1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/河南省南陽市中心醫(yī)院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理部 (河南 南陽 473000)

張義堂1楊 峰2楊 紅1

難治性肺炎患兒的CT影像學(xué)表現(xiàn)特點分析

1.鄭州大學(xué)附屬醫(yī)院/河南省南陽市中心醫(yī)院PICU(河南 南陽 473000)

2.河南南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護理部 (河南 南陽 473000)

張義堂1楊 峰2楊 紅1

目的 分析難治性肺炎患兒的CT影像學(xué)表現(xiàn)特點。方法 選取2014年7月至2016年7月我院收治的支原體肺炎患兒50例為研究對象，將難治性肺炎患兒納入難治組，普通肺炎患兒納入普通組，均行CT檢查，比較兩組性別、年齡、熱程等一般資料，分析肺炎患兒CT影像特征，比較兩組CT影像特點。結(jié)果 難治組性別、肺部啰音發(fā)生率與普通組比較無顯著差異(P＞0.05)，而其年齡(9.56±1.32)歲、熱程(11.20±1.57)d大于普通組(P＜0.05)；50例肺炎患兒中，單側(cè)肺葉病變37例，雙側(cè)病變13例，單葉段病變22例，雙葉段病變28例，單側(cè)肺葉病變率74%高于雙側(cè)26.0%，雙葉段病變率56.0%高于單葉段病變44.0%；病變主要表現(xiàn)為大片實變影、斑點狀或斑片狀實變影、胸腔積液、散在斑點及斑片狀影，累及左肺與右肺肺上葉、中葉、下葉；難治組少量胸腔積液45.0%、胸膜肥厚60.0%及肺外改變70.0%顯著多于普通組，難治組樹芽征發(fā)生率10.0%較普通組43.3%少(P＜0.05)。結(jié)論 難治性肺炎患兒發(fā)熱時間長、年齡大，CT影像主要表現(xiàn)為肺段實變，伴少量胸腔積液及胸膜肥厚增多，樹芽征較普通肺炎患兒減少，可作為臨床診斷依據(jù)。

難治性肺炎；支原體；兒童；CT；特點

肺炎為發(fā)展中國家兒童死亡主要原因，嚴重危害患兒健康，而肺炎支原體為小兒時期感染性肺炎及其他呼吸道感染的重要病原體，可引起患兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴重者會影響泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，不利于兒童發(fā)育，目前已受到國內(nèi)外廣大一線工作者關(guān)注[1-2]。難治性支原體肺炎(RMPP)在肺炎基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其發(fā)病機制相對復(fù)雜，致病菌不斷變異與進化，因此常規(guī)病原學(xué)檢查、血清學(xué)檢測等診斷準確性不高，需結(jié)合血清IgM抗體特異性檢測及影像資料進行分析[3-4]。本文選取我院收治的支原體肺炎患兒50例為研究對象，分析難治性肺炎患兒的CT影像學(xué)表現(xiàn)特點，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2016年7月我院收治的支原體肺炎患兒50例為研究對象，均符合《諸福棠實用兒科學(xué)(第7版)》[5]中支原體肺炎診斷標(biāo)準：①年齡在6個月～12歲，入院時呈持續(xù)劇烈咳嗽，全身癥狀比肺部體征明顯；②白細胞計數(shù)大多正常或稍增加，支原體特異性IgM抗體陽性；③胸片可見兩肺點網(wǎng)狀陰影或斑片狀、大片狀陰影。難治性肺炎診斷標(biāo)準：病程在4周以上，臨床表現(xiàn)重，合并肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥及肺外系統(tǒng)損害；經(jīng)正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯內(nèi)抗生素治療≥1周，臨床發(fā)熱、咳嗽等癥狀進行性加劇，影像學(xué)檢查顯示肺部表現(xiàn)加重。排除標(biāo)準：(1)支氣管、哮喘、感冒等引發(fā)呼吸道感染疾病患兒；(2)入院1周內(nèi)經(jīng)病原學(xué)檢測合并其他病原感染者；(3)既往合并慢性肺疾病、反復(fù)呼吸道感染、先天性或繼發(fā)性免疫抑制及缺陷病者；(4)肺炎恢復(fù)期住院及病史資料記錄不詳患兒。將難治性患兒納入難治組(n=20)，普通支原體肺炎患兒納入普通組(n=30)，兩組一般資料見表1。所有患兒家屬或監(jiān)護人均知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法搜集所有患兒臨床資料，包括性別、年齡、熱程、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等資料。CT檢查：采用Philips brilliance 16層螺旋CT機，掃描范圍：自肺尖至肺底進行全肺掃描，掃描參數(shù)：管電壓110kV，管電流35mA，層厚與層距2.5mm，螺距1.0，掃描時間1.0s；縱隔窗(W450；L45)，肺窗(W1000；L2500)，同時對病灶區(qū)域進行矢狀面及冠狀面重建，患兒平掃后行增強掃描，參數(shù)同平掃，造影劑采用碘海醇，應(yīng)用高壓注射器進行注射，以1.5～3.09ml/s速度注入后開始掃描，對不能配合患兒適當(dāng)給予3%水合氯醛以1.5ml/ kg口服，需特殊照顧的患兒在父母陪同下完成檢查。檢查后由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師審核影像表現(xiàn)，主要觀察從肺窗及縱膈窗出發(fā)病灶位置、大小、形態(tài)、密度、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣、胸腔積液等情況，以取得的一致意見為準。

1.3 治療方法普通組給予布地奈德氣霧劑(魯南貝特制藥有限公司)1mg+沐舒坦(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)15mg+注射用阿奇霉素(華北制藥股份有限公司)10mg/(kg·d)，用3d停4d，難治組在普通組基礎(chǔ)上第1d給予甲潑尼松龍琥珀酸鈉2～3mg/ (kg·d)，連續(xù)使用3至5d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組性別、年齡、熱程等一般資料；(2)分析肺炎患兒CT影像特征，主要觀察病灶位置、大小、形態(tài)、密度、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣等情況，并比較兩組CT影像特點。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以()表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較兩組性別比例、肺部啰音發(fā)生率比較無顯著差異(P＞0.05)，難治組年齡、熱程大于普通組(P＜0.05)。見表1。

2.2 50例支原體肺炎患兒胸部CT病變范圍統(tǒng)計50例肺炎患兒中，單側(cè)肺葉病變37例，雙側(cè)病變13例，單葉段病變22例，雙葉段病變28例，單側(cè)病變率高于雙側(cè)病變，單葉段病變率低于雙葉段病變率。見表2。

2.3 50例支原體肺炎患兒胸部CT各類病變影像肺內(nèi)分布病變主要表現(xiàn)為大片實變影、斑點狀或斑片狀實變影、胸腔積液、散在斑點及斑片狀影，病變累及左側(cè)肺上葉17例、中葉7例、下葉19例，右側(cè)肺上葉15例、中葉7例、下葉23例。見表3。

2.4 肺炎患兒CT影像表現(xiàn)CT影像顯示支原體肺炎患兒中肺段實質(zhì)浸潤性病變(大片實變影)33例，肺小葉實質(zhì)浸潤性病變(斑點狀或斑片狀實變影)27例，肺間質(zhì)浸潤性病變(散在斑點或斑片狀影)9例，如圖1-3；肺實變靠近肺葉外段，引起胸膜反應(yīng)性滲出，出現(xiàn)少量胸腔積液(圖4)；磨玻璃影4例；左下葉、右中葉外側(cè)段、右下葉背段部分亞段和下葉外基底段多灶病變，呈典型樹芽征，病變主要為小葉中心結(jié)節(jié)，邊緣模糊，密度較淺淡。

2.5 兩組CT影像特點比較難治組中少量胸腔積液、胸膜肥厚等肺段實變及肺外改變比例顯著多于普通組(P＜0.05)，難治組樹芽征發(fā)生率較普通組少(P＜0.05)。見表4。

3 討 論

急性呼吸道感染為當(dāng)前全世界兒童最常見疾病，其中肺炎已被我國衛(wèi)計委列為小兒四病防治之一，而支原體為小兒時期感染性肺炎及其他呼吸道感染中重要病原體，關(guān)于其感染的報道逐年增加，且有流行趨勢，對于已感染肺炎支原體患兒常采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素進行治療，但一些病例對其治療反應(yīng)不佳，病情仍進展，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、肺內(nèi)病變加重，甚至出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，稱為難治性支原體肺炎(RMPP)，該類患兒易發(fā)生壞死性肺炎、遺留肺不張及支氣管擴張等，造成日后反復(fù)感染，因此早期對其進行正確診斷，可治療方案的制定提供依據(jù)[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒具有發(fā)熱時間長、病情進展快特點，國外有研究報道對社區(qū)獲得性肺炎患兒呼吸困難和血小板減少癥的早期識別可提示膿胸病變，肺部常在短時間大面積受累，易合并胸腔積液及肺不張，但其與單純的反復(fù)性感染在臨床癥狀中又極為相似，均有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，常因漏診、誤診等耽誤了最佳治療機會，因此需結(jié)合影像資料對RMPP患兒進行診斷[8-9]。CT影像學(xué)檢查可清晰觀察肺部影像成像特點，顯示肺部異常位置，對陰影形態(tài)表現(xiàn)較清晰，從而確保臨床診斷準確性，研究顯示支原體肺炎患兒影像CT以支氣管血管束增粗、實變影為主要表現(xiàn)，亦有學(xué)者報道支原體肺炎患兒單側(cè)肺葉病變率高于雙側(cè)病變，病變多呈大面積斑片狀影、斑點狀影、肺部紋理增多、條索狀影、磨玻璃影等，肺部CT可見空洞、胸腔積液，但較少報道RMPP患兒CT影像特點[10-11]。

表1 一般資料比較

表2 50例支原體肺炎患兒胸部CT病變范圍統(tǒng)計

表3 50例支原體肺炎患兒胸部CT各類病變影像肺內(nèi)分布

表4 兩組CT影像特點比較

圖1-3 左下肺實質(zhì)浸潤性病變，大片實變影，伴肺間質(zhì)浸潤性病變，呈散在斑點及斑片狀影，局部呈磨玻璃樣改變；圖4 肺實變靠近肺葉外段，引起胸膜反應(yīng)性滲出，出現(xiàn)少量胸腔積液；圖5胸膜明顯增厚；圖6 左下葉、右中葉外側(cè)段、右下葉背段部分亞段和下葉外基底段多灶病變，呈典型樹芽征，病變主要為小葉中心結(jié)節(jié)，邊緣模糊，密度較淺淡。

在一般資料分析方面，饒曉紅[12]分析了78例兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特點，結(jié)果顯示難治組發(fā)病年齡、平均熱程大于普通組，兩組性別、肺部啰音發(fā)生率比較無顯著差異，本研究中難治組性別、肺部啰音發(fā)生率較普通組無顯著差異，而其年齡較普通組長，平均熱程長于普通組，這與上述研究結(jié)果相似，因此對于發(fā)熱時間長、年齡高患兒，當(dāng)疑似為RMPP時需加強觀察，進一步作CT檢查以明確診斷。在影像CT方面，陳春暉等[13]分析了46小兒支原體肺炎胸部CT特點，結(jié)果顯示單側(cè)肺葉病變率73.9%高于雙側(cè)肺葉病變26.1%，多葉段病變率56.5%高于單葉段病變率43.5%，病變可累及右側(cè)肺上葉、中葉、下葉及左側(cè)肺上葉、中葉、下葉，其中肺段實質(zhì)浸潤性病變(大實變影)32例、肺小葉實質(zhì)浸潤性病變(斑點狀或斑片狀實變影)30例、肺間質(zhì)浸潤性病變(散在斑點或斑片狀影)10例、磨玻璃影4例，此外亦見肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液病變，本研究結(jié)果顯示50例支原體肺炎患兒中單側(cè)肺葉病變率74%高于雙側(cè)26.0%，雙葉段病變率56.0%高于單葉段病變44.0%，病變累及左側(cè)肺上葉17例、中葉7例、下葉19例，右側(cè)肺上葉15例、中葉7例、下葉23例，33例現(xiàn)大片實變影，27例呈斑點狀或斑片狀實變影，9例為肺間質(zhì)浸潤性病變，并伴少量胸腔積液，這與上述研究結(jié)果相似，因此胸部CT在肺炎支原體患兒診斷中具有廣泛應(yīng)用價值，可清晰觀察病變特點、累及部位等。支原體感染后，可表現(xiàn)為大片狀密度增高影，即肺葉或肺段實變，由于肺實變多靠近肺葉外帶，引起胸膜反應(yīng)性滲出，胸膜積液、胸膜肥厚一般較少，極少數(shù)可為中至大量胸腔積液或胸膜肥厚，此外樹芽征為普通支原體肺炎的最常見表現(xiàn)之一，陳霞等[14]分析了兒童難治性肺炎支原體肺炎的CT表現(xiàn)，結(jié)果顯示觀察組(難治組)發(fā)生肺實變患兒中胸少量胸腔積液發(fā)生率33%高于對照組(普通組)，觀察組胸膜肥厚發(fā)生率亦高于對照組，而其樹芽征發(fā)生率較對照組低，本研究結(jié)果顯示難治組少量胸腔積液及胸膜肥厚等肺段實變率顯著多于對照組，而其樹芽征發(fā)生率較普通組少，這與上述研究結(jié)果相似，考慮是因為RMPP由支氣管、細支氣管炎癥等進一步發(fā)展導(dǎo)致肺泡炎癥伴大量滲出，肺泡實變，掩蓋了樹芽征的出現(xiàn)，因此可將少量胸腔積液、胸膜肥厚及較少的樹芽征作為診斷RMPP的判定依據(jù)。

綜上所述，難治性肺炎患兒具有熱程長、年齡大、發(fā)作快特點，肺實變產(chǎn)生的少量胸腔積液、胸膜肥厚為其CT影像重要表現(xiàn)，而樹芽征作為支原體肺炎常見影像表現(xiàn)，更多見于普通支原體肺炎，可作為診斷點。

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(本文編輯： 劉龍平)

Analysis of the Imaging Findings of CT in Children with Refractory Pneumonia

ZHANG Yi-tang, YANG Feng, YANG Hong. Department of PICU, Central Hospital of NanyangCity, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To analyze the imaging findings of CT in children with refractory pneumonia. Methods From July 2014 to July 2016, 50children with mycoplasma pneumonia in our hospital were selected as study subjects. Children with refractory pneumonia were included into the refractory group while children withcommonpneumonia were included into the common group. All subjects underwent CT, and the general data were compared between the two groups. The imaging findings of CT were analyzed and compared between the two groups. Results The gender and incidence of pulmonary ralesshowed no significant differences between the two groups (P＞0.05) while age and duration of fever of the refractory group were larger and longer than those of the common group (P＜0.05). Among the 50 children with pneumonia, there were 37 cases with unilateral lung lobe lesions, 13 cases with bilateral lesions, 22 cases with single segment lesions and 28 cases with double segments lesions. The incidence rate of unilateral lung lobe lesions(74.0%) was higher than that of bilateral ones (26.0%), and the incidence rate of double segments lesions (56.0%) was higher than the single segment lesions (44.0%). The lesions mainly manifested as large-are solid shadow, spotlike or patchy solid shadow, pleural effusion, scattered spots and patchy shadow, involving the left lung and upper, middle and lower lobes of right lung. The pleural effusion, pleural thickening and extrapulmonary changes in the refractory groupwere significantly more than those in the common group, and the incidence of tree-in-bud signs in the refractory group was lower than that in the common group(P＜0.05). Conclusion The duration of fever in children with refractory pneumonia is long and the age of children is relatively higher. The main findings of CT include pulmonary segment consolidation, with a small amount of pleural effusion and pleural thickening. The tree-in-bud signs in children with refractory pneumonia are fewer than in children with common pneumonia, which can be used as the basis for clinical diagnosis.

Refractory Pneumonia; Mycoplasma; Children; CT; Characteristics

R375+.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.012

2017-06-07

張義堂