李毅中 莊華烽 林長(zhǎng)堃 蔡思清

1. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000 2. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院放射科，福建 泉州 362000

骨質(zhì)疏松好發(fā)于絕經(jīng)后女性。維生素D不足和缺乏在絕經(jīng)后女性普遍存在[1]。25羥維生素D[25(OH)D]是反映人體維生素D狀況的主要指標(biāo)。維生素D除了參與血鈣調(diào)節(jié)和骨代謝外，還影響骨骼肌肌細(xì)胞的收縮、分化和增殖[2]。骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的合并癥是骨折。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨折的重要危險(xiǎn)因子，足夠的肌力對(duì)預(yù)防跌倒是必要的。老年人存在肌肉萎縮和肌力降低，因此，探討影響骨質(zhì)疏松患者肌力的因素，對(duì)于預(yù)防骨折具有重要的臨床意義。本研究探討年齡和25(OH)D水平對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性最大握力的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和納入標(biāo)準(zhǔn)

2015年1月-2016年6月，筆者對(duì)123例絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行血清25(OH)D檢測(cè)和手握力測(cè)量，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)自然絕經(jīng)后女性；(2)新診斷為骨質(zhì)疏松患者，DXA骨密度檢測(cè)示股骨頸或腰椎T值≤-2.5；(3)先前無(wú)補(bǔ)充維生素D史；(4)無(wú)影響手握力測(cè)量的疾病如網(wǎng)球肘和帕金森氏病等；(5)無(wú)智力障礙，能夠有效配合握力測(cè)量。

1.2 25(OH)D檢測(cè)

上午空腹抽取靜脈血3 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)儀器：ROCHE Cobas e 601；檢測(cè)試劑：ROCHE公司生產(chǎn)的Vitamin D total試劑；手握力測(cè)量：所有研究對(duì)象的手握力測(cè)量均使用手持式Jamar測(cè)力計(jì)，測(cè)量前對(duì)患者進(jìn)行使用Jamar測(cè)力計(jì)指導(dǎo)，患者坐位，屈肘90°，每一側(cè)測(cè)量手握力3次，取優(yōu)勢(shì)側(cè)握力最大值作為分析數(shù)據(jù)。

考慮到年齡和25(OH)D都是影響肌力的重要因素，老年人存在維生素D吸收和合成不足，因此本研究觀察以下內(nèi)容：觀察年齡與最大握力的相關(guān)性；觀察年齡與血清25(OH)D的相關(guān)性；觀察血清25(OH)D與最大握力的相關(guān)性，并根據(jù)25(OH)D水平分為缺乏組(≤10 ng/ml)、不足組(10<25(OH)D<30 ng/ml)和正常組(≥30 ng/ml)，觀察不同25(OH)D水平對(duì)最大握力的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 年齡與最大握力的相關(guān)性

納入本研究患者年齡44～91歲，平均(65.55±10.66)歲。最大握力6～34kg，平均(22.24±6.05)kg。年齡與最大握力呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)25(OH)D校正后，兩者仍呈負(fù)相關(guān)；線性回歸方程：Y=-0.359X+45.78，R2=0.401，P<0.001，兩者呈顯著負(fù)相關(guān)(圖1)。

圖1 年齡與最大握力呈負(fù)相關(guān)Fig.1 The negative correlation between age and hand grip strength

2.2 年齡與血清25(OH)D的相關(guān)性

年齡與血清25(OH)D呈顯著負(fù)相關(guān)，線性回歸方程：Y=-0.163X+35.05，R2=0.045，P=0.019(圖2)。

圖2 年齡與25(OH)D呈負(fù)相關(guān)Fig.2 The negative correlation between age and 25(OH)D

2.3 25(OH)D與最大握力關(guān)系

本組25(OH)D為6.32～52.23 ng/ml，平均(24.35±8.23)ng/ml。最大握力平均(22.24±6.05)kg，25(OH)D與最大握力無(wú)顯著相關(guān)性，線性回歸方程：Y=0.093X+19.97，R2=0.016，P=0.162(圖3)。

2.4 不同25(OH)D水平對(duì)最大握力的影響

當(dāng)25(OH)D≤10 ng/ml時(shí)，最大握力顯著降低(表1)。

表1 25(OH)D水平對(duì)最大握力的影響Table 1 The effect of 25(OH)D level on hand grip strength

注：P提示3個(gè)組的最大握力均值比較。P1為≤10 ng/ml組與10<25(OH)D<30 ng/ml組比較；P2為≤10 ng/ml組與≥30 ng/ml組比較；P3為10<25(OH)D<30 ng/ml組與≥30 ng/ml組比較。

圖3 25(OH)D與最大握力的關(guān)系Fig.3 The correlation of between 25(OH)D and hand grip strength

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的最大風(fēng)險(xiǎn)是骨折。椎體、髖部、肱骨近端和橈骨遠(yuǎn)端為骨折好發(fā)部位，嚴(yán)重危害患者的生活能力，髖部骨折具有較高的死亡率[3]。骨量是判斷骨折風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)重要指標(biāo)，DXA骨密度每減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加1.4～2.6倍，但其他骨外因素如高齡和跌倒傾向等也會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，從50到80歲，髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)增加30倍，而骨密度預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn)僅增加4倍[4]。血清25(OH)D每降低1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)增加26～27%, 25(OH)D<20 ng/ml會(huì)增加髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)由骨骼和肌肉組成，足夠的肌力是維持正常人體行為功能所必需的，肌力下降是引起跌倒的重要因素，跌倒是最強(qiáng)的引起脆性骨折的危險(xiǎn)因子。高齡和25(OH)D低下都會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，老年人是發(fā)生跌倒的主要人群，因此研究年齡和25(OH)D水平對(duì)骨質(zhì)疏松患者肌力的影響具有重要的臨床意義。手持式Jamar測(cè)力計(jì)是一個(gè)簡(jiǎn)單方便的非侵入性測(cè)量肌肉力量的工具，手握力與老年人的下肢肌肉功能和下肢活動(dòng)能力相關(guān)[7-8]，與低骨密度和脆性骨折相關(guān)，可以用于預(yù)測(cè)臨床骨折風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。Kim[11]報(bào)告45歲以后握力隨年齡增大而降低。筆者的研究結(jié)果也提示手最大握力與絕經(jīng)后女性的年齡呈顯著負(fù)相關(guān)，年齡越大，握力越小。研究還發(fā)現(xiàn)年齡與血清25(OH)D水平也呈顯著負(fù)相關(guān)，提示老年人可能對(duì)維生素D的吸收和合成等能力下降。關(guān)于25(OH)D水平對(duì)肌力的影響文獻(xiàn)報(bào)告是不一致的，有研究認(rèn)為維生素D狀態(tài)與手握力呈顯著正相關(guān)，低25(OH)D水平影響老年人的平衡和步態(tài)[12-13]，但也有研究認(rèn)為維生素D狀態(tài)與高齡老人行為能力無(wú)關(guān)[14]。筆者的研究提示25(OH)D水平與最大手握力無(wú)顯著的相關(guān)性，但根據(jù)25(OH)D不同水平分組后，發(fā)現(xiàn)當(dāng)25(OH)D≤10 ng/ml時(shí)，最大握力顯著低于其他二組，提示只有當(dāng)25(OH)D水平低于一定閾值才會(huì)影響肌力，但該組病例數(shù)少，需進(jìn)一步觀察。在補(bǔ)充普通維生素D預(yù)防跌倒的研究中，也發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充維生素D在維生素D缺乏的患者可以顯著降低跌倒率[15]。筆者的研究證實(shí)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松女性隨年齡增大握力下降和25(OH)D水平降低，年齡是導(dǎo)致肌力下降的主要因素，維生素D缺乏時(shí)也導(dǎo)致肌力下降，但引起肌力下降的25(OH)D閾值需要進(jìn)一步研究。因此在制定老年人防治骨質(zhì)疏松骨折的策略時(shí)，改善肌力的措施應(yīng)該成為治療的一部分，補(bǔ)充普通維生素D和/或活性維生素D可以有效降低跌倒率[15-16]。