TanChing-Yuan 戴岷 談裔 胡大偉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科，上海 200001

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性全身性疾病，常見癥狀為腰骶部僵硬和疼痛，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直[1]。AS的基本病理改變是肌腱、韌帶附著點(diǎn)炎，炎癥過程中可引起局部骨侵蝕破壞，以及纖維化、鈣化或新骨形成。骨質(zhì)疏松癥是炎癥性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)特征，但在AS患者并未引起大家重視。有報(bào)道顯示，AS并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的患病率為18.7%～62%，發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)理尚不明確[2-3]。髖關(guān)節(jié)受累是AS患者預(yù)后不良的重要因素，也是AS致殘的重要原因[4]，為此筆者探討AS合并髖關(guān)節(jié)累及的患者骨質(zhì)疏松發(fā)病情況和可能的相關(guān)因素。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集2011年6月-2015年6月年來上海仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科就診的合并有髖關(guān)節(jié)累及的AS患者82例，其中男性68例，女性14例，年齡17～56歲，并以80名年齡和性別相匹配的健康對照者(67名男性和13名女性)作為對照進(jìn)行研究。所有患者AS診斷均符合修改后的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除全身性疾病或相關(guān)的藥物等引起的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。對每個(gè)AS患者，收集的資料包括年齡、身高、體重、發(fā)病年齡、病程、外周關(guān)節(jié)炎史、目前的治療方法等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)和生化檢查、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平、HLA-B27等。所有患者常規(guī)進(jìn)行胸腰椎X線片及骨盆正位片。

1.2 疾病活動(dòng)性評估

體格檢查并記錄外周關(guān)節(jié)受累情況。強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASDAI)用于評估疾病的活動(dòng)性[6]。該指數(shù)包含6個(gè)方面：疲勞、脊柱疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛和/或腫脹、晨僵持續(xù)時(shí)間和程度，并進(jìn)行評分?？偡?jǐn)?shù)從0分到10分，分?jǐn)?shù)越高表明疾病活動(dòng)性越強(qiáng)。脊柱活動(dòng)度用強(qiáng)直性脊柱炎的計(jì)量指數(shù)(bath ankylosing spondylitis metrology index，BASMI)評估?；颊叩墓δ軤顩r用強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(bath ankylosing spondylitis functional index，BASFI)評價(jià)，強(qiáng)直性脊柱炎的影像學(xué)指標(biāo)測定采用BASRI-t評分進(jìn)行分級(jí)。

1.3 骨密度(bone mineral density，BMD)測定

采用雙能X線吸收儀進(jìn)行骨密度測量(Hologic QDR 4500，Waltham，USA)，分別測定腰椎1～4和股骨近端骨密度。骨量異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照WHO雙能X線的診斷標(biāo)準(zhǔn)，-2.5≤T≤-1.0時(shí)診斷為骨量減少；T<-2.5時(shí)，診斷為骨質(zhì)疏松。腰椎和股骨頸只要有一個(gè)部位存在骨量減少或骨質(zhì)疏松，就可診斷為骨量減少或骨質(zhì)疏松。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

AS患者和正常對照組的年齡、性別、身高、體重和體重指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 AS組與正常對照組基本資料Table 1 Basic data in AS group and normal controls

2.2 AS患者的臨床特征

AS患者82例(男性68例，女性14例)，年齡17～56歲，平均30.6歲，身高(171±7.3) cm，體重(64.02±11.02) kg，體重指數(shù)(22.1±3.9) kg/m2，病程(3.4±4.7)年，HLA-B27陽性率為92.68%，血沉為48.4(6.0～120) mm/h，C反應(yīng)蛋白為36.4(4.0～109) mg/dl。其中70例患者處于活動(dòng)期，即BASDAI≥4，脊柱痛視覺模擬評分≥4，ESR升高。78例AS患者服用非甾體類消炎藥或柳氮磺胺吡啶治療，6例患者曾用TNF-α拮抗劑治療。整個(gè)病程曾做骨密度檢測的AS患者共4例，其中僅2例曾抗骨質(zhì)疏松治療(維生素D或雙磷酸鹽)。

2.3 骨量減少及骨質(zhì)疏松發(fā)病情況

AS合并髖關(guān)節(jié)累及患者骨量減少或骨質(zhì)疏松發(fā)生率(78.05%)明顯高于健康對照組(32.5%)；與正常對照組比較，AS合并髖關(guān)節(jié)累及的患者表現(xiàn)出更高的骨量減少(46.3% VS 27.5%)和骨質(zhì)疏松(31.7% VS 5%)發(fā)生率。見表2。

表2 AS患者及正常對照組骨量減少及骨質(zhì)疏松發(fā)病率比較Table 2 Comparison of low BMD and osteoporosis rate between AS patients and normal controls

2.4 骨密度水平

與正常對照組比較，AS合并髖關(guān)節(jié)累及患者腰椎骨密度水平及股骨頸部位骨密度水平均明顯降低，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 AS患者及正常對照組骨密度水平的比較Table 3 Comparison of BMD levels between AS patients and normal controls

注：*與正常對照組相比，P<0.001。

2.5 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，只有ESR與腰椎骨密度顯著正相關(guān)(r=0.086,P=0.008)，而年齡、身高、體重、病程、CRP、BMI、BASDAI、BASFI、BASMI等與腰椎骨密度無明顯相關(guān)性。股骨頸部位骨密度與身高(r=0.121，P=0.001)、體重(r=0.222，P<0.001)、CRP水平(r=0.079，P=0.011)及BASDAI(r=0.303，P=0.021)呈顯著或極顯著的相關(guān)性，而與年齡、病程、BMI、BASFI、BASMI及BASRI-t評分等無明顯相關(guān)性。

3 討論

AS是一種與HLA-B27相關(guān)的炎癥性脊柱關(guān)節(jié)病，大多40歲前發(fā)病，男性多見，主要以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，也可累及周圍關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織[1,5]。近半數(shù)AS患者以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝炎癥為首發(fā)癥狀，特別是反復(fù)髖關(guān)節(jié)受累的患者，往往導(dǎo)致嚴(yán)重致殘，患者行走、下蹲和坐位困難，部分或完全喪失生活自理能力，預(yù)后差[4,7]。筆者對AS患者常規(guī)進(jìn)行骨密度檢測，并建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。本文作為相關(guān)研究的一部分，選擇伴有髖關(guān)節(jié)受累的AS患者為對象，探討其骨質(zhì)疏松發(fā)病情況及可能相關(guān)因素。

近來研究表明，骨質(zhì)疏松是AS的一個(gè)常見并發(fā)癥，甚至在疾病的早期即可能出現(xiàn)，如不予重視，晚期可能出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[2,8]。Vinder等[9]研究顯示，AS患者腰椎或股骨頸部的骨密度低于健康對照且與疾病活動(dòng)性和病程無關(guān)。但也有報(bào)道顯示，AS患者股骨頸部的骨密度降低，但腰椎骨密度不低于健康對照[10]。本研究表明，AS合并髖關(guān)節(jié)受累的患者骨代謝異常發(fā)生率高，其中腰椎或股骨頸部骨量減少達(dá)46.3%，骨質(zhì)疏松達(dá)31.7%，發(fā)生率明顯高于正常健康對照。AS合并髖關(guān)節(jié)受累的患者腰椎和股骨頸部骨密度水平均明顯低于健康對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其值得注意的是，這些AS患者中僅有4例既往曾做過骨密度的測定，這4例患者中有2例因骨質(zhì)疏松服用鈣劑、維生素D及二磷酸鹽進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，提示AS患者骨密度檢測率及抗骨質(zhì)疏松治療率極低，AS并發(fā)骨質(zhì)疏松遠(yuǎn)未受到醫(yī)務(wù)人員的重視，未將骨密度檢測作為AS患者常規(guī)檢測指標(biāo)進(jìn)行評估。

骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。AS患者大多發(fā)病于40歲以前，年輕男性多見。AS骨密度降低的原因未明，可能與炎癥、遺傳因素、骨代謝異常、維生素D缺乏等有關(guān)[8,11-12]。以往研究表明，AS患者骨密度降低與疾病活動(dòng)性的關(guān)系尚不明確。有報(bào)道顯示AS患者骨量降低與ESR、CRP及疾病活動(dòng)度無關(guān)[13]，但也有資料顯示，AS患者腰椎骨密度與ESR、CRP負(fù)相關(guān)，股骨頸骨密度與ESR、CRP不相關(guān)；BASRI積分與AS骨密度降低有關(guān)[9]。筆者對AS合并髖關(guān)節(jié)累及的患者骨質(zhì)疏松可能的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，顯示ESR與腰椎骨密度顯著相關(guān)，而股骨頸骨密度與身高、體重、CRP水平及BASDAI有顯著或極顯著的相關(guān)性，提示炎癥指標(biāo)ESR及CRP水平升高、高疾病活動(dòng)度亦是AS患者骨丟失的危險(xiǎn)因素。

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者容易發(fā)生脊椎變形及椎體壓縮性骨折[2,14]。有研究顯示，脊柱亦是AS患者容易發(fā)生骨折的一個(gè)關(guān)鍵部位。不同的研究報(bào)道AS患者椎體骨折發(fā)生率也不相同[15]。此外，骨贅形成是AS患者椎體受影響的重要特征，尤其是病情晚期患者，大多有椎體骨贅形成，脊柱活動(dòng)受限。一些研究顯示，腰椎骨贅形成對腰椎骨密度的檢測有一定的影響，也有報(bào)道顯示腰椎骨密度值與脊椎壓縮性骨折之間沒有關(guān)聯(lián)[16]。本研究結(jié)果顯示，AS組腰椎骨密度值明顯低于對照組，這可能與所選患者處于AS病程早期或者腰椎骨贅形成尚未發(fā)生有一定關(guān)系。此外，在本研究中僅發(fā)現(xiàn)一例患者出現(xiàn)腰椎壓縮性骨折。筆者將對這些AS患者進(jìn)行長期隨訪，已經(jīng)發(fā)生骨質(zhì)疏松的患者積極給予抗骨質(zhì)疏松治療，并定期檢測骨密度，監(jiān)測其骨質(zhì)疏松及椎體壓縮性骨折的情況。

總之，AS合并髖關(guān)節(jié)受累的患者腰椎和股骨頸部位骨密度較正常人明顯降低，高疾病活動(dòng)度、炎癥指標(biāo)ESR及CRP水平升高是AS合并髖關(guān)節(jié)受累患者骨丟失的危險(xiǎn)因素。對有髖關(guān)節(jié)受累的AS患者，臨床上一方面要積極治療，控制病情活動(dòng)，同時(shí)要定期檢測骨密度，及時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療。