胡海燕，董瑞峰，徐風(fēng)森

(山東省青島市市立醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266011)

晚期妊娠合并活動(dòng)性肺結(jié)核的診治

胡海燕，董瑞峰，徐風(fēng)森

(山東省青島市市立醫(yī)院產(chǎn)科，山東 青島 266011)

妊娠并結(jié)核病常因癥狀與妊娠生理反應(yīng)混淆，以及臨床意識(shí)不足故易誤診或延誤診斷，該文針對(duì)發(fā)現(xiàn)的晚期妊娠合并活動(dòng)性肺結(jié)核和腸結(jié)核案例進(jìn)行分析，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)妊娠并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

妊娠；結(jié)核病；診斷；治療

1病歷摘要

劉某，女，23歲，以“停經(jīng)7+月，陣發(fā)性腹痛4+小時(shí)”由外院轉(zhuǎn)入，入院查體：T 36.7℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 130/80mmHg。停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、嘔吐等上腹部不適，嚴(yán)重時(shí)飲水后出現(xiàn)噴射狀嘔吐，嘔吐物系胃內(nèi)容物，無(wú)頭痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予補(bǔ)液治療后改善不明顯。停經(jīng)5+月時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，伴有發(fā)熱，最高達(dá)39℃，靜脈滴注抗生素治療后體溫恢復(fù)，但咳嗽、咳痰未緩解。停經(jīng)6月始出現(xiàn)間斷性腹痛，以右上腹和臍周明顯，無(wú)放射痛。近1月伴有胸悶、憋氣和氣促，約4小時(shí)前出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白++；血白細(xì)胞(white blood cell，WBC)12.16×109/L，中性粒細(xì)胞(neutrophile granulocyte，N)%86.60%，血紅蛋白(hemoglobin，HGB)84g/L；血K+3.3mmol/L，Na+125mmol/L。以“妊娠32+3周G1P0，先兆早產(chǎn)，電解質(zhì)代謝紊亂癥，貧血”轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)一般情況可，神志清楚，精神差，消瘦，貧血貌，自主體位，查體合作。心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音；雙肺呼吸音增粗，未聞及干濕羅音；腹稍隆，宮高25cm，腹圍77cm，胎心160次/分，宮縮10s/20min，右上腹壓痛(+)，無(wú)反跳痛。消毒陰道查：宮頸容受70%，質(zhì)軟，居中，先露頭，高浮。入院后給予糾正電解質(zhì)紊亂，抗感染及抑制宮縮、促胎肺成熟等治療。24小時(shí)內(nèi)相關(guān)檢查：無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test，NST)(+)；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速；心臟彩超：二尖瓣反流(輕度)，心包積液(少量)；產(chǎn)科彩超：胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD) 8.00cm，股骨長(zhǎng)(femur length，F(xiàn)L)6.00cm，腹圍(abdomen circumference，AC)25.80cm，羊水指數(shù)(amniotic fluid index，AFI)12.10cm，胎盤(pán)成熟度1～2級(jí)，臍動(dòng)脈S/D(the ratio of umbilical artery systolic peak and end-diastolic peak，S/D)2.38，阻力指數(shù)(resistance index，RI)0.58；血清總蛋白(total protein，TP)56.8g/L、白蛋白(albumin，ALB)24.6g/L、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)18.63U/L、尿素氮(urea nitrogen，UN)1.78mmol/L、肌酐(creatinine，Cr)36.25mmol/L，Na+135mmol/L、K+3.54mmol/L；血WBC10.13×109/L，N%84.20%，HGB71g/L，C-反應(yīng)蛋白47.17mg/L。入院48小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱，T39℃，腹痛漸頻繁；糞便WBC 0～2個(gè)，潛血弱陽(yáng)性；血降鈣素原(procalcitonin，PCT)0.56ng/ml，WBC 14.88×109/L，N%92%，HGB 69g/L；NST示：持續(xù)胎心過(guò)速(180～200bpm)，反應(yīng)不良。肺部CT結(jié)果未歸。因“胎兒窘迫+感染原因待查” 硬+腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+腹腔探查術(shù)。術(shù)前診斷：①妊娠32+6周G2P0；②胎兒窘迫；③感染原因待查(肺炎或闌尾炎)；④電解質(zhì)紊亂；⑤貧血(輕度)；⑥先兆早產(chǎn)。術(shù)中分娩一女活嬰，體重1 600g，羊水量極少，污染Ⅱ度，1～5minApgar評(píng)分8～9分，出生后即轉(zhuǎn)新生兒科，與母親隔離進(jìn)一步檢查。術(shù)中見(jiàn)腹腔少量腹水，淡黃色，并留樣送檢生化+抗酸桿菌+ADA。探查見(jiàn)(圖1)回腸腸壁漿膜下彌漫性灰白色小結(jié)節(jié)，部分腸壁質(zhì)硬，回盲部捫及一直徑3cm的質(zhì)硬包塊，活動(dòng)度可，回腸及升結(jié)腸動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈周?chē)蓲屑澳[大淋巴結(jié)，互相融合，繞血管呈“條索狀”，高度懷疑腸結(jié)核，但不排除腸腫瘤。盆腔探查子宮及雙附件無(wú)明顯異常。術(shù)畢胎盤(pán)送病理(結(jié)果未發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌及干酪樣改變)。術(shù)后結(jié)合肺部CT(圖2)：右肺上葉見(jiàn)多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)影及斑片狀影，左肺下葉見(jiàn)條索影，縱隔內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)影；心臟不大，心腔密度減低，高度懷疑肺結(jié)核，遂行結(jié)核病相關(guān)檢查，二次24小時(shí)痰液抗酸桿菌(++)；血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)A(10.0)B(11.0)，提示異常，診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核并腸結(jié)核，轉(zhuǎn)胸科醫(yī)院治療。治療方案采用初治者標(biāo)準(zhǔn)化方案，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，并加用左氧氟沙星和阿米卡星；術(shù)后1周延遲腹部刀口拆線，愈合：甲/Ⅱ；治療半月后消化道癥狀消失，電解質(zhì)、血白蛋白和貧血明顯改善；惡露漿液性，量少；子宮復(fù)舊良好出院。出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療并隨訪。新生兒進(jìn)行吸痰液抗酸桿菌檢測(cè)，血結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)及肝臟B超后排除先天性結(jié)核病，與母親隔離人工喂養(yǎng)，出院體重2 150g，生長(zhǎng)發(fā)育正常。

圖1 術(shù)中探查腸管

圖2 肺部CT

2討論

結(jié)核病仍然是威脅全球人類(lèi)健康的主要疾病之一，已成為導(dǎo)致15～45歲女性死亡的三大因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)妊娠并肺結(jié)核的發(fā)生率占妊娠婦女的5%～7%。

2.1妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響

妊娠與肺結(jié)核的影響關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，可以分為肺結(jié)核合并妊娠和妊娠合并肺結(jié)核，但由于妊娠對(duì)結(jié)核可產(chǎn)生以下幾個(gè)方面的影響：①早期的妊娠反應(yīng)影響了孕婦營(yíng)養(yǎng)吸收，易發(fā)生代謝紊亂，機(jī)體細(xì)胞免疫功能降低，不利于結(jié)核菌清除，容易發(fā)生結(jié)核桿菌血行播散，加重病情；②孕期機(jī)體耗氧量增加，肺通氣量增加，表現(xiàn)為過(guò)度通氣，且逐漸增大的子宮限制了腹式呼吸而以胸式呼吸為主，肺臟負(fù)擔(dān)增加，易出現(xiàn)肺功能異常；③孕期高雌激素水平明顯增加了肺間質(zhì)的親水性，更容易引起肺間質(zhì)水腫，致使上呼吸道黏膜充血腫脹，更易發(fā)生呼吸道感染；④合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)肺部受損的程度更大，易出現(xiàn)心肺功能不全，更易出現(xiàn)明顯的結(jié)核中毒癥狀和呼吸道癥狀，由此可以導(dǎo)致胎兒缺氧、生長(zhǎng)受限甚至死胎。故妊娠誘發(fā)的靜止期肺結(jié)核出現(xiàn)播散或活動(dòng)者可歸于妊娠并肺結(jié)核，根據(jù)病史該病人應(yīng)屬于此類(lèi)。

2.2妊娠并肺結(jié)核及腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)

妊娠合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)依據(jù)結(jié)核病灶的活動(dòng)度和播散范圍而不同，主要表現(xiàn)為呼吸道癥狀和體征：咳嗽、咳痰、咯血、低熱、盜汗、胸痛、氣短及消瘦等。妊娠期亦可表現(xiàn)為急性發(fā)病，中高熱同時(shí)伴不同程度的中毒癥狀，肺部查體可聞及增粗呼吸音，偶聞及細(xì)濕羅音，因病情加重而出現(xiàn)產(chǎn)科癥狀。由于早孕期妊娠反應(yīng)存在，反復(fù)的惡心吞咽使結(jié)核分歧桿菌侵入消化道，隨腸內(nèi)容物結(jié)核分歧桿菌與腸道黏膜接觸機(jī)會(huì)增多，增加腸黏膜感染的機(jī)會(huì)，所以妊娠合并活動(dòng)性肺結(jié)核時(shí)更易并發(fā)腸結(jié)核。此時(shí)除出現(xiàn)的消化道癥狀如食欲差、腹脹、腹痛、腹瀉、便血等外，多出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如電解質(zhì)紊亂、貧血和低蛋白血癥等。需要提及的是早孕期的結(jié)核病癥狀容易與妊娠早孕反應(yīng)混淆，也是該患者早期未能診斷的原因之一。

2.3妊娠并肺結(jié)核的診斷

2.3.1病史及臨床表現(xiàn)的診斷

結(jié)核病作為孕期的獨(dú)立因素，延誤診斷可使孕婦死亡率提高4倍，早產(chǎn)發(fā)生率提高9倍，因此妊娠并肺結(jié)核的關(guān)鍵在于及早診斷。對(duì)伴有低熱、盜汗、咳痰、咯血，以及胸痛、氣短和消瘦者，尤其孕期慢性咳嗽病程超過(guò)3周的患者應(yīng)重視肺結(jié)核的排查[1]。此外，對(duì)于既往不孕癥，結(jié)核病接觸史，以及不明原因發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀的感染抗生素治療無(wú)效的孕婦都應(yīng)作為結(jié)核病的高危因素。其中，該孕婦曾有呼吸內(nèi)科護(hù)士的職業(yè)經(jīng)歷，且孕期抗生素治療感染效果不佳，均未重視而發(fā)生延誤診斷。

2.3.2輔助檢查的診斷

在重視臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史、癥狀及體征，妊娠并結(jié)核病的診斷往往需采取其他診斷措施協(xié)助診斷。但臨床中醫(yī)務(wù)人員和家屬往往因顧慮診斷手段對(duì)胚胎和胎兒的影響，以致容易放棄一些重要的輔助診斷而延誤，這需要我們自身提高意識(shí)的同時(shí)，需權(quán)衡利弊的向家屬解釋。由于結(jié)核病診斷手段的敏感性和特異性的不同，一般建議聯(lián)合檢查提高其診斷準(zhǔn)確性[2-4]。①病原學(xué)檢查(痰液的涂片或培養(yǎng)、結(jié)核抗原和抗體檢測(cè)等)：雖無(wú)創(chuàng)且易被接受，可作為妊娠期的首選方法，但其敏感度不高，需和結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)聯(lián)合探針檢查等方法來(lái)提高檢查的敏感度，其中痰培養(yǎng)可作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；②血液生化和免疫學(xué)檢查(血常規(guī)、血沉和結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)等)：國(guó)內(nèi)目前采用較多的是結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)的PPD試驗(yàn)進(jìn)行的結(jié)核菌皮膚試驗(yàn)；③胸部影像學(xué)檢查，如胸部X線檢查、CT檢查及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查等,由于不易被接受，故僅在高度懷疑肺結(jié)核時(shí)被采用，且須經(jīng)患者知情同意，其中對(duì)早期發(fā)現(xiàn)隱匿部位結(jié)核灶，CT檢查的診斷價(jià)值優(yōu)于胸部檢查,而MRI則更好的用于妊娠早期的替代檢查；④肺外型結(jié)核針對(duì)癥狀進(jìn)行檢測(cè)，如腸結(jié)核檢查(糞便常規(guī)和腸鏡活檢)：腸鏡活檢一般不作為常規(guī)檢查，對(duì)重癥患者病變涉及乙狀結(jié)腸下段或直腸者可應(yīng)用。根據(jù)《肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范(2012年版)》妊娠并肺結(jié)核可分為疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。該患者雖然在進(jìn)行系列檢查如肺部CT，術(shù)中腹水及胎盤(pán)病理進(jìn)行了結(jié)核病的排查，但遺憾之處在于術(shù)中已發(fā)現(xiàn)腸管壁病灶的情況下未進(jìn)行病理取樣，鑒于病理診斷的準(zhǔn)確性，一方面病理有助于腸結(jié)核與腸道腫瘤、克羅恩病、闌尾及周?chē)装Y等疾病相鑒別，另一方面有助于指導(dǎo)治療。因此肺結(jié)核作為高危妊娠的危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起高度重視，盡早結(jié)合臨床癥狀和輔助檢查，及早診斷并進(jìn)行管理[4]。

2.4妊娠并肺結(jié)核的治療

2.4.1結(jié)核病灶的治療

目前妊娠合并肺結(jié)核的抗結(jié)核治療與非孕期相似，亦應(yīng)遵循“早期、規(guī)則、聯(lián)合、全程、適量”的原則。除一般治療外，依據(jù)衛(wèi)生部《肺結(jié)核診治規(guī)范(2012年版)》和《妊娠期用藥指南》[5]，臨床診斷和確診病例采用治療方案，孕期采用強(qiáng)化期2月和鞏固期4月，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核多數(shù)是初治者，可選擇的藥物有異煙肼(isoniazid,H)、利福平(rifampin，R)、吡嗪酰胺(pyrazinzmide，Z)和乙胺丁醇(ethambutol，E)，推薦2HRZE/4HR方案，需結(jié)合痰涂片延長(zhǎng)周期。該患者為已分娩活動(dòng)性粟粒型肺結(jié)核，故采用延長(zhǎng)周期方案3HRZE/6～9HR?？紤]患者合并腸結(jié)核且結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重，故前期治療加用左氧氟沙星和阿米卡星。治療效果依據(jù)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，痰涂片轉(zhuǎn)陰、病灶吸收、肺部空洞閉合時(shí)間及血沉下降等指標(biāo)評(píng)估，以治療后2周、4周、3月、6月作為監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，該患者由治療后2周的臨床癥狀明顯減輕，血液生化檢查趨于正常轉(zhuǎn)歸，判斷治療效果有效。

2.4.2產(chǎn)科指征的治療

妊娠合并肺結(jié)核的產(chǎn)科處理往往需要兼顧母嬰兩方面的安全和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺結(jié)核并非終止妊娠的指征，但針對(duì)以下情況在征得患者知情同意時(shí)可以考慮終止妊娠[6]：①出現(xiàn)產(chǎn)科指征需終止妊娠者；②嚴(yán)重肺結(jié)核伴有肺功能減低，或合并其他系統(tǒng)疾病而不能耐受繼續(xù)妊娠和分娩者；③活動(dòng)性肺結(jié)核需要及時(shí)進(jìn)行抗結(jié)核治療而考慮藥物導(dǎo)致胎兒不良結(jié)局者；④艾滋病孕婦合并結(jié)核病時(shí)；⑤已有子女且高齡、體質(zhì)弱、無(wú)法隨訪或經(jīng)濟(jì)條件差者，可建議終止妊娠并實(shí)施絕育；⑥終止妊娠應(yīng)于孕早期進(jìn)行，孕中后期盡量避免。至于分娩方式的選擇應(yīng)綜合評(píng)估孕婦狀況、胎兒出生可存活否等因素，針對(duì)病情較輕可經(jīng)陰試產(chǎn)；為避免心肺功能衰竭，病情較重者適宜放寬剖宮產(chǎn)指征。

2.4.3新生兒防治

母親孕期發(fā)病或治療的肺外結(jié)核、粟粒型結(jié)核和腦結(jié)核是新生兒獲得先天性結(jié)核病的高危因素。該例新生兒出生后第一周有幸排除先天性結(jié)核，但需隨訪。此外，出生后的母乳喂養(yǎng)主要依靠母親的病程、治療療程及個(gè)人意愿和隔離護(hù)理意識(shí)，但多數(shù)家長(zhǎng)因擔(dān)心藥物對(duì)新生兒的影響而接受隔離人工喂養(yǎng)。另外，雖缺乏先天性結(jié)核的具體預(yù)防和治療的建議，但無(wú)論是否進(jìn)行異煙肼的預(yù)防化療，世界衛(wèi)生組織提出卡介苗接種可以預(yù)防結(jié)核病的傳播和嚴(yán)重疾病[7]。

妊娠合并肺結(jié)核的表現(xiàn)與孕期的生理反應(yīng)相似，易延誤診斷，應(yīng)針對(duì)高危因素進(jìn)行結(jié)核病篩查，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，充分向家屬講明結(jié)核病早診斷和早治療的必要性，盡可能減少母兒并發(fā)癥。需要強(qiáng)調(diào)的是，選擇剖宮產(chǎn)分娩時(shí)需注意肺外結(jié)核灶的探查，并及時(shí)取樣病理，以獲取更多的診斷依據(jù)，指導(dǎo)治療。

[1]Loto O M, Awowole I.Tuberculosis in pregnancy: a review[J].J Pregnancy,2012,2012:379271.

[2]張衛(wèi)社,劉月蘭,徐芳.妊娠合并肺結(jié)核的診斷和治療[J].中華產(chǎn)科急救電子雜志,2013,2(2):101-105.

[3]黃建業(yè),武光明,盧永紅.胸部CT在肺結(jié)核診斷中的作用[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,11(1):56-57.

[4]羅敏,楊華,丁蓓.彭浦社區(qū)高危妊娠狀況分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24(5):743-745.

[5]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.肺結(jié)核門(mén)診診療規(guī)范(2012年版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,5(3):73-75.

[6]Saengnipanthkul S,Jirapraditta J,Kiatchoosakum P,etal. Outcome of neonates exposed to active pulmonary tuberculosis[J] .J Med Assoc Thai,2012,95(6):756-760.

[7] Mittal H,Das S,Faridi M M.Management of newborn infant born to mother suffering from tuberculosis: current recommendations & gaps in knowledge[J].Indian J Med Res,2014,140(1): 32-39.

[專(zhuān)業(yè)責(zé)任編輯：呂淑蘭]

Diagnosis and treatment of active pulmonary and intestinal tuberculosis in late pregnancy

HU Hai-yan,DONG Rui-feng, XU Feng-sen

(Department of Obstetrics,Qingdao Municipal Hospital,Shangdong Qingdao,266011,China)

Pregnancy with tuberculosis is often confused with pregnancy physiology reaction because of symptoms and lack of awareness,so it is easy to misdiagnoze or delayed diagnoze.This paper focused on late pregnancy with pulmonary and intestinal tuberculosis case,reviewed pregnancy complicated with pulmonary tuberculosis in clinical manifestation, diagnosis and treatment.

pregnancy; tuberculosis; diagnosis; treatment

2016-02-04

胡海燕(1977-)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事危重產(chǎn)科的管理研究。

徐風(fēng)森，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.039

R521

A

1673-5293(2017)06-0733-03