薛明，郭喜田，張立軍，曹樹偉，門中杰，陳曉聲

（山東省威海市市立醫(yī)院介入科，山東威海264200）

經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療急性動脈性上消化道出血的臨床分析

薛明，郭喜田，張立軍，曹樹偉，門中杰，陳曉聲

（山東省威海市市立醫(yī)院介入科，山東威海264200）

目的：探討動脈造影和栓塞對急性動脈性上消化道出血的治療作用。方法：對46例急性動脈性上消化道出血患者行動脈造影，應(yīng)用明膠海綿微粒或彈簧圈栓塞治療。結(jié)果：直接出血征象34例，間接出血征象12例，栓塞止血成功率91.3%（42/46），術(shù)后30 d內(nèi)再出血率19.0%（8/42），其中出現(xiàn)間接出血征象患者再出血率25.0%（3/12）。46例術(shù)后30 d存活率87.0%（40/46）。結(jié)論：經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療急性動脈性上消化道出血安全有效，細(xì)致的腹腔動脈造影與恰當(dāng)?shù)陌醒芩ㄈ翘岣咧寡晒β实年P(guān)鍵。

介入放射學(xué)；血管造影術(shù)；胃腸出血；栓塞，治療性

急性動脈性上消化道出血病因復(fù)雜，包括急性胃腸黏膜病變、相鄰臟器腫瘤浸潤、藥物及手術(shù)不良事件等。治療方式以藥物及內(nèi)鏡止血為主，但仍有5%～10%的患者需行外科或介入治療［1］。相比外科治療，介入治療具有微創(chuàng)、止血手段多樣化、迅速且可重復(fù)的特點(diǎn)，更易被臨床醫(yī)師和患者家屬所接受，當(dāng)內(nèi)鏡治療后仍無法有效止血時(shí)，動脈栓塞逐漸成為治療消化道大出血的重要手段［1-4］。現(xiàn)總結(jié)我院2011年5月至2015年5月46例急性動脈性上消化道出血患者的介入治療經(jīng)驗(yàn)，分析其安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料行導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)共46例，其中男37例，女9例；年齡20～85歲，中位年齡63歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①急性動脈性上消化道出血藥物及內(nèi)鏡治療失?。虎谕饪菩g(shù)后出現(xiàn)消化道出血和（或）引流管出血藥物治療效果不佳。發(fā)病原因：胃潰瘍9例，杜氏病1例，十二指腸潰瘍14例，急性胃黏膜病變6例，胃部惡性腫瘤6例，術(shù)后出血8例，原因不明2例。介入止血術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查22例中17例鏡下止血；凝血功能障礙（PT或APTT＞1.5倍）10例。臨床表現(xiàn)為嘔血34例，腹腔引流管和（或）胃管大量血性引流液7例，大量黑便、血便5例，繼發(fā)性缺氧性腦病3例。

1.2 血管造影和栓塞技術(shù)造影設(shè)備為Philips FD20 DSA。采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈入路，首先使用5 F豬尾導(dǎo)管行腹主動脈造影，后根據(jù)實(shí)際選用5 F造影導(dǎo)管（RH、RLG、Cobra、Simmons，日本Terumo）對肝總動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈、腸系膜上下動脈進(jìn)行造影；靶血管造影選擇3 F超選導(dǎo)管（日本Terumo Progreat），超選困難血管時(shí)可選用導(dǎo)引導(dǎo)絲（美國Abbott HI-Torque）。栓塞材料根據(jù)血管管徑選用0.018或0.035 in彈簧圈（美國Cook Microcoil），明膠海綿顆粒（艾力康560～710μm）。胃十二指腸區(qū)域血供豐富，出現(xiàn)直接出血征象的靶血管首先使用明膠海綿顆粒與對比劑混合懸浮液對出血區(qū)域行栓塞至對比劑滯留，然后對主要供血動脈使用彈簧圈栓塞，根據(jù)出血部位對可能潛在供血的動脈行造影復(fù)查造影，直至證實(shí)原有對比劑外溢消失。即使未發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，也可根據(jù)術(shù)前胃鏡檢查、鉗夾標(biāo)志，或術(shù)中異常血管確定出血區(qū)域行經(jīng)驗(yàn)性栓塞。術(shù)后常規(guī)處理，對行急性上消化道造影動脈栓塞止血術(shù)后患者30 d內(nèi)再出血率、并發(fā)癥情況、死亡率進(jìn)行隨訪。

直接出血征象：對比劑外溢、假性動脈瘤；間接出血征象：血管痙攣、血管畸形、遠(yuǎn)端血管缺如等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中造影情況46例中，直接出血征象占73.9%（34/46），造影表現(xiàn)：對比劑外溢占85.3%（29/34）（圖1），假性動脈瘤形成占14.7%（5/34）。間接出血征象12例（占26.1%），造影表現(xiàn)：①局部顯影密集、迂曲；②供血區(qū)域血管絮亂（圖2），實(shí)質(zhì)期血管周圍濃染；③動脈遠(yuǎn)端截?cái)唷?/p>

2.2 介入術(shù)后療效及隨訪①栓塞療效：46例均在造影后行栓塞治療，介入止血成功率91.3%（42/46）。無效4例中2例再次行介入治療，術(shù)中造影見原有供血動脈消失，側(cè)支血供再通，經(jīng)彈簧圈再次栓塞后1例出血停止，另1例仍出血，另外2例行內(nèi)科治療后止血效果差。②術(shù)后復(fù)發(fā)：術(shù)后30 d內(nèi)再出血率19.0%（8/42），其中出現(xiàn)間接出血征象患者再出血率25.0%（3/12）。再出血患者行手術(shù)治療4例，內(nèi)鏡治療2例，藥物治療2例。5例為原發(fā)灶再次出血，另外3例出血原因不明。③并發(fā)癥情況：術(shù)后48 h內(nèi)3例出現(xiàn)不同程度腹肌緊張、腹痛；1例胰十二指腸術(shù)后肝總動脈假性動脈瘤形成患者術(shù)中栓塞肝總動脈，術(shù)后出現(xiàn)一過性ALT、AST升高，經(jīng)保肝治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)逐漸下降，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后30 d內(nèi)死亡率13.0%（6/46），失血性休克4例、感染性休克1例、全身多器官功能衰竭1例。值得注意的是，6例死亡患者均為介入術(shù)后再出血患者。

圖1男，35歲圖1a肝總動脈造影，顯示胃十二指腸動脈主干末端大量對比劑外溢（→）圖1b彈簧圈栓塞胃十二指腸動脈呈截?cái)嗾飨蠛?，造影確定腸系膜上動脈分支參與供血，給予彈簧圈栓塞（→）圖1c，1d腹主動脈造影復(fù)查發(fā)現(xiàn)胃十二指腸主干仍有對比劑外溢，給予彈簧圈加強(qiáng)栓塞后，對比劑外溢征象消失（←）圖2女，50歲，胃鏡見十二指腸降部后壁活動性出血，胃鏡下止血失敗圖2a腹腔干造影見胃十二指腸動脈顯影局部分支紊亂，未見對比劑外溢征象圖2b，2c經(jīng)明膠海綿顆粒聯(lián)合彈簧圈栓塞后，經(jīng)胃十二指腸近端及腸系膜上動脈造影示胃十二指腸動脈遠(yuǎn)端未顯影，僅近段殘根顯影

3 討論

3.1 腹腔內(nèi)血管造影術(shù)急性動脈性上消化道出血作為常見的急癥具有很高的發(fā)病率和死亡率，即使經(jīng)內(nèi)鏡止血后仍有10%～30%的患者再次出血［7］。部分患者由于出血量大、生命體征維持困難等因素?zé)o法滿足內(nèi)鏡診療條件，行CTA或核醫(yī)學(xué)診斷多不可行，動脈造影快捷、高效且診療一體，在臨床上已廣泛開展，敏感性42%～86%，特異性100%［2，5］。本組患者直接出血征象占73.9%。臨床上急性大量動脈性消化道出血的患者可能由于止血藥物的使用、動脈生理性調(diào)節(jié)，出血多為間斷性，而只有當(dāng)活動性出血量達(dá)到0.5～1mL/min造影才能發(fā)現(xiàn)出血位置［2］。如何快速有效找到出血動脈成為經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)治療的關(guān)鍵。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①大劑量對比劑經(jīng)腹主動脈全腹腔動脈造影，可迅速確定出血位置；②腹主動脈造影未見出血者，根據(jù)患者病史、臨床癥狀、CT或胃鏡檢查結(jié)果確定可疑出血區(qū)域進(jìn)行超選，腹腔干及腸系膜上動脈為首要超選造影對象，對懷疑胃底、十二指腸出血者超選胃十二指腸動脈及胃左動脈；③術(shù)中使用山莨菪堿減緩因胃腸道出血引起的頻繁蠕動及痙攣，且具備動脈解痙作用，可減少因胃腸蠕動引起造影時(shí)偽影干擾，提高出血動脈造影陽性率；④造影后去掉減影可除去軟組織及骨骼干擾，提供更清晰準(zhǔn)確的圖像效果，造影時(shí)間延長持續(xù)至靜脈期結(jié)束有助于提高小血管出血的造影敏感性；⑤主要出血動脈栓塞后，血壓上升可能引起部分側(cè)支再通，血管造影應(yīng)常規(guī)作為經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)治療最后步驟，提高栓塞成功率。

3.2 經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)栓塞止血術(shù)中需注意：①出血動脈常存在“后門”血管，充分造影后多使用彈簧圈及明膠海綿進(jìn)行近端、遠(yuǎn)端血管“三明治”栓塞［1］。②對比劑外溢陰性者可行經(jīng)驗(yàn)性栓塞，重點(diǎn)針對畸形血管，術(shù)前胃鏡檢查或鈦夾定位可提高定位準(zhǔn)確性。對胃內(nèi)彌漫性出血無法確定出血動脈者，給予明膠海綿顆粒栓塞可有效減輕出血癥狀。③空腔臟器及難以確定病因的消化道出血，應(yīng)使用微導(dǎo)管盡可能超選，并選用明膠海綿。多中心臨床研究［6-7］認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)治療比手術(shù)更安全，術(shù)后30 d死亡率更低。本組介入止血成功率91.3%。有效止血標(biāo)準(zhǔn)：原對比劑外溢征象消失，術(shù)后48 h內(nèi)患者嘔血及外引流量明顯減少或停止；術(shù)后30 d內(nèi)再出血率19.0%，死亡率13.0%，國內(nèi)外同期報(bào)道［4，7-9］術(shù)后30 d再出血率、死亡率分別為10.0%～34.4%、3.0%～25.8%。

本研究所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)因經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞止血術(shù)治療引起的嚴(yán)重栓塞并發(fā)癥，僅3例出現(xiàn)腹痛癥狀；另1例因術(shù)中栓塞肝動脈引起轉(zhuǎn)氨酶升高。術(shù)后30 d內(nèi)死亡的患者中4例與術(shù)后再次出血引起失血性休克有關(guān)，分析原因主要為腹內(nèi)臟器動脈存在變異交通支，可能部分交通支術(shù)后開放引起再出血，本組8例存在至少2支動脈參與供血。尋找并栓塞周圍可疑供血血管對介入治療效果至關(guān)重要。

有效止血前的診療時(shí)間決定了出血量和預(yù)后。本組3例栓塞止血前出現(xiàn)繼發(fā)性缺氧性腦病，10例因大量出血出現(xiàn)凝血功能障礙，直接影響栓塞術(shù)后治療效果。我院將內(nèi)鏡與介入治療無縫銜接，急診胃鏡在介入手術(shù)室進(jìn)行，縮短了診療時(shí)間，提高了胃鏡止血失敗后造影陽性率。國外有學(xué)者已開始對上消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)性患者開展預(yù)防性栓塞止血治療［10］，以期進(jìn)一步提高急性動脈性出血患者介入療效。

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Transcatheter embolotherapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage：a clinical analysis of 46 cases

XUE Ming，GUO Xitian，ZHANG Lijun，CAO Shuwei，MEN Zhongjie，CHEN Xiaosheng.Department of Interventional Radiology，Weihai Municipal Hospita，Weihai，264200，China.

Objective：To evaluate celiac angiography and transcatheter arterial embolization（TAE）in treating acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.M ethods：Angiography and TAE were performed in 46 patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage，using gelfoam paticles or steel coils as embolic agents.Results：34 cases were of direct sign of hemorrhage，12 cases were of indirect sign of hemorrhage，and the ratio of embolic hemostasis was 91.3%（42/46）.Recurrent bleeding occurring within 30 days was 19%（8/42），recurrent bleeding in patients with indirect sign was 25%（3/12）.The 30-day survival rate was 87%（40/46）.Conclusion：Transcatheter arterial embolization is a safe and effective procedure for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage.Detailed celiac angiography and suitable use of embolization agents is the key to improve the success rate of hemostasis.

Interventional radiology；Angiography；Gastrointestinal hemorrhage；Embolization，therapeutic

2016-09-19）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.04.019

郭喜田，E-mail：18660377758@163.com。