廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430070)

鄒佳妮 陳信堅(jiān) 黃文才陸 然 吳 倩 陳友三

320排CT對房顫射頻消融的臨床應(yīng)用

廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院放射科(湖北 武漢 430070)

鄒佳妮 陳信堅(jiān) 黃文才陸 然 吳 倩 陳友三

目的 探討320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像在房顫射頻消融中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院收治的60例房顫患者及40例健康者(對照組)為研究對象，采用320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像診斷肺靜脈異常、左心房血栓及冠狀動(dòng)脈的情況。結(jié)果 房顫組有23例肺靜脈變異(38.3%)，對照組有17例發(fā)生變異(34.0%)。房顫組與對照組在不同性別以及不同病變部位方面肺靜脈的變異率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。房顫組的左、右上肺靜脈口長徑、短徑，左、右下肺靜脈口長徑、短徑均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。320排CT對左心房血栓的診斷率與超聲心動(dòng)圖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。60例心房纖顫患者發(fā)現(xiàn)有42例患者有冠狀動(dòng)脈硬化斑塊病變，管腔呈輕-重度狹窄。結(jié)論 320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像能夠較好地診斷房顫患者肺靜脈異常的情況，可作為房顫射頻消融術(shù)前常規(guī)的影像學(xué)檢查手段。

房顫;射頻消融;320排動(dòng)態(tài)容積CT;肺靜脈變異

射頻消融術(shù)是臨床治療心房纖顫的有效治療方法，其成功率明顯高于傳統(tǒng)藥物療法，療效確切，且并發(fā)癥較少。為了提高心臟疾病合并心房纖顫的患者術(shù)后竇性心律，減少血栓的發(fā)生，大部分患者需要在瓣膜置換術(shù)的同期采用手術(shù)治療房顫。肺靜脈在心房纖顫的觸發(fā)和驅(qū)動(dòng)中起著重要作用，目前在實(shí)施射頻消融術(shù)治療時(shí)往往通過肺靜脈開口附近的左心房進(jìn)行消融，故對肺靜脈異位興奮灶的精確定位直接決定著治療效果的好壞[1]。隨著醫(yī)用影像學(xué)的發(fā)展，螺旋CT因其強(qiáng)大的三維重建功能及圖像后處理技術(shù)在對心房纖顫患者肺靜脈的評價(jià)方面發(fā)揮著重要的作用，本研究旨在探討320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像在房顫射頻消融中的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例心房纖顫的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心房纖顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≤75歲；③均簽署知情同意書；④均擬行同期雙極射頻消融術(shù)治療，術(shù)前均行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心胸外科手術(shù)史；②合并有惡性腫瘤；③肺部疾病及先天性心臟病等；④妊娠及哺乳期患者；其中男32例，女28例，年齡22～68歲，平均(42.5±12.5)歲。心房纖顫病史2～13年，平均(6.5±2.4)年。美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級32例，Ⅳ級18例。另選取40例進(jìn)行320排動(dòng)態(tài)容積CT血管成像的正常成年人設(shè)為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重心肺功能不全；②無碘劑過敏史；③無心臟及肺部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能衰竭、先心病、心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病等。其中男19例，女21例，年齡25～65歲，平均(41.3±14.3)歲。兩組年齡、性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法：檢查前12h內(nèi)禁止因茶類以及咖啡因等影響心率的食物，提前30min達(dá)到檢查地方，靜坐穩(wěn)定心率；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，囑其放松心態(tài)。檢查前要將心率控制在75次/分。對于心率大于75次/分患者，口服β受體阻滯劑使心率滿足要求。CT掃描采用仰臥足頭位，3個(gè)心電導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測患者心電頻率及節(jié)律，掃描范圍從氣管叉下3cm至心尖。房顫次數(shù)在小于12次/分的患者，掃描方式與常規(guī)冠狀動(dòng)脈CTA掃描相同,采用前瞻性心電門控方式，根據(jù)實(shí)時(shí)心率采集30%-80%的R-R間期中一段。房顫次數(shù)在大于12次/分的患者，采用回顧性心電門控方式，采集全部R-R期間，采集BEAT數(shù)60/房顫次數(shù)。采用Toshiba Aquilion One 320排動(dòng)態(tài)容積CT，其探測器寬度為16cm，掃描層厚0.5mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35～0.4s，管電壓120kV，管電流使用Smart MA智能毫安技術(shù)，采用surestart對比劑追蹤技術(shù)，手動(dòng)觸發(fā)掃描。使用雙筒高壓注射器經(jīng)外周靜脈以5～6ml/s流率團(tuán)注注入非離子型對比劑(碘佛醇320mgI/ ml)及生理鹽水，對比劑用量50～65ml。掃描后將所有數(shù)據(jù)進(jìn)行重建，將所獲得的圖像數(shù)據(jù)傳送至Vitrea工作站進(jìn)行后處理重建圖像，選用圖像質(zhì)量最佳時(shí)相行容積再現(xiàn)(volume rendering， VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)等，VR可全面、立體、直觀地觀察冠狀動(dòng)脈、肺靜脈及其與心臟的整體位置關(guān)系；MPR適合局部重點(diǎn)觀察冠狀動(dòng)脈管腔有無狹窄及管腔狹窄程度、左心房有無血栓形成，可準(zhǔn)確測量左、右上肺靜脈長徑、短徑及左、右下肺靜脈長徑、短徑；MIP可觀察冠狀動(dòng)脈、肺靜脈與左心房的連接方式、冠狀動(dòng)脈管腔有無狹窄及狹窄程度情況。所有數(shù)據(jù)均由兩位專業(yè)人員分別單獨(dú)診斷及數(shù)據(jù)測量。肺靜脈與左心房連接方式分型以及肺靜脈異常的判斷方法見參考文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查：應(yīng)用GE Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀對所有患者做經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)探頭頻率2.5～3.5mHz，TEE探頭頻率5.0mHz，分別行TTE和TEE檢查。對擬行TEE檢查的患者術(shù)前簽訂知情同意書，禁食水12h，2%鹽酸利多卡因膠漿咽部浸潤麻醉，5-10min麻醉生效后行TEE檢查?；颊呷∽髠?cè)臥，連接除顫儀同步監(jiān)護(hù)心電，探頭及前端管壁涂抹少許2%鹽酸利多卡因膠漿以減輕患者咽部反應(yīng)，探頭插入深度距門齒30～40cm，從不同深度、角度多切面探查，重點(diǎn)觀察大動(dòng)脈短軸切面、四腔切面、心房兩腔心切面充分顯示左心耳圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 15.0軟件，計(jì)量資料采用()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺靜脈測量結(jié)果60例心房纖顫患者中肺靜脈測量結(jié)果：其中標(biāo)準(zhǔn)四支37例，左肺靜脈共干11例，單支右中靜脈7例，雙支右中靜脈5例。50例對照組中標(biāo)準(zhǔn)四支32例，左肺靜脈共干7例，單支右中靜脈6例，雙支右中靜脈5例。

表1 房顫組與對照組肺靜脈變異發(fā)生率比較

表2 房顫組與正常組肺靜脈口長徑及短徑(mm)

2.2 房顫組與對照組肺靜脈變異發(fā)生率比較房顫組有23例肺靜脈變異(38.3%)，對照組有17例發(fā)生變異(34.0%)。房顫組與對照組在不同性別以及不同病變部位方面肺靜脈的變異率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 房顫組與對照組肺靜脈口長徑及短徑房顫組的左、右上肺靜脈口長徑、短徑，左、右下肺靜脈口長徑、短徑均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 320排CT診斷左心房血栓的效果分析60例心房纖顫患者采用三維重建后發(fā)現(xiàn)有7例患者有左心房血栓，診斷率為11.7%。60例患者經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷發(fā)現(xiàn)有6例左心房血栓，診斷率為10.0%，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09，P＞0.05)。

2.5 320排CT診斷心房纖顫患者冠狀動(dòng)脈病變的分析60例心房纖顫患者發(fā)現(xiàn)有42例患者有冠狀動(dòng)脈硬化斑塊病變，管腔呈輕-重度狹窄，其中有37例伴有左前降支中段肌橋，有13例僅存在左前降支中段肌橋，未出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈硬化斑塊及管腔狹窄病變，有5例冠狀動(dòng)脈正常。見圖1-6。

3 討 論

心房纖顫是一種較常見的心律失常，其發(fā)生降低了心排出量，加重了患者心悸等不適癥狀，且容易導(dǎo)致血栓形成，增加全身臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，易引起心功能衰竭。心房纖顫內(nèi)科治療難轉(zhuǎn)復(fù)或容易復(fù)發(fā)。射頻消融術(shù)通過射頻電流加熱和收縮心肌細(xì)胞流造成局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，阻斷導(dǎo)致心房纖顫的折返環(huán)，以達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)“切和縫”的效果，手術(shù)安全性高，并發(fā)癥少，是目前治療心房纖顫的主要手段[3]。其中環(huán)肺靜脈左房線性導(dǎo)管射頻消融是治療房顫的主流術(shù)式，這主要是由于肺靜脈肌袖在心房纖顫的始發(fā)及維持中起著重要的作用。左心房心肌組織延伸入肺靜脈外層，該部位具有心房和肺靜脈雙重組織學(xué)的特性并且肌束排列紊亂，大多數(shù)心房纖顫均源自肺靜脈肌袖的異常興奮在此出現(xiàn)顫動(dòng)樣傳導(dǎo)，且易于在此處形成折返激動(dòng)[4]。在射頻消融術(shù)治療中，肺靜脈節(jié)段性消融或環(huán)肺靜脈消融都必須了解肺靜脈的解剖變異情況。

圖1 VR像顯示冠狀動(dòng)脈與心臟的關(guān)系；圖2 VR像與MIP像顯示左前降支近段管腔狹窄程度約21%，中段顯示淺表心肌橋；圖3 VR像顯示心臟血管樹；圖4 VR像顯示左心房與左、右肺靜脈關(guān)系，右側(cè)見右中肺靜脈（如箭頭所示）；圖5 VR像顯示食管與左心房、肺靜脈關(guān)系；圖6 MPR像顯示左心房與食管的關(guān)系，左心房內(nèi)未見血栓形成征象。

影像學(xué)是診斷肺靜脈異常的主要手段，超聲和螺旋CT都是比較常用的方法。但超聲對左心房及鄰近解剖結(jié)構(gòu)的觀察中因二維切面及自身檢查條件所限，鄰近結(jié)構(gòu)的形態(tài)常僅能部分顯示，而無法顯示左心房全貌，不能明確地顯示肺靜脈、左心房的關(guān)系以及鄰近組織結(jié)構(gòu)。320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描具有快速的容積掃描及較高的空間、時(shí)間分辨率等特點(diǎn)，其重建的圖像不但可以對左心房及肺靜脈的靶目標(biāo)進(jìn)行觀察，并且可以通過橫軸位、冠狀位、矢狀位多方位顯示左心房、左心耳與肺靜脈等復(fù)雜解剖關(guān)系，準(zhǔn)確地顯示左心房、肺靜脈及鄰近結(jié)構(gòu)[5]，而且還能測量各段肺靜脈開口的長徑及短徑、與鄰近結(jié)構(gòu)的距離進(jìn)行測量；運(yùn)用后處理技術(shù)進(jìn)行圖像融合后可以重建鄰近結(jié)構(gòu)(如食管)的圖像，還原左心房、肺靜脈與食管的關(guān)系圖像；同時(shí)可以觀察冠狀動(dòng)脈病變的具體情況，這些均為心房纖顫患者行射頻消融術(shù)前提供重要的價(jià)值信息[6]。研究報(bào)道，心房纖顫患者肺靜脈的變異發(fā)生率在20%～40%之間[7]。本研究中60例房顫患者經(jīng)320排CT掃描共發(fā)現(xiàn)有23例出現(xiàn)肺靜脈變異(38.3%)，與以上研究報(bào)道基本一致，并且320排CT掃描還明確了肺靜脈與左心房連接方式分型。研究結(jié)果還顯示，心房纖顫組的左、右上肺靜脈開口長徑、短徑，左、右下肺靜脈開口長徑、短徑均大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于心房纖顫患者左心房與肺靜脈連接處的快速紊亂興奮灶引起此處類括約肌結(jié)構(gòu)的無序收縮，進(jìn)而導(dǎo)致左心房與肺靜脈連接處的管徑增大。

左心房內(nèi)血栓的存在是射頻消融術(shù)的絕對禁忌癥。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查是目前公認(rèn)的檢測心房血栓尤其是左心耳血栓最準(zhǔn)確的方法。近來有研究顯示，螺旋CT可準(zhǔn)確檢出心房纖顫患者左心房血栓[8]。本研究結(jié)果也顯示，320排CT與經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖對左心房血栓的診斷率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且CT檢查相對于經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查帶給患者的痛苦小，一次成像可以同時(shí)顯示肺靜脈、左心房形態(tài)、食管及冠狀動(dòng)脈病變的具體情況。冠狀動(dòng)脈狹窄程度對房顫患者是否行射頻消融術(shù)也有一定的影響，冠狀動(dòng)脈中-重度狹窄可導(dǎo)致心肌缺血表現(xiàn)，亦可形成房顫，故在行射頻消融術(shù)前需排除冠狀動(dòng)脈狹窄所致的房顫；另外行射頻消融術(shù)時(shí)在特殊的情況下因解剖的關(guān)系,消融靶點(diǎn)可能距冠狀動(dòng)脈較近,消融能量大,消融時(shí)間長的情況下，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈的狹窄或痙攣。

綜上所述，320排動(dòng)態(tài)容積CT冠狀動(dòng)脈成像能較好地診斷心房纖顫患者肺靜脈異常的具體情況，同時(shí)可以顯示左心房形態(tài)、食管及冠狀動(dòng)脈病變的具體情況，故可作為心房纖顫射頻消融術(shù)前的常規(guī)影像學(xué)檢查手段。

[1]李光超,徐青松,趙寶忠,等.房顫患者320排容積CT冠狀動(dòng)脈成像的圖像質(zhì)量評價(jià)[J].淮海醫(yī)藥,2012,30(1)：17-19.

[2]劉陽.多層螺旋CT在房顫射頻消融術(shù)前的臨床研究[D].安徽醫(yī)科大學(xué),2013.

[3]林明寬,梁柳丹,劉浩.肺靜脈多層螺旋CT成像在房顫射頻消融術(shù)的應(yīng)用[J].臨床內(nèi)科雜志,2013,30(11)：780-790.

[4]季學(xué)兵,劉暢,魏建林,等.MSCT在房顫射頻消融術(shù)前評價(jià)肺靜脈的價(jià)值[J].中國CT和MRI雜志,2014,12(3)：41-44.

[5]林明寬,劉浩,梁柳丹,等.64排螺旋CT對心房顫動(dòng)患者導(dǎo)管消融治療后肺靜脈狹窄的評價(jià)[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2014,22(6)：357-360. [6]江宏飛,葉鋒,周新華,等.64排螺旋CT在診斷房顫患者左房血栓中的作用[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,20(4)：356-358.

[7]何桂茹,楊進(jìn)軍,楊君,等.大螺距前門控CT掃描在房顫消融術(shù)前的應(yīng)用與輻射劑量研究[J].新疆醫(yī)學(xué),2014,44(4)：43-46.

[8]劉陽,程濤.多層螺旋CT應(yīng)用于檢測房顫患者左心房血栓的價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué),2013,34(4)：465-467.

(本文編輯： 劉龍平)

Clinical Application of 320-row CT in Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation

ZOU Jia-ni, CHEN Xin-jian, HUANG Wen-cai,et al., Department of Radiology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region,Wuhan 430070, Hubei Province, China

Objective To investigate the clinical value of 320-row dynamic volume CT coronary angiography in radiofrequency ablation for atrial fibrillation in. Methods 60 cases of patients with atrial fibrillation in our hospital and 40 healthy subjects (the control group) were as the research object; they were used 320-row dynamic volume CT coronary angiography and abnormal enhancement of left atrial thrombus in the diagnosis of pulmonary vein. Results There were 23 cases (38.3%) of variation of pulmonary in atrial fibrillation group, while 17 (34.0%) cases in the control group. The variation of pulmonary vein in the AF group and the control group were no statistically significant in different gender and different parts (P＞0.05). The left and right upper pulmonary vein long diameter and short diameter, left and right, vein under long diameter and short diameter in the AF group was longer than that in the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Left atrial thrombus diagnosis rate by 320-Row and echocardiography was no statistically significant (P＞0.05). In 60 cases of patients with atrial fibrillation，42 patients had coronary plaque lesions lumen which showed mildsevere stenosis. Conclusion 320-row dynamic volume CT coronary angiography can diagnosis pulmonary venous anomalies well in atrial fibrillation patients, which can be used as a routine imaging before atrial fibrillation ablation imaging method.

Atrial Fibrillation; Radiofrequency Ablation; 320-Row Dynamic Volume CT; Pulmonary Vein Variation; Left Atrial Thrombus

R541.4

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.022

2017-06-07

鄒佳妮