蔡舒婷 孫雯 劉紅*

1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，海南 海口 570102 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病學(xué)內(nèi)分泌代謝科，廣西 南寧 530021

中國(guó)目前40歲以上的骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)患者已有1.12億[1]，其中女性發(fā)病尤其突出。但人民群眾甚至包括部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)骨質(zhì)疏松尚缺乏充足認(rèn)識(shí)[2,3]，加之國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件的不均衡發(fā)展，仍有大量骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture, OF)患者未能得到及時(shí)的診治。因此，如何做到簡(jiǎn)便、有效地篩查高危人群，早期診斷、及時(shí)預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)顯得極為關(guān)鍵。

雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)骨密度測(cè)定由于設(shè)備價(jià)格昂貴、資源有限，且存在一定放射性損傷的潛在危害，目前仍未能在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院中作為普查項(xiàng)目開(kāi)展。同時(shí)有研究表明，部分骨密度(bone mineral density, BMD)未達(dá)到診斷骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)的人群仍然發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折[4]，說(shuō)明單純依靠BMD無(wú)法有效防止OF的發(fā)生。

WHO于2008年發(fā)布并推薦了一種應(yīng)用臨床危險(xiǎn)因子綜合評(píng)估個(gè)體發(fā)生OF絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)——骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(Fracture Risk Assessment Tool, FRAX?)。該系統(tǒng)操作簡(jiǎn)便，目前已被美國(guó)、英國(guó)、瑞士、日本等國(guó)家廣泛運(yùn)用于骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和骨質(zhì)疏松的防治[5-8]。一些文獻(xiàn)也建議將FRAX?作為一項(xiàng)基本的初篩工具[9]，而國(guó)內(nèi)對(duì)應(yīng)用FRAX?篩查骨質(zhì)疏松高危人群的研究鮮有報(bào)道。本研究旨在探討FRAX?中國(guó)模式在評(píng)價(jià)絕經(jīng)后女性骨密度變化中的作用，評(píng)估其在BMD未知的情況下對(duì)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松高危人群的識(shí)別能力，為FRAX?在我國(guó)進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

選取2014年12月至2015年12月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診、病房以及體檢的絕經(jīng)后女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①50歲及以上的自然生理絕經(jīng)婦女；②意識(shí)清楚，能夠與調(diào)查人員正常溝通且能回答問(wèn)題，能獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助完成研究所需的問(wèn)卷；③自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有骨骼相關(guān)的腫瘤病史；②有卵巢切除史；③曾服用抗骨質(zhì)疏松藥物(雙膦酸鹽、雌激素、降鈣素、氟制劑、選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑等)；④長(zhǎng)期接觸外源性化合物者；⑤近期臥床3個(gè)月以上者。

采用美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的Discovery A雙能X線骨密度測(cè)定儀檢測(cè)腰椎(L1～L4、整體)和左髖部的股骨頸(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Troch)、整體及Ward三角的骨密度(bone mineral density，BMD)。并對(duì)每位受試者進(jìn)行骨折相關(guān)危險(xiǎn)因素的問(wèn)卷調(diào)查，面對(duì)面直接派發(fā)，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)回收，共計(jì)166份。

登陸網(wǎng)站http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.jsp，選擇中國(guó)大陸模式，按要求錄入相關(guān)信息，系統(tǒng)即自動(dòng)生成每位受試者10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率(probability of a major osteoporotic fracture, PMOF)及10年內(nèi)髖骨骨折概率(probability of hip fracture, PHF)。

以DXA結(jié)果為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，定義T<-1.0為骨量異常(骨量低下和骨質(zhì)疏松)組；T≥-1為骨量正常組。并按年齡、IOF 1min測(cè)試題回答結(jié)果及OSTA指數(shù)進(jìn)行分組分析。

所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(表示，絕對(duì)變量以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征

166例受試對(duì)象中骨量異常組132例(79.52%)，骨量正常組34例(20.48%)。兩組間基本特征的比較，骨量異常組患者的年齡較高、體重較輕、身高變矮較多、絕經(jīng)年限較長(zhǎng)(P<0.01)；骨量異常組患者的體重指數(shù)低于骨量正常組(P<0.05)。兩組間除了具有既往骨折史的人數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其余有父母髖骨骨折史、目前抽煙行為、服用腎上腺皮質(zhì)激素、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和飲酒的人數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 受試對(duì)象基本特征比較Table 1 Basic characteristics of the study objects

注：**P<0.01，*P<0.05

2.2 FRAX?工具輸出值統(tǒng)計(jì)

有或無(wú)骨密度的情況下，骨量異常組10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折概率均顯著高于骨量正常組(P<0.01)(表2)。

2.3 FRAX?與DEXA骨密度測(cè)定值的相關(guān)性分析

相關(guān)分析顯示166例受試者由FRAX?預(yù)測(cè)的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間呈顯著負(fù)相關(guān)。其中未代入股骨頸BMD時(shí)的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.326、-0.368，均P<0.01)；代入股骨頸BMD后生成的PMOF、PHF與股骨頸骨密度T值亦呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.710、-0.733，均P<0.01)。另外，有和無(wú)骨密度情況下FRAX?預(yù)測(cè)的PMOF呈顯著正相關(guān)(r=0.637，P<0.01)，在預(yù)測(cè)PHF方面也同樣具有顯著的相關(guān)性(r=0.567，P<0.01)。

表2 受試對(duì)象FRAX?輸出值比較Table 2 Comparison of the outputs of the FRAX? algorithms of the study objects

注：**P<0.01

2.4 不同分組下骨量異常發(fā)生率與FRAX?的比較

2.4.1不同年齡分組的受試者比較：不同年齡分組中，<60、60～69、70～79歲組及≥80歲組的骨量異常發(fā)生率分別為58.33%、87.18%、90.74%、84.00%。隨著年齡的增長(zhǎng)，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(圖1)。

圖1 不同年齡分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.1 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probabilities among different age groups

2.4.2不同IOF 1min測(cè)試題結(jié)果分組的受試者比較：IOF 1min測(cè)試陰性組及陽(yáng)性組的骨量異常發(fā)生率分別為66.67%、84.75%，隨著骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的增加，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(圖2)。

圖2 IOF1min測(cè)試題分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.2 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probability among different IOF one-minute osteoporosis risk test groups

2.4.3不同OSTA指數(shù)分組的受試者比較：根據(jù)OSTA指數(shù)劃分的低風(fēng)險(xiǎn)組、中風(fēng)險(xiǎn)組及高風(fēng)險(xiǎn)組的骨量異常發(fā)生率分別為59.62%、85.29%、93.48%，隨著骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的增加，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(圖3)。

圖3 不同OSTA指數(shù)分組骨量異常發(fā)生率與骨折概率的比較Fig.3 Comparison of incidence of abnormal bone mass and 10-year fracture probability among different OSTA groups

2.5 FRAX?對(duì)識(shí)別骨量異常的ROC曲線分析

FRAX?預(yù)測(cè)的10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率識(shí)別骨量異常的ROC曲線的曲線下面積為0.705(95%CI：0.605～0.804，P<0.001)，cutoff值為3.75%，準(zhǔn)確度為中等；10年內(nèi)髖骨骨折概率識(shí)別骨量異常的ROC曲線的曲線下面積為0.743(95%CI：0.648～0.837，P<0.001)，cutoff值為1.75%，準(zhǔn)確度為中等。

3 討論

女性骨質(zhì)疏松患病率明顯高于男性。絕經(jīng)后骨量的迅速流失，尤以第一個(gè)3至7年內(nèi)最為嚴(yán)重，每年丟失可達(dá)6%～8%，此后每年以2.2%～3.0%的速率下降[10]，使得絕經(jīng)后女性成為骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)人群。此外研究發(fā)現(xiàn)，增齡、絕經(jīng)年限的延長(zhǎng)、低體重及既往骨折史等均是影響絕經(jīng)后女性低骨量的重要危險(xiǎn)因素[11, 12]。

本研究納入的166名受試者總的骨量異常發(fā)生率為79.5%，與近來(lái)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的一些研究數(shù)據(jù)十分相近[13,14]。結(jié)果中顯示，骨量異常組年齡較高、體重較輕、BMI較低、絕經(jīng)年限較長(zhǎng)、身高變矮較多的特點(diǎn)與絕經(jīng)后女性低骨量的危險(xiǎn)因素是相符的。FRAX?綜合以上的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析后所生成的數(shù)據(jù)顯示，骨量異常組的10年內(nèi)主要骨質(zhì)疏松性骨折概率及10年內(nèi)髖骨骨折概率均顯著高于骨量正常組，為有效的評(píng)估指標(biāo)，說(shuō)明該系統(tǒng)能夠有效地反映出測(cè)試個(gè)體的骨密度高低變化。

除了低骨密度，OF的發(fā)生還同時(shí)受到很多其他風(fēng)險(xiǎn)因子的影響。國(guó)外研究表明[15]，不代入BMD的情況下髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)與股骨頸骨密度之間存在著一定的相關(guān)性(r=-0.25)。本研究針對(duì)FRAX?與BMD的相關(guān)性分析顯示，有或無(wú)骨密度的情況下FRAX?生成的骨質(zhì)疏松性骨折概率與股骨頸骨密度T值之間均呈顯著負(fù)相關(guān)，即FRAX?預(yù)測(cè)個(gè)體的PHF或PMOF越高時(shí)，提示其骨密度值越低；并且有骨密度和無(wú)骨密度情況下FRAX?預(yù)測(cè)值兩者間呈顯著正相關(guān)，說(shuō)明在缺乏骨密度測(cè)定時(shí)，F(xiàn)RAX?系統(tǒng)同樣可以優(yōu)先地篩選出低骨量的高危人群，有效評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)。

骨質(zhì)疏松是一種退化性的疾病，而年齡是引起這種退化不可抗拒的因素。本研究隨著絕經(jīng)后女性年齡的增長(zhǎng)，10年內(nèi)骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，骨量異常發(fā)生率亦逐漸升高，但在80歲以后有下降的趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究表明[16-18]，OF的發(fā)病率在50歲以后隨年齡的增加而呈指數(shù)比例增長(zhǎng)。亦有研究指出[19]，年齡增長(zhǎng)所引起的骨折風(fēng)險(xiǎn)升高的速率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于骨密度下降的速率。所以臨床中若僅依靠骨密度測(cè)定作為判定標(biāo)準(zhǔn)，往往有可能低估高齡女性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，忽略了潛在需要治療的患者。

目前臨床工作中，OP的治療方案通常是以O(shè)F為終點(diǎn)事件所制定的，目的在于減少OF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是明確需要干預(yù)的個(gè)體的決定性因素。我國(guó)指南中推薦將IOF1min測(cè)試題和OSTA作為骨質(zhì)疏松的初篩工具，并建議當(dāng)1min測(cè)試題回答結(jié)果為陽(yáng)性或OSTA指數(shù)≤-1時(shí)需進(jìn)行骨密度測(cè)定，當(dāng)OSTA指數(shù)≤-4時(shí)則需考慮對(duì)患者進(jìn)行藥物干預(yù)。本研究隨著患者骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的增加，骨量異常發(fā)生率顯著增加，PMOF或PHF亦隨之顯著改變(升高)，說(shuō)明在區(qū)分不同程度的骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)方面FRAX?與上述兩種工具存在一致性。部分研究也已證實(shí)[20,21]，根據(jù)FRAX?評(píng)估的骨質(zhì)疏松性骨折高危人群，采用藥物干預(yù)具有早診斷、高療效的特點(diǎn)。因此，臨床工作中可以將FRAX?作為一項(xiàng)基本的初篩工具，首先評(píng)估個(gè)體是否需要進(jìn)一步行骨密度測(cè)定或直接開(kāi)始骨質(zhì)疏松干預(yù)治療，經(jīng)濟(jì)有效地協(xié)助醫(yī)師們進(jìn)行臨床決策。

由于各國(guó)的國(guó)情不同，WHO并未給出統(tǒng)一推薦的標(biāo)準(zhǔn)[22]，不同的國(guó)家和地區(qū)需要結(jié)合本國(guó)的人群特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)情況來(lái)確定適宜的臨床干預(yù)閾值。我國(guó)目前尚無(wú)中國(guó)人群的治療閾值，臨床上需參考其他國(guó)家的資料。本研究中對(duì)FRAX?識(shí)別骨量異常的ROC曲線分析顯示，PMOF和PHF的識(shí)別準(zhǔn)確度都在中等水平，且后者的識(shí)別效能要優(yōu)于前者。值得注意的是，本研究10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性骨折概率的cutoff值為3.75%，與國(guó)內(nèi)左薇等[23]的研究結(jié)果較為相似，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于NOF標(biāo)準(zhǔn)20%，考慮可能由于FRAX?亞洲模式計(jì)算10年內(nèi)主要部位骨質(zhì)疏松性的骨折概率是基于瑞典人椎體與髖部骨折比例所得[24]，而最近的一項(xiàng)研究表明，亞洲人椎體與髖骨骨折發(fā)生率的比值實(shí)際高于白種人[25]，因此該模式的計(jì)算結(jié)果低估了亞洲人的10年內(nèi)PMOF。

綜上所述，F(xiàn)RAX?既可以反映機(jī)體骨密度變化，又能綜合全面地評(píng)估個(gè)體骨折風(fēng)險(xiǎn)，有效識(shí)別絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松的高危人群，在缺乏骨密度測(cè)定時(shí)也同樣適用，因此可以將FRAX?作為一項(xiàng)基本的篩檢工具進(jìn)行推廣。但目前的運(yùn)算模式和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)仍有待國(guó)內(nèi)大樣本、前瞻性研究和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的進(jìn)一步校正和完善。