梁鍵鋒

（廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，廣東中山528400）

異位繼發(fā)性甲狀旁腺增生的超聲表現(xiàn)

梁鍵鋒

（廣東省中山市中醫(yī)院超聲科，廣東中山528400）

目的：探討異位繼發(fā)性甲狀旁腺增生（sPH）的聲像圖表現(xiàn)及高頻超聲的診斷價值。方法：回顧性分析22例經(jīng)病理證實的異位sPH的臨床及聲像圖資料，總結(jié)臨床及聲像圖特征。結(jié)果：下組甲狀旁腺更易發(fā)生異位（22/22）；甲狀腺實質(zhì)內(nèi)（13/22）及甲狀腺水平的頸動脈鞘內(nèi)（7/22）是常見的異位部位。病變一般為圓形，邊界清，周邊有高回聲包膜，內(nèi)部為實性低回聲腫物。大多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)部能探及較豐富的動脈血流信號。結(jié)論：異位sPH有其特殊的超聲表現(xiàn)，超聲診斷該病價值較大。

繼發(fā)性甲狀旁腺增生；異位；超聲檢查

繼發(fā)性甲狀旁腺增生（secondary parathyroid hyperplasia，sPH）是維持性血液透析患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為鈣磷代謝紊亂、異位鈣化、骨折等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時間［1］。手術(shù)是sPH的主要治療方法。避免術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是切除全部的甲狀旁腺組織，當(dāng)存在異位甲狀旁腺組織時，術(shù)前超聲定位尤其重要?，F(xiàn)對我院2010年1月至2016年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的22例異位sPH的術(shù)前超聲特點進(jìn)行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料22例均經(jīng)臨床確診為終末期腎病合并sPH，其中男13例，女9例；年齡36～65歲，平均（52.3±6.2）歲。透析時間平均5.7年，血清甲狀旁腺素203～2 000 pg/mL（正常值6～35 pg/mL），平均703 pg/mL。

1.2 儀器與方法選用Toshiba Aplio 500、Logiq E9和Philips IU22等超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7～15MHz?；颊呷⊙雠P位，頸部墊枕微抬充分暴露頸部。由甲狀腺上極自上而下掃查至鎖骨上窩，仔細(xì)測量記錄病變甲狀旁腺的數(shù)目與部位，并計算體積（計算公式：上下徑×左右徑×前后徑×π/6），記錄病變形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及內(nèi)部血流情況。上組甲狀旁腺位于甲狀腺雙側(cè)葉中上段的背側(cè)視為原位甲狀旁腺，下組甲狀旁腺位于甲狀腺下極背側(cè)、下極旁及離甲狀腺下極下方2 cm以內(nèi)視為原位甲狀旁腺，其他部位為異位甲狀旁腺［2］。

2 結(jié)果

2.1 原位、異位甲狀旁腺的數(shù)目、部位22例原位甲狀旁腺均為3個，異位甲狀旁腺1個。異位甲狀旁腺均發(fā)生在下組甲狀旁腺，右側(cè)13例，其中8例位于同側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)（圖1），4例位于甲狀腺水平的頸動脈鞘內(nèi)，1例位于氣管后方；左側(cè)9例，其中5例位于同側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，3例位于甲狀腺水平的頸動脈鞘內(nèi)（圖2），1例位于胸骨上窩。

2.2 異位sPH的形狀與體積20例呈圓形，2例呈梭形；體積502～814 mm3，其中20例較原位上組sPH大（原位上組sPH體積388～588mm3）。

2.3 異位sPH邊界18例與周邊組織間可見高回聲包膜形成的分界面，以13例位于甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的sPH最明顯。

2.4 異位sPH的回聲17例表現(xiàn)為均質(zhì)的彌漫性低回聲（體積502～588mm3），3例為不均質(zhì)低回聲中出現(xiàn)液性暗區(qū)（體積622～664mm3），2例表現(xiàn)為不均質(zhì)的低回聲中出現(xiàn)環(huán)形的強(qiáng)回聲鈣化灶（體積653～814mm3）。

2.5 CDFI 18例結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)不完整的包繞狀血流信號，16例結(jié)節(jié)內(nèi)部可探及粗大的條狀動脈血流信號（圖3）。

3 討論

胚胎學(xué)上，上組甲狀旁腺由第4對咽囊發(fā)育而來，下組甲狀旁腺由第3對咽囊發(fā)育而來。約90%的人有4個甲狀旁腺，因此，在超聲定位sPH的過程中，發(fā)現(xiàn)原位sPH少于4個時，則很可能存在異位的sPH［3］。本組甲狀旁腺均為4個，與文獻(xiàn)［3］報道相符。一般情況，上組甲狀旁腺位置較恒定，下組甲狀旁腺因發(fā)育過程中遷移距離較長，發(fā)生異位的情況較多，可停留在下降過程中的任何部位［3］。本組22例異位sPH均來自下組甲狀旁腺，其中異位到甲狀腺實質(zhì)內(nèi)（13/22）及甲狀腺水平的頸動脈鞘內(nèi)（7/22）達(dá)到90.9%。組織學(xué)上，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的4個腺體均不同程度增大，多數(shù)腺體呈彌漫性的單一增生，但在透析年限較長的患者中，可見腺體呈結(jié)節(jié)樣增生。由于sPH的腺體增生一般是緩慢的，與缺血相關(guān)的退行性變（如囊性變、鈣化等）一般在體積較大的腺體發(fā)生［4］。本組20例體積大于原位上組的sPH，可能是因為繼發(fā)性甲旁亢為主細(xì)胞型增生，以下組甲狀旁腺為主有關(guān)［4］。超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與周邊組織間可見高回聲包膜形成的分界面，則強(qiáng)烈提示該結(jié)節(jié)為異位sPH［5］，此征象在異位到甲狀腺實質(zhì)的sPH最明顯。本組該征象發(fā)生率達(dá)81.8%（18/22），形成原因與組織學(xué)上腺體表面結(jié)締組織被被膜包裹有關(guān)［4］。Meola等［5］認(rèn)為甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)血流的豐富程度與其體積呈正相關(guān)，結(jié)節(jié)內(nèi)部無血流、散在點狀血流或周邊包繞、中央粗大的條狀血流的情況均可出現(xiàn)。Valencia等［6］認(rèn)為甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)的體積與血清甲狀旁腺素的水平呈正相關(guān)。本組中異位sPH的血供較豐富，81.8%（18/22）sPH結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)不完整的包繞狀血流信號，72.7%（16/22）sPH結(jié)節(jié)內(nèi)部可探及條狀動脈血流信號?？赡苁且驗楸窘M均為血清甲狀旁腺素水平較高、有手術(shù)指征的病變。

鑒別診斷：①異位到甲狀腺實質(zhì)內(nèi)sPH與甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)鑒別，甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)的類型很多，因此其超聲表現(xiàn)也很多，但異位到甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的sPH與甲狀腺組織間有高回聲包膜形成的分界面。另外，病變所在側(cè)葉的甲狀腺內(nèi)血流信號較對側(cè)明顯增多，也提示該病變?yōu)楫愇坏膕PH［7］。Hattapoglu等［8］通過點式剪切波技術(shù)測量病變的傳導(dǎo)速度鑒別異位到甲狀腺實質(zhì)內(nèi)sPH與甲狀腺內(nèi)的結(jié)節(jié)，sPH的平均傳導(dǎo)速度為（1.46±0.23）m/s，而良性甲狀腺結(jié)節(jié)的平均傳導(dǎo)速度為（2.25±0.51）m/s。②異位到頸部其他位置的sPH與頸部的異常淋巴結(jié)鑒別，頸部異常的淋巴結(jié)與異位sPH較相似，如強(qiáng)回聲的包膜、實性低回聲、鈣化、液化等。但異常的淋巴結(jié)一般很少單發(fā)，頸部異常的淋巴結(jié)一般呈串珠樣改變，部分融合。當(dāng)懷疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)時，可嘗試在頸部其他器官尋找原發(fā)灶。當(dāng)CDFI顯示異位sPH較靠近甲狀腺下極，部分異位的sPH可追蹤到來自甲狀腺下動脈的血供［9］，而異常淋巴結(jié)與甲狀腺下動脈無絕對關(guān)系。

總之，術(shù)前超聲檢查中，原位下組sPH缺失時，應(yīng)著重在同側(cè)甲狀腺實質(zhì)內(nèi)及甲狀腺水平的頸動脈鞘內(nèi)尋找異位的sPH。當(dāng)發(fā)現(xiàn)圓形、實性低回聲為主、周邊有高回聲包膜的結(jié)節(jié)，而其血供又較豐富，在排除甲狀腺本身的結(jié)節(jié)及頸部異常的淋巴結(jié)后應(yīng)懷疑為異位的sPH。CDFI是sPH術(shù)前定位的首選方法。

圖1女，40歲，甲狀腺右側(cè)葉實質(zhì)內(nèi)異位的繼發(fā)性甲狀旁腺增生（sPH），結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織間可見高回聲包膜圖2男，52歲，甲狀腺右側(cè)葉下極原位的sPH（藍(lán)箭），左側(cè)葉上極后原位的sPH（黃箭）及異位到左側(cè)頸動脈鞘旁的下組sPH（紅箭）圖3男，50歲，異位到甲狀腺實質(zhì)內(nèi)的sPH，結(jié)節(jié)內(nèi)部可探及粗大的條狀動脈血流信號

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2016-11-01）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.032

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