陳克尚 張容

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基于MRI和DSA的ICA、MCA狹窄或閉塞患者發(fā)生不同供血區(qū)腦梗死的對(duì)比分析

陳克尚 張容

目的 探討頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄或閉塞引發(fā)腦梗死的部位及特點(diǎn)。方法 選取2013年1月～2016年2月本院診治的98例經(jīng)頭顱磁共振加權(quán)成像(DWI)和數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的ICA或MCA狹窄或閉塞引發(fā)腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)患者起病1周內(nèi)的DWI確診梗死部位，對(duì)比ICA和MCA狹窄或閉塞引發(fā)腦梗死的部位和特點(diǎn)。結(jié)果 ICA組患者的完全性前循環(huán)腦梗死率(36.00%)顯著高于MCA組的12.50%(P<0.05)；ICA組的腔隙性腦梗死發(fā)生率(26.00%)顯著低于MCA組的52.08%(P<0.05)；ICA組和MCA組患者的PI、PAI、LTI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；MCA組患者的BZI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率(62.50%)顯著高于ICA組的26.00%(P<0.05)；ICA組患者的單發(fā)性腦梗死發(fā)生率(70.00%)顯著高于MCA組患者的(47.92%)(P<0.05)。結(jié)論 ICA狹窄以單發(fā)性腦梗死多見，MCA以多發(fā)性腦梗死多見，MCA狹窄或閉塞患者的分水嶺梗死發(fā)生率高于ICA狹窄或閉塞患者。

頸內(nèi)動(dòng)脈 大腦中動(dòng)脈 頭顱磁共振加權(quán)成像 數(shù)字減影血管造影 腦梗死

大動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要因素，流行病學(xué)研究顯示約17%缺血性腦卒中是由大動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)[1]。大腦中動(dòng)脈(MCA)及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)均為動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位。亞洲人群易發(fā)大腦中動(dòng)脈狹窄，而歐美人群易發(fā)生頸內(nèi)動(dòng)脈起始處狹窄[2]。頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)病變時(shí)常出現(xiàn)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)受累，但大腦前動(dòng)脈供血區(qū)幾乎不見受累表現(xiàn)[3]。故而，頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死不易區(qū)分，而如何更好地對(duì)梗死致病血管進(jìn)行鑒別對(duì)治療缺血性腦卒中具有重要意義。本研究利用MRI和DSA評(píng)估急性缺血性腦卒中患者新發(fā)腦梗死形態(tài)及部位和腦動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)ICA、MCA狹窄或閉塞患者發(fā)生不同供血區(qū)腦梗死的對(duì)比分析，旨在為臨床缺血性腦卒中的預(yù)防和治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2016年2月本院診治的98例經(jīng)頭顱磁共振加權(quán)成像(DWI)和數(shù)字減影血管造影(DSA)確診的ICA或MCA狹窄或閉塞引發(fā)腦梗死患者進(jìn)行回顧性研究，其中ICA組50例、MCA組48例。

ICA組50例，其中男27例、女23例，年齡56～82歲，平均年齡(66.9±8.3)歲；伴隨疾?。焊哐獕翰?3例、糖尿病15例、高脂血癥13例、冠心病4例；吸煙13例；狹窄程度：中度16例、重度30例、閉塞4例 。MCA組48例，其中男25例、女23例，年齡54～85歲，平均年齡(68.0±8.8)歲；伴隨疾?。焊哐獕翰?0例、糖尿病11例、高脂血癥10例、冠心病2例；吸煙11例；狹窄程度：中度18例、重度28例、閉塞2例 。2組患者的上述各項(xiàng)指標(biāo)比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ICA、MCA狹窄或閉塞的診斷均經(jīng)過DSA證實(shí)：(2)ICA、MCA狹窄程度>50%；(3)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1996年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(4)患者入院1周內(nèi)進(jìn)行DWI檢查，確診梗死部位。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史的患者；(2)伴有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜疾病、擴(kuò)張型心肌病的患者；(3)并發(fā)腦出血的患者；(4)顱內(nèi)占位性病變、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形的患者。

1.3 MRI、DSA檢查

所有患者均于發(fā)病7 d內(nèi)行強(qiáng)磁場(chǎng)(3.0T)頭部磁共振檢查，包括T1、T2加權(quán)成像，磁共振血管成像(MRA)及DWI。對(duì)MRA顯示患有相關(guān)血管病變患者，并于患者及其家屬知情同意下于發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)股動(dòng)脈插管，行全腦血管+主動(dòng)脈弓造影術(shù)[5]。

1.4 DWI梗死分類

本研究參考Savji分類標(biāo)準(zhǔn)[6]將供血區(qū)腦梗死分為皮層分支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(PI)、深穿支動(dòng)脈供血區(qū)梗死(PAI)、分水嶺梗死(BZI)、大面積梗死(LTI)；根據(jù)DWI檢查表現(xiàn)將梗死病灶累及區(qū)域分為單發(fā)性腦梗死(穿支動(dòng)脈、皮層分支動(dòng)脈、分水嶺區(qū)僅累及1個(gè)區(qū)域)、多發(fā)性腦梗死(累及上述2個(gè)或者多個(gè)分支動(dòng)脈供血區(qū))；根據(jù)腦梗死分型將腦梗死分為腔隙性腦梗死、部分前循環(huán)腦梗死、完全前循環(huán)腦梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者的腦梗死分型

ICA組患者的完全性前循環(huán)腦梗死率(36.00%)顯著高于MCA組的12.50%(P<0.05)；ICA組的腔隙性腦梗死發(fā)生率(26.00%)顯著的低于MCA組的52.08%(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者的腦梗死分型[n(%)]

注：與ICA組比較，*P<0.05，△P>0.05

2.2 2組患者的不同供血區(qū)腦梗死發(fā)生率比較

ICA組和MCA組患者的PI、PAI、LTI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)；MCA組患者的BZI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率(62.50%)顯著高于ICA組的26.00%(P<0.05)(表2)。

表2 2組患者的不同供血區(qū)腦梗死發(fā)生率比較[n(%)]

注：與ICA組比較，*P<0.05，△P>0.05

2.3 2組患者的單發(fā)或多發(fā)腦梗死發(fā)生率比較

ICA組患者的單發(fā)性腦梗死發(fā)生率(70.00%)顯著高于MCA組患者的47.92%(P<0.05)(表3)。

表3 2組患者的單發(fā)或多發(fā)腦梗死發(fā)生率比較[n(%)]

注：與ICA組比較，*P<0.05

2.4 典型影像學(xué)表現(xiàn)見圖1～2。

3 討 論

血流動(dòng)力學(xué)所致低灌注、血栓形成、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞及粥樣硬化斑塊堵塞穿支動(dòng)脈入口部位是動(dòng)脈粥樣硬化狹窄致腦梗死或缺血的主要病理生理機(jī)制。不同影像學(xué)類型及臨床類型的腦卒中機(jī)制不同?，F(xiàn)階段的研究認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)異常是誘發(fā)缺血性腦卒中主要因素，栓子脫落為次要因素[7-8]。狹窄或堵塞可引起遠(yuǎn)端供血區(qū)出現(xiàn)低血流灌注，且狹窄程度與低血流灌注程度呈正相關(guān)，進(jìn)而誘發(fā)腦供血區(qū)缺血病變[9]。血流動(dòng)力學(xué)因素及栓子脫落因素可共同出現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起腦組織低灌注，造成對(duì)局部特別是分水嶺區(qū)栓子清除能力下降，進(jìn)而誘發(fā)缺血性腦血管事件。

圖1 某右側(cè)ICA狹窄患者的影像學(xué)表現(xiàn),A為DSA、B為MRA、C為DWI,提示右側(cè)ICA狹窄,患者表現(xiàn)為右側(cè)前分水嶺梗死、右側(cè)深穿支動(dòng)脈梗死

圖2 某左側(cè)MCA狹窄患者的影像學(xué)表現(xiàn),A為DSA、B為MRA、C為DWI,提示左側(cè)MCA中段狹窄,患者表現(xiàn)為左側(cè)分水嶺梗死、穿支動(dòng)脈梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化及大腦中動(dòng)脈狹窄或堵塞是引發(fā)缺血性腦卒中的最危險(xiǎn)因素及重要病因。Weisstanner[10]的研究發(fā)現(xiàn)亞洲人群常出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)粥樣硬化，發(fā)病率明顯高于歐美人群，其中大腦中動(dòng)脈是最常見動(dòng)脈粥樣硬化部位。頸內(nèi)動(dòng)脈起源于頸總動(dòng)脈，主要是大腦半球前70%左右及部分間腦的血液供應(yīng)[11]。頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄或閉塞而誘發(fā)腦梗死主要?dú)w因于血栓及栓塞形成，也有小部分歸因于低血流灌注，而大腦中動(dòng)脈為頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，供血區(qū)為大腦半球上外側(cè)面及島葉，故而兩者供血區(qū)部分重合。先前的研究認(rèn)為前循環(huán)缺血性腦卒中主要因大腦中動(dòng)脈病變[12]。但最近的研究提示頸動(dòng)脈在前循環(huán)缺血性腦卒中的作用明顯，受重視程度逐漸升高，頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈病變引發(fā)缺血性腦卒中模式的差異也受到了廣泛研究[13]。本研究利用MRI和DSA評(píng)估急性缺血性腦卒中患者新發(fā)腦梗死形態(tài)及部位和腦動(dòng)脈狹窄程度，并對(duì)ICA、MCA狹窄或閉塞患者發(fā)生不同供血區(qū)腦梗死的對(duì)比分析，旨在為臨床缺血性腦卒中的預(yù)防和治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示ICA組患者的完全性前循環(huán)腦梗死率(36.00%)顯著高于MCA組的12.50%；ICA組的腔隙性腦梗死發(fā)生率(26.00%)顯著低于MCA組的52.08%；ICA組和MCA組患者的PI、PAI、LTI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；MCA組患者的BZI供血區(qū)腦梗死發(fā)生率(62.50%)顯著高于ICA組的26.00%，而ICA組患者的單發(fā)性腦梗死發(fā)生率(70.00%)顯著高于MCA組患者的47.92%。上述結(jié)果提示ICA狹窄多見單發(fā)性腦梗死，MCA多見多發(fā)性腦梗死，而MCA狹窄或閉塞患者的分水嶺梗死發(fā)生率高于ICA狹窄或閉塞患者。

Manara R[14]的研究認(rèn)為MCA病變引發(fā)PI的主要機(jī)制是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，DSA檢查發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)伴有PI患者其MCA狹窄范圍廣泛并由相應(yīng)皮層支開口累及，這提示血管開口本身病變可參與MCA病變患者腦梗死的發(fā)生、發(fā)展。血流動(dòng)力學(xué)及解剖學(xué)研究顯示分水嶺梗死主要由低血流灌注、處理微栓子能力降低及微栓子脫落后致使動(dòng)脈交界區(qū)栓塞；區(qū)域性梗死主要由MCA主干及ICA末端狹窄或閉塞引起[15]。本研究中無論是MCA患者，還是ICA患者均有較高的分水嶺梗死發(fā)病率，但I(xiàn)CA患者較MCA患者更易發(fā)生區(qū)域性梗死，而MCA更易出現(xiàn)皮質(zhì)下梗死。其主要原因?yàn)镮CA病變與MCA病變側(cè)支循環(huán)不同，ICA病變時(shí)可經(jīng)腦底Willis環(huán)快速形成側(cè)支循環(huán)，因而不易出現(xiàn)腦梗死。MCA供血半球淺表部分側(cè)支循環(huán)血液儲(chǔ)備較好，而深部灰質(zhì)核團(tuán)內(nèi)囊側(cè)支循環(huán)儲(chǔ)備較差，故而MCA患者容易選擇性累積深部豆紋動(dòng)脈供血區(qū)，而側(cè)支循環(huán)可阻止皮質(zhì)梗死。

綜上所述，ICA狹窄以單發(fā)性腦梗死多見，MCA以多發(fā)性腦梗死多見，MCA狹窄或閉塞患者的分水嶺梗死發(fā)生率高于ICA狹窄或閉塞患者。

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(2016-07-26收稿)

571700 海南省儋州市海南西部中心醫(yī)院(儋州市第一人民醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科(陳克尚)；四川醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(張容)

R743.32

A

1007-0478(2017)03-0237-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.03.017