陳小香 譚新 鄧偉民*

1. 廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510010

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損破壞所導(dǎo)致的骨脆性及骨折危險(xiǎn)性增加的一種慢性、全身性骨骼系統(tǒng)疾病[1]，主要表現(xiàn)為骨痛、腰背酸痛、身高縮短、駝背甚至骨折。隨著我國逐漸進(jìn)入老年社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增加[2]。因此，對(duì)于重大慢性疾病骨質(zhì)疏松癥的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療新技術(shù)及應(yīng)用研究來說至關(guān)重要。維生素D(vitamin D，VD)是保證生長發(fā)育、調(diào)節(jié)骨代謝的骨質(zhì)形成和肌肉系統(tǒng)正常功能的重要體液因子[3]，需經(jīng)體內(nèi)代謝羥化后，才能發(fā)揮生物活性，羥化后的維生素D又稱活性維生素D。關(guān)于骨密度(bone mineral density，BMD)與VD關(guān)系的探討已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[4]。本文通過對(duì)2015年4月1日至2016年8月30日在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院住院的397例患者進(jìn)行骨密度及血清25-(OH)D檢測，以了解該人群骨密度及25-(OH)D水平，分析二者之間的關(guān)系,并對(duì)不同年齡段的骨質(zhì)疏松癥患者的25-(OH)D水平進(jìn)行分析，旨在為骨質(zhì)疏松癥的早期預(yù)防、診斷、治療提供依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年4月-2016年8月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院醫(yī)院骨病綜合科及內(nèi)六科住院的人群為對(duì)象，年齡50～97歲，共397例，平均年齡(69.40±10.42)歲。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并同患者簽署知情同意書，由專人詢問既往史、臨床特征等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第二稿)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨質(zhì)疏松診斷參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基于雙能X線吸收測定法測定，與同性別、同種族正常成人相比，骨密度≤同性別、同種族、同部位骨峰值骨量均值與2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的差值；骨密度通常用T評(píng)分表示，T=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差，T≥-1.0 SD為正常，-2.5 SD

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)6個(gè)月內(nèi)服用過性激素、類固醇激素、抗驚厥藥、利尿劑、甲狀旁腺激素、降鈣素、維生素D類似物、二磷酸鹽、氟化物等影響骨代謝水平的藥物；(2)患內(nèi)分泌疾病，如甲亢、甲旁亢等；(3)過量用藥，如糖皮質(zhì)激素、肝素；(4)骨軟化癥、多發(fā)性骨髓瘤及其他繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；(5)慢性肝病，血肌酐水平>177 μmol/L的慢性腎病者；(6)患惡性腫瘤者；(7)皮膚疾病無法接受陽光照射者。

1.4 方法

1.4.1觀察指標(biāo)：①BMD(g/cm2)：腰椎1～4、左側(cè)股骨頸、左側(cè)股骨上端的BMD；②身體成分(歲)：年齡。

1.4.2骨密度測定：采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar Prodigy(DEXA)骨密度儀檢測上述指標(biāo)。依診斷標(biāo)準(zhǔn)將入選者分為正常骨量組(n=118)、骨量低下組(n=153)、骨質(zhì)疏松組(n=126)。

1.4.3標(biāo)本采集：體檢當(dāng)日留取空腹靜脈血3 ml，3000 r/min 離心5 min，取上清，按每次用量分裝后立即置-70 ℃冰箱凍存待測，測試前置室溫復(fù)融后按說明書要求進(jìn)行操作。

1.4.425-(OH)D測定：采用瑞士羅氏公司的Cobase 411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑測定25-(OH)D。所有受試者晨起采集空腹血3 mL，血清經(jīng)低溫離心分離后置于-20 ℃保存，避免樣品反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫(IDS公司，英國)試劑盒定量測定血清25-(OH)D水平，靈敏度為2 ng/mL。批間變異系數(shù)和批內(nèi)變異系數(shù)均<10%。判斷標(biāo)準(zhǔn)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維生素D嚴(yán)重缺乏：血25-(OH)D<25 mmol/L(<10 ng/mL)。維生素D缺乏：血25-(OH)D為25～49 mmol/L(10～19.6 ng/mL)。維生素D相對(duì)不足：血25-(OH)D為50～74 mmol/L(20～29.6 ng/mL)。維生素D正常：血25-(OH)D≥75 mmol/L(≥30 ng/mL)。維生素D過量：血25-(OH)D>375 mmol/L(>150 ng/mL)。為了骨骼健康和預(yù)防多種慢性疾病，血25-(OH)D應(yīng)達(dá)到75～100 mmol/L(30～40 ng/mL)[5-6]。

1.4.5血清I型膠原氨基端前肽(procollagen type 1 amino-terminal propeptide，P1NP)、β膠原降解產(chǎn)物(beta collagen degradation products，β-CTX)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、N端骨鈣素(N end of osteocalcin，N-MID)的測定：采用羅氏公司Elecsys 2010型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組年齡、25-(OH)D比較

正常骨量組年齡明顯小于骨質(zhì)疏松組(P<0.05)，骨量低下組年齡明顯小于骨質(zhì)疏松組 (P<0.05)；25-(OH)D水平為骨量正常組>骨量低下組>骨質(zhì)疏松組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組年齡、25-(OH)D相對(duì)表達(dá)水平Table 1 Relative levels of age and 25-(OH)D in each group

注：a表示與正常骨量組比較：P<0.05；b表示與骨量低下組比較：P<0.05。

2.2 各組骨代謝指標(biāo)水平比較

骨量低下組及骨質(zhì)疏松組血清骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)P1NP、N-MID均明顯高于正常骨量組(P<0.05)；PTH、β-CTX水平為骨量低下組>正常骨量組>骨質(zhì)疏松組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組PTH、P1NP、β-CTX及N-MID相對(duì)表達(dá)水平Table 2 Relative levels of PTH, P1NP, β-Crosslaps, and N-CTX in each group

注：a表示與正常骨量組比較：P<0.05；b表示與骨量低下組比較：P<0.05。

2.3 各組不同部位BMD比較

骨量低下組及骨質(zhì)疏松組的BMD均明顯低于正常骨量組，骨質(zhì)疏松組明顯低于骨量低下組(P<0.05)。見表3。

表3 各組不同部位骨密度相對(duì)表達(dá)水平(g/cm2)Table 3 Relative levels of BMD of different parts in each group(g/cm2)

注：a表示與正常骨量組比較：P<0.05；b表示與骨量低下組比較：P<0.05。

2.4 各組不同部位BMD與年齡、25-(OH)D的相關(guān)性

年齡與L1-4BMD、左側(cè)股骨頸BMD、左側(cè)股骨上端BMD、25-(OH)D的相關(guān)系數(shù)分別為-0.129、-0.402、-0.373、-0.121(P<0.05)，25-(OH)D與L1-4BMD、左側(cè)股骨頸BMD、左側(cè)股骨上端BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.5 各骨代謝指標(biāo)與年齡、25-(OH)D、各組不同部位BMD的相關(guān)性

表4 不同部位骨密度與年齡、25-(OH)D的相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis among BMD of different parts, age, and 25-(OH)D

注：**：在 0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)；*：在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)。

年齡與PTH、P1NP、β-CTX、N-MID差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；25-(OH)D與PTH、P1NP、β-CTX差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與N-MID的相關(guān)系數(shù)為0.193(P<0.01)；各組不同部位BMD與PTH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與P1NP、β-CTX、N-MID的相關(guān)系數(shù)見表5(P<0.01)。

2.6 3組中25-(OH)D所占不同比例

骨量正常組、骨量低下組、骨質(zhì)疏松組中25-(OH)D嚴(yán)重缺乏所占比例分別為46.6%、47.7%、48.4%；骨量低下組、骨量正常組、骨量正常組中25-(OH)D缺乏所占比例分別為50.3%、51.6%、53.4%；25-(OH)D相對(duì)不足在骨量正常組與骨質(zhì)疏松組中所占比例為0。見表6。

表5 骨質(zhì)疏松4項(xiàng)與年齡、25-(OH)D、不同部位骨密度的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis among BMD of different parts, PTH, P1NP, β-Crosslaps, N-CTX, and 25-(OH)D

注：**：在 0.01 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)；*：在 0.05 水平(雙側(cè))上顯著相關(guān)。

表6 各組中25-(OH)D所占不同比例(%)Table 6 Different proportion of 25-OHD in each group(%)

3 討論

骨質(zhì)疏松癥在世界常見病、多發(fā)病中居第7位[7]，且每年骨質(zhì)疏松癥的患病率呈上升趨勢，主要原因在于人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識(shí)很薄弱，在出現(xiàn)了臨床癥狀(腰背酸痛、駝背、骨折)后才就醫(yī)，給患者及社會(huì)、國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟(jì)損失，因此，加大對(duì)骨質(zhì)疏松癥知識(shí)的普及、宣傳、預(yù)防及治療非常有必要。骨密度、骨代謝水平及維生素D對(duì)骨質(zhì)疏松癥的形成、預(yù)防、治療及管理都有很重大的影響。

骨密度測定可以早期發(fā)現(xiàn)骨量減少及骨質(zhì)疏松患者，盡早進(jìn)行干預(yù)，從而減低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病率[2]。本研究結(jié)果顯示，參加受試人群共397例，其中骨量正常者118人(29.72%)，骨量減少及骨質(zhì)疏松的比例分別為38.54%、31.74%，說明骨量減少、骨質(zhì)疏松患者在該人群中比較普遍。本研究年齡范圍為50～97歲，平均年齡(69.40±10.42)歲，年齡值表現(xiàn)為骨量正常組<骨量減低組<骨質(zhì)疏松組，所選骨質(zhì)疏松、骨量減少及骨量正常組的年齡差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡越高，骨質(zhì)疏松癥的患病率越高。不同部位的骨密度與年齡、P1NP、β-CTX、N-MID差異具有統(tǒng)計(jì)意義，而與25-(OH)D、PTH的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

骨質(zhì)疏松癥的基本病理生理系骨轉(zhuǎn)換的失衡，舊骨吸收和繼而新骨形成的不斷轉(zhuǎn)換過程是成年人骨代謝的主要形式，骨重建過程中，骨吸收和骨形成轉(zhuǎn)換過程之間存在著密切的定量關(guān)系。PTH對(duì)骨的形成具有雙向調(diào)節(jié)作用，既有成骨作用，又有破骨作用，持續(xù)性PTH刺激可引起重吸收增強(qiáng)。而小劑量、間歇性應(yīng)用PTH則可促進(jìn)骨形成[8]。骨鈣素是成熟成骨細(xì)胞分泌的一種非膠原骨基質(zhì)蛋白，占骨基質(zhì)中非膠原蛋白成分的25%，骨總蛋白的2%。

VD是一種脂溶性維生素。人體VD僅有小部分來源于食物(<10%)，體內(nèi)所需的90%VD由日光中紫外線照射皮膚產(chǎn)生[9]。經(jīng)吸收進(jìn)入血液后與VD受體結(jié)合，經(jīng)25-羥化酶作用形成25-(OH)D，成為最具生物活性的VD。人體內(nèi)幾乎所有的器官都有VD受體，VD一方面可促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣的吸收，提高血鈣濃度，促進(jìn)骨骼礦化；另一方面可促進(jìn)成骨細(xì)胞成熟、增生、分化，抑制成骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)骨基質(zhì)的形成、成熟與鈣化，而VD缺乏會(huì)導(dǎo)致少兒佝僂病和成年人的軟骨病[4]。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會(huì)制定的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南中提出VD與鈣是骨骼健康的基本營養(yǎng)補(bǔ)充劑，是骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和治療中的基礎(chǔ)措施之一，適用于具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者使用，以防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥[10]。

本研究顯示，VD缺乏情況在該人群中較為普遍，且VD與年齡、不同部位骨密度、骨代謝水平無直接相關(guān)性。僅有2%的受試者處于VD正常狀態(tài)，98%為VD相對(duì)、絕對(duì)甚至缺乏。關(guān)于VD與骨密度之間是否相關(guān)有爭議，多數(shù)研究支持VD與骨密度之間不存在直接的相關(guān)關(guān)系，這與本研究結(jié)果一致。Akhter[11]、Chand ran[12]、周波[13]與鄧偉民[2]分別研究發(fā)現(xiàn)，骨密度與VD之間無直接相關(guān)性。但也有研究認(rèn)為老年骨質(zhì)疏松性骨折患者與骨質(zhì)疏松患者間25-(OH)D水平差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松患者骨折及指導(dǎo)治療具有重要臨床意義[14]。在老年人中，由于皮膚老化及腎功能減退等因素使機(jī)體VD的合成和活化減少，所以會(huì)更容易發(fā)生VD不足和缺乏。VD缺乏是骨質(zhì)疏松發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，因此在骨質(zhì)疏松癥患者中出現(xiàn)VD缺乏的概率更高[15]。

綜上所述，本研究目前尚未發(fā)現(xiàn)25-(OH)D與骨密度之間存在直接相關(guān)關(guān)系，但受試人群中廣泛存在骨質(zhì)疏松及維生素 D 缺乏，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行25-(OH)D水平的檢測能夠?yàn)榕R床治療提供一定的參考，應(yīng)注意加強(qiáng)宣教及防治。