尹芳++++++劉愛華++++++田利川++++++張會敏

[摘要] 目的 分析酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛用于全身麻醉術后的鎮(zhèn)痛療效。 方法 選取2015年2月～2016年2月在滄州市人民醫(yī)院擬行全身麻醉下開腹手術患者200例作為研究對象，按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各100例。手術結束后兩組患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。試驗組在術前30 min肌注酮咯酸氨丁三醇60 mg，對照組用等量生理鹽水代替。觀察2組術后1、2、4、6、8、12、24 h疼痛程度（VAS評分）、鎮(zhèn)靜程度（Ramsay評分）以及各時刻平均脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），對術后24 h PCIA泵平均按壓次數和藥物用量，并比較兩組不良反應發(fā)生率。 結果 兩組術后1、2、4、6、8 h VAS評分逐漸顯著降低（P < 0.05），且試驗組顯著低于對照組（P < 0.05），術后12、24 h VAS評分比較差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組術后1、2、4、6、24 h Ramsay評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），試驗組術后8、12 h Ramsay評分顯著高于對照組（P < 0.05）；試驗組術后24 h PCIA泵平均按壓次數和藥物用量顯著低于對照組（P < 0.05）；試驗組術后2、4 h MAP、HR顯著高于術后1 h（P < 0.05），對照組術后2、4、6、8 h MAP、HR顯著高于術后1 h（P < 0.05），試驗組6、8 h MAP、HR顯著高于對照組（P < 0.05），兩組術后12、24 h MAP、HR比較差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛可有效減輕全身麻醉患者術后疼痛，不良反應少，安全性高。

[關鍵詞] 酮咯酸氨丁三醇；噴他佐辛；鎮(zhèn)痛；全身麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（a）-0063-04

Analgesic effect of Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine after general anesthesia

YIN Fang LIU Aihua TIAN Lichuan ZHANG Huimin

Department of Anesthesiology， People's Hospital of Cangzhou City， Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To analyze analgesic effect of Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine after general anesthesia. Methods From February 2015 to February 2016， in Cangzhou People's Hospital， 200 patients treated with open surgery under general anesthesia in were selected， and they were divided into experiment group and control group according to the random number table method， 100 cases in each group. Patients in two groups were given PCIA after surgery， the experiment group was given Ketorolac Tromethamin 60 mg intramuscular at 30 min before surgery， control group was given equivalent normal saline. The degree of pain （VAS）， the degree of sedation （Ramsay score） and the average pulse pressure （MAP）， HR， SpO2 after operation of 1， 2， 4， 6， 8， 12， 24 h were observed， and PCIA pressing times and drug dosage after surgery 24 h were analyzed， and adverse reaction rates in the two groups were compared. Results VAS scores of two groups gradually decreased significantly at postoperative 1， 2， 4， 6， 8 h， and VAS scores of the experiment group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences at postoperative 12， 24 h between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in Ramsay scores at postoperative 1， 2， 4， 6， 24 h between the two groups （P > 0.05）， Ramsay scores at postoperative 8， 12 h in the experiment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）. PCIA pressing times and the dosage at postoperative 24 h in the experiment group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. MAP， HR at postoperative 2， 4 h in the experiment group were significantly higher than those at postoperative 1 h （P < 0.05）， and MAP， HR at postoperative 2， 4， 6， 8 h in the control group were significantly higher than those at postoperative 1 h （P < 0.05）. MAP， HR at postoperative 6， 8 h in the experiment group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and there were no statistically significant differences in SpO2 at postoperative 1， 2， 4， 6， 8， 12， 24 h in the two groups （P > 0.05）. Conclusion Ketorolac Tromethamin combined with Pentazocine can effectively reduce postoperative pain of patients with general anesthesia， with less adverse reactions and high safety.

[Key words] Ketorolac Tromethamin； Pentazocine； Analgesic； General anesthesia

術后鎮(zhèn)痛主要目的是減輕患者疼痛，降低應激反應，促進早期康復。目前臨床上常用的術后鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物，該類藥物具有明顯鎮(zhèn)痛效果，但惡心、嘔吐等不良反應較多[1-2]。噴他佐辛在臨床廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，其作為嗎啡烷類衍生物，對于各種原因引起的疼痛具有良好作用，且術后不良反應低于芬太尼[3]。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥，可通過抑制外周敏感化從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]，但單獨使用酮咯酸氨丁三醇超前鎮(zhèn)痛或術后給予噴他佐辛使用劑量較大，可增加術后不良反應。因此，本研究采用酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛用于全身麻醉患者術后鎮(zhèn)痛，旨在為此類患者術后鎮(zhèn)痛提供有效方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月滄州市人民醫(yī)院擬在全身麻醉下行開腹手術患者200例，其中男111例，女89例，年齡27～67歲，體重54～76 kg，身高156～177 cm，手術時間85～126 min，美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）分級Ⅰ級或Ⅱ級。按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組各100例。所有患者均排除：手術禁忌證或嚴重藥物過敏史；嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；凝血功能障礙；既往有腹部手術史、消化道潰瘍史；阿片類藥物濫用史或長期服用其它鎮(zhèn)痛藥物；患有精神障礙、神經系統疾病或代謝性疾??；預計氣管插管或拔管困難者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術前均禁食、禁飲8 h，給予全身麻醉，進入手術室后開放靜脈通路，常規(guī)檢測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖、動脈壓以及血氧飽和度（SpO2）等生命體征。麻醉誘導：芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達唑侖0.08 mg/kg。氣管插管后，使用麻醉機進行機械通氣。麻醉維持：靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、順阿曲庫銨2 μg/（kg·min）以及吸入七氟醚1%～2%。手術結束后兩組患者均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛。配方：噴他佐辛90 mg（北京雙鶴藥業(yè)有限公司，批號：20150804）+托烷司瓊加生理鹽水至100 mL，4 mL/h泵入，PCA 3.5 mL/次，鎖定時間15 min。試驗組在手開始術前30 min肌內注射酮咯酸氨丁三醇60 mg（浙江車頭制藥股份有限公司，批號：20131226），對照組用等量生理鹽水代替。

1.3 觀察指標

①術后各時刻疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]對兩組術后1、2、4、6、8、12、24 h疼痛程度進行評估，其中0表示無痛，10表示極度疼痛，分值越高，表示疼痛程度越嚴重。②術后各時刻鎮(zhèn)靜程度：采用Ramsay評分法對兩組術后1、2、4、6、8、12、24 h鎮(zhèn)靜程度進行評估，其中1分表示煩躁；2分表示安靜合作；3分表示嗜睡，能聽從指令；4分表示處于睡眠狀態(tài)嗎，但可喚醒；5分表示處于睡眠狀態(tài)，刺激較強時有反應，反應較為遲鈍；6分表示處于深度睡眠狀態(tài)，呼喚時不清醒[6]。③術后24 h PCIA泵平均按壓次數和藥物用量：觀察并統計術后24 h PCA泵平均按壓次數和藥物用量。④術后各時刻平均脈壓（MAP）、HR、SpO2：采用多參數自動監(jiān)護儀對兩組術后1、2、4、6、8、12、24 h BP、HR、SpO2進行監(jiān)測。⑤不良反應發(fā)生率：觀察患者是否出現惡心、嗜睡、嘔吐、呼吸抑制、躁動等不良反應。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重、身高，ASA分級、手術時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組術后各時刻疼痛程度比較

兩組術后1、2、4、6、8 h VAS評分呈趨勢降低，試驗組VAS評分顯著低于同時間點對照組（P < 0.05），術后12、24 h VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組術后各時刻鎮(zhèn)靜程度比較

兩組術后各時刻Ramsay評分呈升高趨勢，兩組術后1、2、4、6、24 h Ramsay評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05），試驗組術后8、12 h Ramsay評分顯著高于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后24 h PCIA泵平均按壓次數和藥物用量比較

試驗組術后24 h PCIA泵平均按壓次數和藥物用量顯著低于對照組（P < 0.05）。

2.5 兩組術后各時刻MAP、HR、SpO2比較

試驗組術后2、4 h MAP、HR顯著高于術后1 h（P < 0.05），對照組術后2、4、6、8 h MAP、HR顯著高于術后1 h（P < 0.05）；試驗組6、8 h MAP、HR顯著高于對照組（P < 0.05）。兩組術后12、24 h MAP、HR比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；兩組術后1、2、4、6、8、12、24 h SpO2比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5～7。

2.6 兩組不良反應發(fā)生率

試驗組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

3 討論

手術創(chuàng)傷屬于傷害性刺激，多導致術后疼痛，而疼痛可誘發(fā)機體產生不同程度應激反應，進而改變機體免疫、代謝等功能，使機體產生一系列不良反應，增加圍術期并發(fā)癥，延遲患者恢復進度。有研究表明[7-8]，良好的術后鎮(zhèn)痛能夠有效緩解患者疼痛，減輕應激反應，降低術后并發(fā)癥，促進傷口愈合。目前芬太尼等阿片類藥物在臨床上廣泛用于術后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果確切，但易產生頭暈、惡心等不良反應，嚴重時可造成呼吸抑制或鎮(zhèn)靜過度，長期使用可產生成癮性，因而存在局限性[9]。

噴他佐辛屬于嗎啡烷類衍生物，也是阿片受體的激動-拮抗劑，主要通過κ激動受體和б受體產生鎮(zhèn)痛作用，對μ受體具有拮抗作用，可減少呼吸抑制[10]。κ激動受體主要分布于脊髓和腦干中，因而該藥物可通過作用于中樞神經而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。該藥物作用于機體后能夠迅速起效，半衰期長[11]。有研究表明[12]，噴他佐辛適用于癌痛、創(chuàng)傷性疼痛等各種疼痛，同時還可用于術后鎮(zhèn)痛。此外該藥物在肝內經過生物轉化，甲基氧化成醇后能夠與葡萄糖醛酸有效結合，其代謝物隨尿液排出體外，對胃腸道影響較小，因其具有拮抗作用，一般不易成癮。但單純使用藥物劑量較大，易增加不良反應。本研究結果顯示：對照組24 h PCIA泵平均藥物用量、不良反應發(fā)生率高于試驗組，提示單獨于麻醉術后使用噴他佐辛可增加藥物使用劑量，且不良反應較多。

酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類抗炎藥，其作為消旋體，以右旋異構體止痛效果較好。該藥物特點為強效鎮(zhèn)痛、解熱、中度抗炎，其可有效降低環(huán)氧化酶活性，并通過抑制前列腺素合成，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎效果[13]。此外通過抑制中樞和脊髓敏感性，能夠有效減輕痛覺沖動，從而達到止痛作用。該藥物半衰期長，用于超前鎮(zhèn)痛能夠產生較好鎮(zhèn)痛效果，且無停藥反應和呼吸抑制。其主要通過肝臟代謝，由腎臟排泄，術前給藥可有效減輕術后早期疼痛[14]。酮咯酸氨丁三醇與噴他佐辛聯合使用，能夠有效增強噴他佐辛鎮(zhèn)痛效果，并減少其使用劑量。有研究表明[15-16]，酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛可有效緩解患者術后早期疼痛，促進切口愈合。本研究結果顯示：術后試驗組1、2、4、6、8 h VAS評分優(yōu)于對照組（P < 0.05），術后8、12 h Ramsay評分優(yōu)于對照組（P < 0.05），與上述研究結果基本一致，提示酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛具有較好鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。試驗組術后24 h PCIA泵使用次數和藥物用量、不良反應發(fā)生率優(yōu)于對照組，提示兩種藥物聯合使用可減少阿片類藥物使用劑量，同時降低不良反應。手術創(chuàng)傷對機體是一種強烈刺激，而術后疼痛刺激可改變患者血液動力學，再加上不同程度應激反應，可增加交感神經活性，促使機體釋放內源性兒茶酚胺，進而導致BP升高，HR加快[17-19]。有研究表明，采用酮咯酸氨丁三醇與噴他佐辛聯合使用能夠有效平穩(wěn)患者血流動力學。本研究結果顯示：試驗組術后6、8 h MAP、HR優(yōu)于對照組（P < 0.05），SpO2比較差異無統計學意義（P > 0.05），與上述研究結果基本一致，提示兩種藥物聯合使用可有效穩(wěn)定患者血流動力學。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇聯合噴他佐辛用于全身麻醉中能夠有效減輕患者術后早期疼痛，平穩(wěn)血流動力學，不良反應少，安全性高，值得臨床使用和推廣。

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（收稿日期：2017-03-05 本文編輯：蘇 暢）