楊明芳 馬瑤 賈紅梅 陳磊 劉海艷

北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080

婦女妊娠哺乳的年齡段正是骨峰值形成時(shí)期, 如何減少妊娠哺乳期骨量的丟失, 對(duì)提高婦女的峰值骨密度, 從而減少中老年期骨質(zhì)疏松的發(fā)生有重要作用[1]。目前，骨質(zhì)疏松癥的研究對(duì)發(fā)生于妊娠期及產(chǎn)褥期骨質(zhì)疏松癥的研究相對(duì)較少。孕期由于胎兒在生長(zhǎng)發(fā)育中需要大量的鈣，哺乳期母乳喂養(yǎng)的新生兒也從母體攝取大量鈣，均增加了女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本文選取早孕期在我院檢查超聲骨密度正常的孕婦，研究其產(chǎn)褥期超聲骨密度情況，對(duì)骨密度下降的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2016年5月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建檔并住院分娩的產(chǎn)婦210人，其早孕期橈骨超聲骨密度測(cè)量均正常，孕期無(wú)高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等合并癥或并發(fā)癥，無(wú)骨折史，骨代謝性疾病史及特殊職業(yè)史，未服用激素等影響骨代謝藥物。所有孕婦在孕20w補(bǔ)鈣，每日口服維D鈣600mg，所有產(chǎn)婦在產(chǎn)后6w復(fù)查，再次檢測(cè)橈骨骨密度。

1.2 觀察指標(biāo)

查閱病例資料，詢問(wèn)產(chǎn)婦病史，記錄下可能影響骨密度的因素，如孕前體重指數(shù)、孕期體重增長(zhǎng)、分娩方式、胎兒體重、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后補(bǔ)鈣情況、產(chǎn)后戶外活動(dòng)等。

1.3 研究方法

采用以色列Sunlight Omnisense陽(yáng)光超聲骨密度儀7000P，按操作常規(guī)進(jìn)行規(guī)范操作，由專人進(jìn)行骨密度測(cè)量。測(cè)量部位為橈骨近腕部1/3段，檢測(cè)橈骨超聲波傳播速率(SOS)，以超聲傳播速度SOS反映骨骼強(qiáng)度。骨量減少、骨質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)源于儀器自動(dòng)掃描成像后自動(dòng)計(jì)算出的T值(與健康成年人群的平均值比較)，定義如下：T值>-1為骨質(zhì)正常，-2.5

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 早孕期骨密度正常婦女產(chǎn)褥期骨健康情況

骨量正常190人，占90.5%，骨量減少20人，占9.5%，骨質(zhì)疏松0人。具體SOS值及T值見(jiàn)表1。

表1 產(chǎn)褥期SOS及T值Table 1 SOS and T score in puerperium

2.2 早孕期與產(chǎn)褥期骨密度對(duì)比

比較早孕期及產(chǎn)褥期T值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早孕期與產(chǎn)褥期骨密度對(duì)比Table 2 Comparison of BMD between early pregnancy and puerperium

2.3 產(chǎn)褥期骨密度影響因素分析

分析孕前體重指數(shù)、孕期體重增長(zhǎng)、分娩方式、胎兒體重、產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后喂養(yǎng)方式、產(chǎn)后補(bǔ)鈣情況、產(chǎn)后戶外活動(dòng)等因素對(duì)產(chǎn)褥期骨密度的影響，見(jiàn)表3?？梢?jiàn)產(chǎn)后出血量多于500 mL，孕期體重增加超過(guò)12.5 kg，產(chǎn)后未補(bǔ)鈣及產(chǎn)后戶外活動(dòng)少的產(chǎn)婦，骨密度較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 產(chǎn)褥期骨密度影響因素分析Table 3 The analysis influential factors of BMD in puerperium

3 討論

人體骨密度受遺傳因素、生活方式、飲食習(xí)慣、體育鍛煉等多因素決定。妊娠期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，整個(gè)孕期胎兒骨礦化需要從母體吸收約30g的鈣。母體為滿足胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和維持自身的鈣穩(wěn)態(tài)，體內(nèi)鈣調(diào)激素(包括PTH、CT、1,25(0H)2D3等)發(fā)生了一系列變化，從而對(duì)孕期骨代謝產(chǎn)生影響[2]。本研究顯示，210名早孕期骨密度正常的產(chǎn)婦，在產(chǎn)褥期有20人(9.5%)骨量減少，而且，產(chǎn)褥期婦女的骨密度水平要低于早孕期。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，Dimov等[3]的前瞻性研究表明骨密度在妊娠期間整體下降。Dytfeld 等[4]的研究認(rèn)為骨密度在斷奶后返回到基線水平。孕產(chǎn)婦是骨量減少及骨質(zhì)疏松的易發(fā)人群，在妊娠、哺乳的這一特殊生理過(guò)程中，骨量丟失應(yīng)引起圍產(chǎn)保健工作者的高度重視。

有人認(rèn)為肥胖最大的好處就是不得骨質(zhì)疏松癥。文獻(xiàn)[5]報(bào)道肥胖可以致骨密度增高。但這只是肥胖對(duì)早孕期骨密度的好處。而到了孕中期，母體鈣用于提供胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，女性由于體質(zhì)量增加，骨密度值越小，故孕中期女性骨密度值與體質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[6]。從本文研究來(lái)看，孕期體重增加超過(guò)12.5kg的產(chǎn)婦，產(chǎn)后發(fā)生骨量減少的幾率更高，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相符。

在孕中期，母體鈣用于提供胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，因此，孕期補(bǔ)充鈣劑一般都是從孕中晚期開(kāi)始。我院地處北方地區(qū)，一般從孕20w開(kāi)始補(bǔ)鈣。建議產(chǎn)婦補(bǔ)充維D鈣600mg/d，產(chǎn)婦的依從性也較好。但是，分娩后的產(chǎn)褥期也需常規(guī)補(bǔ)鈣，這是我們很多產(chǎn)婦乃至婦產(chǎn)科醫(yī)生常常忽視的。引起產(chǎn)后婦女骨量減少及骨質(zhì)疏松可能有多種因素，其中婦女在哺乳期繼續(xù)有大量的骨鈣丟失已經(jīng)得到公認(rèn)，因?yàn)椴溉槠跒闈M足嬰兒鈣的需要，母體骨鈣動(dòng)員。同時(shí)哺乳可抑制排卵，維持體內(nèi)低雌激素狀態(tài)，也會(huì)加重骨量的丟失。

在我國(guó)，由于坐月子的風(fēng)俗代代相傳，產(chǎn)褥期足不出戶，甚至不刷牙、不洗頭者大有人在。本研究顯示，產(chǎn)褥期適量戶外活動(dòng)，可預(yù)防骨量減少。與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。國(guó)外研究[9]發(fā)現(xiàn)對(duì)提高骨密度積極有效的運(yùn)動(dòng)方式有快步走、上下樓梯、跳舞等，這些運(yùn)動(dòng)不但方便進(jìn)行而且相對(duì)安全。

本研究提示，產(chǎn)后出血孕婦的產(chǎn)褥期骨密度下降明顯，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致，可能與產(chǎn)后出血時(shí)鈣流失有關(guān)，提醒我們對(duì)于產(chǎn)后出血者，更要注意產(chǎn)后補(bǔ)鈣。文獻(xiàn)[11,12]報(bào)道，超聲骨密度測(cè)定法具有安全可靠、操作方便、無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、穩(wěn)定性好、可反復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)對(duì)孕期及哺乳期婦女的骨密度測(cè)定，可以針對(duì)性地指導(dǎo)孕產(chǎn)婦適時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D等，以防止孕期骨質(zhì)疏松發(fā)生和產(chǎn)后發(fā)生長(zhǎng)期的骨量減低狀態(tài)，對(duì)于提高婦女的峰值骨密度，對(duì)絕經(jīng)后及老年骨質(zhì)疏松的發(fā)生有著重大的意義。