朱秀若，朱秀梅，張建華，潘高云，姜文兵

(1.溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦幼保健院心內(nèi)科1；2.產(chǎn)科；3.醫(yī)學(xué)超聲科，浙江 溫州 325000)

TDI-Tei指數(shù)對CHD患者右心室功能的評價研究

朱秀若1，朱秀梅2，張建華1，潘高云3，姜文兵1

(1.溫州市人民醫(yī)院 溫州市婦幼保健院心內(nèi)科1；2.產(chǎn)科；3.醫(yī)學(xué)超聲科，浙江 溫州 325000)

目的 分析TDI-Tei指數(shù)評價先天性心臟病(CHD)患者右心室功能的臨床價值及意義。方法 選取2014年1月—2016年12月在溫州市婦幼保健院接受治療的62例CHD患者為患病組，根據(jù)是否合并PAH分為兩組，35例未合并PAH患者列為CHD組，27例合并PAH患者列為PAH組，同時選取58例正常健康兒童作為對照組。檢測三組研究對象的TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)值，并進行對比分析。結(jié)果 PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)均顯著高于對照組(tTDI-Tei=17.34，tPWD-Tei=20.66，均P<0.05)及CHD組(tTDI-Tei=10.41，tPWD-Tei=18.73，均P<0.05)，而CHD組僅右心室TDL-Tei指數(shù)數(shù)值大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.99，P<0.05)；患病組TDI-Tei指數(shù)及PWD-Tei指數(shù)均與PASP呈正相關(guān)，并且TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)的相關(guān)性較PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)的相關(guān)性更好；TDI-Tei指數(shù)取0.45截點值時對CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，其診斷價值高于PWD-Tei指數(shù)。結(jié)論 右心室TDI-Tei指數(shù)可有效評價CHD患者右心室功能，對是否合并PAH的評估價值較高，同時對CHD患者病情評估及輔助治療具有重要的臨床意義。

先天性心臟??；肺動脈高壓；TDI-Tei指數(shù)；PWD-Tei指數(shù)

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PAH)是先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)最常見且嚴重的并發(fā)癥，CHD患者在長期肺動脈壓力升高情況下會出現(xiàn)右心室功能不全[1]，若未及時得到治療，可造成患者右心室功能損害，甚至導(dǎo)致右心衰竭或死亡的風(fēng)險。臨床常用超聲心動圖，通過測量右心室射血分數(shù)來評價右心室功能，但由于右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易受心室前后負荷影響[2]，存在局限性。所以尋求一種新的無創(chuàng)有效的超聲技術(shù)方法評價右心室功能，是眾多學(xué)者研究的熱點方向。Tei指數(shù)(tei index)即心肌做功指數(shù)，相對比較穩(wěn)定，不會隨年齡變化而變小，方法簡單，重復(fù)性強，反應(yīng)心室的整體功能，當(dāng)心臟功能下降，Tei指數(shù)增加且不受心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響。有研究顯示，Tei指數(shù)可準確有效評價右心室功能[3]。因此本文旨在研究組織多普勒(tissue doppler,TDI)與血流多普勒(doppler blood flow,PWD)兩種測量Tei指數(shù)評價CHD患者右心室功能，并進行對比分析，為早期評價提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2014年1月至2016年12月在溫州市婦幼保健院接受治療的62例CHD兒童，作為患病組，根據(jù)是否合并PAH再分為兩組，35例未合并PAH的CHD患者為CHD組，男性21例，女性14例，平均年齡(5.12±1.27)歲，肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)<30mmHg，其中室間隔缺損18例，房間隔缺損12例，動脈導(dǎo)管未閉5例；另外27例合并PAH的CHD患者為PAH組，男性15例，女性12例，平均年齡(4.98±1.33)歲，PASP≥30mmHg，其中室間隔缺損12例，房間隔缺損8例，動脈導(dǎo)管未閉3例，室間隔合并房間隔缺損2例。同時選取同期在我院進行健康查體的58例兒童為對照組，男性34例，女性24例，平均年齡(4.91±1.05)歲。該研究經(jīng)過我院倫理委員會審批，所有研究對象簽署知情同意書后入組。

CHD組與PAH組患者均排除伴有其他心內(nèi)異常，如右心室流出道梗阻、肺動脈狹窄、右心室心肌梗死及心律失常等，且對照組健康人均經(jīng)體檢及輔助檢查排除患有心肺功能疾病及其他全身系統(tǒng)性疾病。經(jīng)一般資料比較(性別、年齡、心率等)，三組研究對象均具有可比性(均P>0.05)，見表1。

表1 研究對象一般資料的比較

1.2檢測方法

采用PhilipsiE33彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，探頭頻率2～4MHz，要求所有受檢者均取左側(cè)或仰臥位，在保持安靜狀態(tài)下同步連接心電圖。選取心尖四腔切面用連續(xù)波多普勒測量三尖瓣反流峰值流速(V，m/s)，估測右房壓(rightatrialpressure，RAP)，以右心房內(nèi)徑及三尖瓣反流程度為依據(jù)，運用Bernoulli簡化公式計算PASP=4V2+RAP。

TDI-Tei指數(shù)測算：取心尖四腔切面，將取樣容積放置于三尖瓣前葉瓣環(huán)處，調(diào)整角度使取樣線與右心室長軸運動夾角小于20°，記錄三尖瓣環(huán)的運動頻譜，每個心動周期有3個波，即收縮期Sa波、舒張早期Ea波、舒張晚期Aa波。Aa波終末至Sa波起始的間期為等容收縮時間(isovolumetriccontractiontime，ICT)，Sa波的終末至Ea波起始的間期為等容舒張期(periodofisovolumicrelaxation，IRT)，Sa波的起止間期為射血時間(Ejectiontime,ET)，取3個心動周期測量的平均值，TDI-Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

PWD-Tei指數(shù)：取心尖四腔切面，將取樣容積放置于三尖瓣開放時的瓣尖處，采三尖瓣血流頻譜圖像，再取右心室流出道切面，將取樣容積置于肺動脈瓣口，采肺動脈瓣血流頻譜圖像。測4個指標，即：取三尖瓣口血流A峰終止處至下一心動周期E峰起始處時間間隔為a，取肺動脈瓣血流起始至終止處時間間隔為b，取心電圖R波頂點至三尖瓣血流E峰起始處時間間隔為c，取心電圖R波頂點至肺動脈瓣血流終止處時間間隔為d，均取3個心動周期測量的平均值。ICT=a-b-IRT，IRT=c-d，ET=b，PWD-Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1一般資料

本文共納入研究對象120例，其中對照組58例，患病組62例(CHD組35例，PAH組27例)。一般臨床資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

2.2三組右心室Tei指數(shù)及PASP檢測結(jié)果比較

經(jīng)統(tǒng)計分析，PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)及PASP數(shù)值均顯著高于對照組及CHD組，而CHD組僅右心室TDI-Tei指數(shù)數(shù)值大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Tei指數(shù)對照組(n=58)CHD組(n=35)PAH組(n=27)TDI-Tei0.28±0.090.35±0.11★0.53±0.16▼PWD-Tei0.30±0.050.31±0.060.52±0.10▼PASP(mmHg)20.35±5.2722.24±6.1256.93±9.85▼

注：▼PAH組與對照組比較，t值分別為17.34、20.66、28.81，均P<0.05；★CHD組與對照組比較，t=4.99，P<0.05。

2.3患病組右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性

患病組用Pearson檢驗相關(guān)性分析TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性。結(jié)果可得，TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)的相關(guān)性較PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)的相關(guān)性更好，且均呈正相關(guān)。

2.4右心室TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)對CHD合并PAH診斷價值

TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)的檢測值對CHD合并PAH的診斷價值見圖1及表3。ROC曲線分析顯示，當(dāng)TDI-Tei指數(shù)取0.45截點值時對CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，其診斷價值高于PWD-Tei指數(shù)，見表3。

表3 TDI-Tei指數(shù)與PWD-Tei指數(shù)檢測值對CHD合并PAH的診斷價值

Table 3 Diagnostic value of TDI-Tei index and PWD-Tei index for CHD complicating PAH

圖1 TDI-Tei及PWD-Tei指數(shù)對CHD合并PAH患者診斷的ROC曲線

Fig.1 ROC curve of TDI-Tei index and PWD-Tei index in diagnosing CDH complicating PAH

3討論

3.1 CHD的流行現(xiàn)狀

CHD是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合的情形。CHD是最常見的一類先天性畸形，約占各種先天畸形的28%，且受自身血液動力學(xué)病理生理變化，容易出現(xiàn)PAH并發(fā)癥，PAH會進行性升高肺血管阻力，導(dǎo)致右心室后負荷增加，造成右心室的功能損害，并最終造成CHD患者因右心衰竭而死亡[4]。早期及時檢測發(fā)現(xiàn)PAH后，經(jīng)積極治療可有效改善CHD患者右心室功能及預(yù)后。

3.2心功能的評估指標

由于右心室形態(tài)的不規(guī)則幾何形及偏心性運動，以致增加其功能準確評價的難度[5]。目前超聲心動圖是臨床上評價心功能最常用的方法，且具有簡便無創(chuàng)、易重復(fù)的特點，如用射血分數(shù)及三尖瓣口血流頻譜指標來評價右心室功能，但射血分數(shù)的估算依賴于標準心室?guī)缀涡螒B(tài)，而三尖瓣口血流頻譜也受心率、心臟負荷等因素影響，導(dǎo)致評價存在的局限性[6]。心導(dǎo)管檢測是評價心功能的“金標準”，但其具有有創(chuàng)性且也依賴心室?guī)缀涡螒B(tài)假設(shè)。因此探究一種具有簡單有效且無創(chuàng)的新技術(shù)來評價心功能，其臨床意義十分重要，同時也是學(xué)者研究的熱點。

心功能Tei指數(shù)檢測值與心導(dǎo)管檢查參數(shù)相關(guān)性高，提示Tei指數(shù)是無創(chuàng)評價心臟整體功能的良好指標。心功能不全時，IRT雖有延長，但其變化范圍較小，其延長于心功能不全的程度并不成比例，中度心功能不全患者IRT的延長較重度心功能不全患者更為明顯，認為Tei指數(shù)不能反映心功能不全的嚴重程度。同時Tei指數(shù)在準確評價右心室功能上具有較好的優(yōu)勢，其不受心率、瓣膜反流、心室?guī)缀涡螒B(tài)及負荷的影響。PWD是常規(guī)血流脈沖多普勒技術(shù)，其Tei指數(shù)的計算是依賴血流高頻低振幅頻移信號，檢測心動周期中三尖瓣及肺動脈瓣瓣膜啟閉及血流進出右心室時，各脈沖波頻譜圖中間隔期[7]，但有文獻指出其計算所需參數(shù)無法在一個心動周期完成測量，準確性可能會受諸多因素影響，如心率波動、瓣口面積及瓣膜反流等。TDI是心肌組織運動多普勒新技術(shù)，其Tei指數(shù)的計算是依賴心肌組織低頻高振幅頻移信號，檢測心動周期中三尖瓣環(huán)右心室游離壁位點的運動頻譜各時間間期，但其計算所需參數(shù)可在一個心動周期獲得，且測量受前負荷、瓣膜反流等因素影響小。由于兩種多普勒檢測技術(shù)的原理不同，所以Tei指數(shù)理論測得值也不同。

3.3 PWD-Tei指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)評價右心室功能的價值

本文研究顯示，PAH組的右心室TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)數(shù)值均顯著高于對照組及CHD組，而CHD組僅右心室TDI-Tei指數(shù)數(shù)值大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明CHD合并PAH患者的兩種Tei指數(shù)檢測值明顯較單純CHD患者及正常人增大。由于肺動脈壓力升高會增加肺循環(huán)血流量，導(dǎo)致右心室與右心房間壓差減小，而肺血管阻力增大，造成ICT與IRT延長及ET縮短的現(xiàn)象，引起右心室Tei指數(shù)增大。本文患病組用Pearson檢驗分析TDI-Tei指數(shù)、PWD-Tei指數(shù)與PASP的相關(guān)性得出，TDI-Tei指數(shù)與PASP(r=0.762,P<0.001)及PWD-Tei指數(shù)與PASP(r=0.613,P<0.001)均呈正相關(guān)，且前者的相關(guān)性更佳，說明PASP升高，兩種右心室Tei指數(shù)均增大，亦可提示是否伴有PAH。同時本文ROC曲線分析顯示，當(dāng)TDI-Tei指數(shù)取0.45截點值時對CHD合并PAH診斷的靈敏度為79.81%，特異度為91.22%，診斷價值高于PWD-Tei指數(shù)，TDI-Tei指數(shù)在評價右心室功能上更敏感，對于判斷是否合并PAH的存在也更有效。

3.4本研究存在的局限性

綜上所述，右心室TDI-Tei指數(shù)評價右心室功能準確有效，測量方便且重復(fù)性好，不受心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率等因素影響，可作為評價CHD患者右心功能的良好指標，同時診斷是否合并PAH價值高，有利于對患者病情評估及輔助治療，但本研究的樣本量有限，所得結(jié)論還有待更深入的研究證實。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：吳紅艷]

Study on TDI-Tei index in evaluating right ventricular function in patients with congenital heart disease

ZHU Xiu-ruo1, ZHU Xiu-mei2, ZHANG Jian-hua1, PAN Gao-yun3, JIANG Wen-bing1

(1.Department of Cardiology, 2.Department of Obstetrics, 3.Ultrasound Department, People’s Hospital of Wenzhou City, Maternal and Child Health Hospital of Wenzhou City, Zhejiang Wenzhou 325000, China)

Objective To study the clinical value and significance of TDI-Tei index in evaluating right ventricular function in patients with congenital heart disease (CHD). Methods From January 2014 to December 2016, 62 cases of CHD accepting treatment in Maternal and Child Health Hospital of Wenzhou City were selected as case group, and they were divided into two groups according to whether complicated with pulmonary artery hypertension (PAH), 35 cases without PAH in CHD group and 27 cases of patients with PAH in PAH group. Fifty-eight healthy people were selected as control group. The TDI-Tei index and PWD-Tei index value of three groups were detected and compared. Results TDI-Tei index and PWD-Tei index of right ventricle in PAH group were significantly higher than the control group(tTDI-Tei=17.34，tPWD-Tei=20.66，P<0.05)and CHD group(tTDI-Tei=10.41，tPWD-Tei=18.73，P<0.05), and in CHD group only TDL-Tei index of right ventricle was greater than the control group with statistical significance (t=4.99，P<0.05). TDI-Tei and PWD-Tei index were positively correlated with pulmonary artery systolic pressure (PASP) in case group, and the correlation between TDI-Tei index and PASP was greater than that between PWD-Tei index and PASP (r=0.613,P<0.001). The ROC curve showed that the sensitivity of TDI-Tei index in diagnosis of CHD combined with PAH was 79.81% and specificity was 91.22% when the cut-off value was 0.45, and the diagnostic value was higher than that of PWD-Tei index. Conclusion TDI-Tei index can effectively evaluate right ventricular function of patients with CHD, and is valuable to assess whether PAH is complicated. TDI-Tei index has important clinical significance for CHD patient assessment and treatment.

congenital heart disease (CHD); pulmonary artery hypertension (PAH); TDI-Tei index; PWD-Tei index

2017-01-013

朱秀若(1979-)，女，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科工作。

姜文兵，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.037

R725.4

A

1673-5293(2017)06-0728-03