陳磊 宋英凱 劉海艷* 陳斌 劉叢叢

1. 北京市海淀區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100080 2. 北京市海淀區(qū)婦幼保健院放射科，北京 100080

孕婦在妊娠期間受各種因素的影響會有不同程度的骨密度減低，骨質(zhì)變脆，使得孕期及產(chǎn)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率有所增加，影響孕婦以后的健康生活；同時，也會影響胎兒骨骼的形成及出生后的體格發(fā)育。尤為重要的是，由于鈣對新生兒的智力與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育起著十分重要的作用，所以缺鈣會直接影響孩子的智力發(fā)育，缺鈣的新生兒免疫系統(tǒng)差，出生后易體弱多病。隨著“全面二胎”政策的放開，40歲以上的高齡孕婦越來越多。已經(jīng)過了30～39歲峰值骨量的她們，骨健康情況如何呢？本文對此作一調(diào)查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年10月至2016年8月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院建檔并行早孕期超聲骨密度檢查的40歲以上(≥40歲)高齡孕婦112人，平均年齡(42.1±1.5)歲(40～46歲)，共有初產(chǎn)婦44人，經(jīng)產(chǎn)婦68人，為A組。為與其對照，按1：2配比，選取同期35～39歲高齡孕婦224人，為B組，其中初產(chǎn)婦108人，經(jīng)產(chǎn)婦116人。34歲及以下(≤34歲)孕婦224人，為C組，共有初產(chǎn)婦128人，經(jīng)產(chǎn)婦96人。所有孕婦于孕10～12w測量橈骨超聲骨密度，孕婦無骨折史，骨代謝性疾病史及特殊職業(yè)史，未服用激素等影響骨代謝藥物。

1.2 觀察指標(biāo)

查閱病例資料，詢問產(chǎn)婦病史，記錄下所有孕婦的孕前體重指數(shù)(body mass index，BMI)，早孕期生化指標(biāo)的血鈣、血磷值。

1.3 研究方法

采用以色列SUNLIGHT OMNISENSE陽光超聲骨密度儀7000P，按操作常規(guī)進(jìn)行規(guī)范操作，由專人進(jìn)行骨密度測量。測量部位為橈骨近腕部1/3段，檢測橈骨超聲波傳播速率(speed of sound，SOS)，以超聲傳播速度SOS反映骨骼強(qiáng)度。骨量減少、骨質(zhì)疏松判斷標(biāo)準(zhǔn)源于儀器自動掃描成像后自動計算出T值(與健康成年人群的平均值比較)，定義如下：T值>-1為骨質(zhì)正常，-2.5

所有孕婦還常規(guī)進(jìn)行了早孕期生化檢查，包括血鈣、血磷的檢測。生化檢測采用BECKMA COULTER公司的Unicel Dxc 800全自動生化分析儀檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 40歲以上高齡孕婦早孕期骨健康情況

骨量正常87人，占77.7%，骨量減少22人，占19.6%，骨質(zhì)疏松3人，占2.7%，具體SOS值及T值見表1。

表1 40歲以上高齡孕婦骨健康情況Table 1 The bone healthy condition of pregnant women above 40 years old

2.2 各組孕婦骨密度比較

比較3組孕婦孕前體重指數(shù)(BMI)、早孕期SOS值及T值，3組比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。但可以看出隨年齡增加，孕前體重指數(shù)逐漸增加，具體見表2。

表2 3組孕前體重指數(shù)及骨密度比較Table 2 Comparison of BMI and BMD among the three progestational groups

2.3 各組孕婦生化指標(biāo)比較

比較3組孕婦早孕期血鈣、血磷及總蛋白情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表3。

表3 3組孕婦生化指標(biāo)比較Table 3 Comparison of biochemical data among the three groups

2.4 試驗組初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦骨密度比較

試驗組112名高齡孕婦，共有初產(chǎn)婦44人，經(jīng)產(chǎn)婦68人(其中分娩一次者65人，分娩2次者 3人)，比較她們的骨密度情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體見表4。

表4 初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的骨密度比較Table 4 Comparison of BMD between primipara and multipara

2.5 所有孕婦一般情況與骨密度相關(guān)性分析

孕婦孕前體重指數(shù)與骨密度值呈正相關(guān)(r=0.418，P=0.008)，孕次、產(chǎn)次、孕婦年齡與骨密度值無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

3 討論

文獻(xiàn)報道，美國2012年35歲及以上生育第一胎的女性是40年前的9倍[1]，高齡產(chǎn)婦尤其是40歲以上的產(chǎn)婦，其胎兒染色體異常、妊娠高血壓疾病、胎兒畸形、胎盤植入、產(chǎn)后出血、前置胎盤以及早產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加[2-3]。有文獻(xiàn)報道，北京地區(qū)女性在30～39歲是峰值骨量時期，峰值骨量過后，骨密度隨年齡增加而降低，骨質(zhì)疏松發(fā)病率隨之升高[4]。也有文獻(xiàn)報道，40歲以上孕婦骨密度較年輕女性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[5]。本文研究表明，40歲以上孕婦的早孕期骨密度與40歲以下的孕婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因可能有以下幾點：(1)研究對象差異：文獻(xiàn)[4]研究的是體檢女性，且40歲以上組(年齡40～49歲)，而本文研究的是孕婦(年齡40～46歲)，平均年齡(42.1±1.5)歲；(2)隨年齡增加，孕婦體重指數(shù)有所增長，而本研究顯示，孕婦的孕前體重指數(shù)與骨密度呈正相關(guān)。(3)高齡孕婦年齡大，生活閱歷豐富，平時注意補(bǔ)鈣，且孕婦在早孕期常?？诜喾N維生素，其內(nèi)含有鈣。而年輕孕婦和未懷孕女性往往對補(bǔ)鈣不太在意。

盡管骨密度與年輕女性無差異，但本文研究對象的骨健康情況仍不容樂觀。本研究中，骨量減少占19.6%，骨質(zhì)疏松占2.7%，這與婦女妊娠期可能會出現(xiàn)的骨鈣代謝改變相符合。妊娠是一個復(fù)雜的生理過程，由于孕期存在高水平雌、孕激素，其對骨骼具有保護(hù)性作用。另一方面，孕期由于胎兒在生長發(fā)育中需要大量的鈣，導(dǎo)致女性負(fù)鈣平衡，引起骨峰值下降，增加女性骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的風(fēng)險。妊娠期胎兒的生長發(fā)育需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)，整個孕期胎兒骨礦化需要從母體吸收約30g的鈣。

文獻(xiàn)報道，血鈣、血磷水平與骨密度無明顯相關(guān)性[6]。本文研究亦提示血鈣、血磷濃度在不同年齡孕婦間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，雖然血鈣濃度并不與骨密度相關(guān)，但是依然提倡孕中晚期補(bǔ)鈣，因為有研究認(rèn)為，孕期膳食鈣攝入對于維持骨密度水平，預(yù)防骨質(zhì)流失是非常重要的[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，妊娠中期孕婦缺鈣的發(fā)生率達(dá)48.2%[8]。妊娠期補(bǔ)鈣是滿足機(jī)體鈣攝入需求的重要手段。

對于中青年女性骨密度與孕次的關(guān)系，目前缺少相關(guān)研究。大量研究認(rèn)為，哺乳會影響骨密度。Akesson等[9]研究表明，骨吸收從早孕期開始增加并持續(xù)整個哺乳期，停止哺乳后逐漸恢復(fù)，這是妊娠期和哺乳期發(fā)生骨量減少、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化癥的重要原因和基礎(chǔ)。Tsvetov 等[10]研究顯示：哺乳持續(xù)時間與低骨密度顯著相關(guān)，作者推測延長的哺乳可能使絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松增加。國內(nèi)文獻(xiàn)亦報道，累計哺乳時間超過12個月者骨密度顯著降低[11]。以此推測，經(jīng)產(chǎn)婦的骨密度應(yīng)低于初產(chǎn)婦。但本研究顯示，40歲以上孕婦的早孕期骨密度與孕次無關(guān)。由于本文中經(jīng)產(chǎn)婦大多為一次分娩史，缺少多次分娩的產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，對于經(jīng)產(chǎn)婦的骨健康情況，還需更大樣本的研究。

40歲以上的高齡孕婦有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，有一定的健康保健意識，她們的骨密度情況與40歲以下的孕婦差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，對于她們的骨健康可以采用個體化指導(dǎo)。個體化指導(dǎo)指定期進(jìn)行骨營養(yǎng)狀況監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測提供針對性的指導(dǎo)。研究表明定期對孕婦進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)能夠幫助她們攝取適合的營養(yǎng)，提高鈣及其他微量元素的攝入[12]，避免低骨密度對母兒的影響，最終提高孕產(chǎn)婦和新生兒的骨健康狀況。