shù)有較多的優(yōu)點(diǎn)，但腹膜后空間有限，且缺乏解剖標(biāo)志[5]，對于初學(xué)者經(jīng)腹膜后操作較困難，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥多。傳統(tǒng)的腹腔鏡腎上腺腫物切除手術(shù)，常需完全游離暴露腎上極，再游離腎周、腎上極和腎上腺脂肪組織，最后從覆蓋在腎上極和腎上腺表面的脂肪尋找和處理腎上腺腫瘤。術(shù)野常會因出血而變得模糊，使腎上腺腫瘤尋找和暴露困難，增加手術(shù)難度和風(fēng)險，肥胖或皂化脂肪患者手術(shù)難度明顯增大。此手術(shù)方案對于較小的腎上腺腫瘤尋找困難，對于較大的腎上腺腫瘤操作空間有限，處理困難。傳統(tǒng)的腹腔鏡兩層面法也有優(yōu)點(diǎn)，姜煥榮等[6]提出“兩面法”不貼近腹膜，腹膜損傷的可能性低，避免CO2氣體進(jìn)入腹腔后增加后腹腔內(nèi)手術(shù)操作的難度；在游離腎臟周圍脂肪時更為直接，借助于腎周脂肪與腎臟本身之間的生理性張力，降低手術(shù)時游離的難度。

由于腹腔鏡特有的放大作用，結(jié)合胚胎學(xué)及開放解剖學(xué)知識，可發(fā)現(xiàn)腎周無血管筋膜結(jié)構(gòu)，術(shù)中分離這些筋膜層次，可達(dá)到基本無出血。Takahashi等[7]提出腹膜后周圍充滿大量的無血管的結(jié)締組織，在CO2氣腹的作用下，通過腹腔鏡可清楚地辨別層次，傳統(tǒng)的開放手術(shù)則不能辨認(rèn)。結(jié)合以上理論基礎(chǔ)，我們借鑒傅斌等[8]的解剖性腎上腺腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并在實(shí)踐中加以改進(jìn)。第一個解剖層面為位于腎臟內(nèi)上方脂肪囊與前層Gerota筋膜之間的相對無血管間隙，其中白色網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織是判斷進(jìn)入該層面的重要標(biāo)志。此層面尤其重要，沿著此層面不會損傷腹膜，可快速找到腎上腺，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，根據(jù)腫瘤的大小、位置游離第二、第三層面，以擴(kuò)張解剖空間，便于腫瘤顯露。正是由于解剖性腎上腺腫物切除術(shù)的明顯優(yōu)勢，對于直徑>6 cm的巨大腎上腺腫物我們按照解剖性三層面入路安全切除。王浩等[9]提出對于無明顯禁忌證的腫瘤，后腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤可行、安全，腫瘤直徑并不是手術(shù)的決定性因素。唐正嚴(yán)等[10]認(rèn)為腫瘤大小已經(jīng)不再是后腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證，解剖性后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤(≥6 cm)切除是安全、可行的。所以解剖性三層面入路有一定的優(yōu)勢，操作空間大，腫瘤暴露充分，較傳統(tǒng)手術(shù)方式并沒有增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。部分腎上腺手術(shù)只要充分游離第一層面即可暴露腎上腺腫物，故提出單層面法后腹腔鏡腎上腺手術(shù)可能有一定的優(yōu)勢和應(yīng)用前景。

對于腎上腺腫物行單純腫物切除還是行腎上腺整體切除仍有一定的爭議。Fu等[11]提出后腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)是可行的，且與同側(cè)腎上腺整體切除療效相同。Chen等[12]也提出相似的看法。本研究2組均采用單純后腹腔鏡腎上腺腫物切除術(shù)，均保留同側(cè)正常腎上腺組織，優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中可不阻斷腎上腺中央靜脈，明顯縮短手術(shù)時間；術(shù)后可有效減少腎上腺危象和不必要的激素替代治療。

本研究顯示后腹腔鏡解剖性三層面法手術(shù)時間和術(shù)中出血量均優(yōu)于兩層面法(P<0.05)，可能原因：三層面法沿解剖層次分離，基本不會出血，術(shù)中游離脂肪的時間明顯減少，縮短手術(shù)時間，且操作空間大，暴露好。

隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，腎上腺手術(shù)在創(chuàng)傷程度、手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)明顯改進(jìn)。不同的操作路徑研究有助于腹腔鏡腎上腺手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，不管是“單層面”[13]、“兩層面”、“三層面”等手術(shù)方式，后腹腔鏡解剖性三層面分離仍是基礎(chǔ)，對于初學(xué)者來說是腎上腺手術(shù)的基礎(chǔ)篇，熟練掌握此技術(shù)則可以“進(jìn)階”。故后腹腔鏡三層面解剖入路值得認(rèn)真學(xué)習(xí)。結(jié)合本研究提出：①三層面法是基礎(chǔ)且有明顯優(yōu)勢；②單層面法是一個方向，可進(jìn)一步研究和應(yīng)用；③隨著影像學(xué)發(fā)展，可能有個體化手術(shù)入路方案。

1 Gagner M,Lacroix A,Bolter E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma.N Engl J Med,1992,327(14):1033-1036.

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3 陳江英,許恩賜,江 瑋,等.腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)18例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2015，15(10):910-912.

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5 Greco F,Hoda M,Rassweiler J,et al.Laparoscopic adrenalectomy in urological centres:the experiences of the German Laparoscopic Working Group.BJU Int,2011,108(10):1646-1651.

6 姜煥榮,馬 丁,袁 帥.不同入路后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)的臨床療效觀察.中國藥物與臨床,2015,15(12):1787-1789.

7 Takahashi R,Furubayashi N,Nakamura M.Surgical considerations of the renal fascia and the retroperitoneal space around the kidney.J Bodyw Mov Ther,2012,16(3):392-396.

8 傅 斌,張 旭,王共先,等.后腹腔鏡腎上腺大腫瘤的手術(shù)方法與技巧.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2013,2(5):289-291.

9 王 浩,徐丹楓,劉玉杉,等.后腹腔鏡手術(shù)切除巨大腎上腺腫瘤.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10):905-907.

10 唐正嚴(yán),黃 亮，王桂林.解剖性后腹腔鏡巨大腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及探討.中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(2):186-189.

11 Fu B,Zhang X,Wang GX,et al.Long-term results of a prospective,randomized trial comparing retroperitoneoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma.J Urol,2011,185(5):1578-1582.

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13 馬中立,賈占奎,顧朝輝,等.后腹腔鏡單層面腎上腺切除術(shù)臨床價值研究(附298例報告).臨床泌尿外科雜志,2016,31(3):253-255.

(修回日期：2016-11-09)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A Comparative Study of Three Layers Versus Traditional Two Layers Separation in Retroperitoneoscopic Adrenalectomy

Xi Junhua, Zhang Yanbin, Ying Quansheng, et al.

Department of Urology, Second Hospital of Hefei, Hefei 230000, China

Zhang Yanbin, E-mail: doczyb@sina.com

Objective To compare the three layers and traditional two layers separation in retroperitoneoscopic adrenalectomy for the treatment of adrenal mass. Methods A total of 41 patients with adrenal mass underwent operations in our hospital from August 2012 to January 2016, including 21 cases of anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy with three layers method and 20 cases of traditional two layers method surgery. The operative time, intraoperative blood loss, postoperative hospital stay and postoperative complications were analyzed and compared between the two groups. Results All the 41 surgeries were performed successfully without severe complications such as bleeding or conversion to open surgery. The clinical data of three layers method group and two layers method group were as follows: the average operation time was (125.7±18.5) min and (163.5±36.1) min, respectively (t=-4.176,P=0.001); the mean intraoperative blood loss was (18.8±16.0) ml and (34.0±17.0) ml, respectively (t=-3.787,P=0.001). There were no significant differences in postoperative hospital stay, postoperative ventilation, postoperative drainage between two layers method group and three layers method group (P>0.05). Conclusion Anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy is a safe and effective technique for adrenal mass, which has technique advantages.

Retroperitoneal laparoscopy; Adrenalectomy; Anatomical level

2014年安徽省合肥市“借轉(zhuǎn)補(bǔ)”項(xiàng)目(合科2014-71(13)號)

A

1009-6604(2017)07-0633-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.016

2016-05-19)

**通訊作者，E-mail：doczyb@sina.com