張成雷

[摘要] 目的 觀察腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效差異。 方法 選擇81例采用手術(shù)切除的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組43例采用開(kāi)放手術(shù)治療，觀察組38例采用腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，比較兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩種手術(shù)方式患者對(duì)美容的滿意度。 結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組住院費(fèi)用少于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，對(duì)照組為16.28%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組對(duì)美容效果滿意度為100%；對(duì)照組滿意度為69.77%；觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組（χ2=14.095，P=0.000）。 結(jié)論 與開(kāi)放手術(shù)比較，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好且安全性好，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞] 腔鏡輔助；甲狀腺切除術(shù)；開(kāi)放手術(shù)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）09-220-04

Curative effect difference between cavity mirror auxiliary thyroidectomy and open surgery in treatment of benign thyroid nodules

ZHANG Chenglei

Department of General Surgery Ward Ⅱ，Zhanjiang Center People's Hospital，Zhanjiang 524000，China

[Abstract] Objective To compare and observe the difference of the curative effect between cavity mirror auxiliary thyroidectomy and open surgery in benign thyroid nodules. Methods The clinical data of 81 cases benign thyroid nodules patients with resection were retrospectively analyzed，they were divided into observation group and control group， according to the treatment methods.38 cases in observation group were treated by cavity mirror auxiliary thyroidectomy，other 43 cases in control group were treated by open surgery.The intraoperative and postoperative index，incidence of postoperative complications，satisfaction of beauty between two groups were recorded and compared. Results The operation time was similar between the two groups， and it had no statistical significance （P>0.05）.The incision length，length of hospital stay in observation group was shorter than those in control group.The intraoperative blood loss，postoperative flow rate in observation group were less than those in control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The hospitalization costs in control group was less than that in observation group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The complications in observation group was 13.16%，the control group was 16.28%，it had no statistical significance （P>0.05）.The cosmetic effect satisfaction in observation group was 100%，it was 69.77% in control group，the satisfaction in observation group was significantly higher than the control group （χ2=14.095，P=0.000）. Conclusion Compared with open surgery，endoscopy assisted thyroidectomy for thyroid benign nodules has small trauma，quick recovery，good cosmetic effect and good safety.It has good clinical application prospects.

[Key words] Auxiliary cavity mirror；Thyroid gland resection；Open surgery；Benign thyroid nodules

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的甲狀腺疾病，外科手術(shù)治療是臨床首選治療方法[1]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療可以取得較好的臨床效果，但是開(kāi)放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，且會(huì)在頸部留下切口瘢痕，影響美觀，特別是對(duì)于年輕女性治療接受度不高，心理負(fù)擔(dān)重[2-3]。腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)至首次成功開(kāi)展已經(jīng)有20多年，臨床應(yīng)用也逐漸增多。由于創(chuàng)傷較小，且無(wú)需立人工氣頸，其臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)[4-5]。本研究旨在對(duì)比觀察腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院普外二科2014年10月～2016年9月收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者81例，所有患者均采用手術(shù)治療并經(jīng)術(shù)后病理檢查確診，患者術(shù)前甲狀腺功能正常，腫瘤直徑<4cm，排除術(shù)前放化療、合并嚴(yán)重臟器功能障礙、不能耐受手術(shù)或麻醉、臨床資料不全患者。根據(jù)治療方法的不同分為兩組，觀察組38例，其中男16例，女22例；年齡21～69歲，平均（44.2±10.2）歲；病程6個(gè)月～8年，平均（3.12±0.86）年；單側(cè)結(jié)節(jié)18例（左側(cè)10例，右側(cè)8例），雙側(cè)結(jié)節(jié)20例；結(jié)節(jié)數(shù)1～7枚，平均（3.01±1.25）枚；結(jié)節(jié)直徑0.8～3.5cm，平均（1.85±0.96）cm。對(duì)照組43例，其中男17例，女26例；年齡19～70歲，平均（44.1±11.1）歲；病程4個(gè)月～7年，平均（2.94±0.83）年；單側(cè)結(jié)節(jié)20例（左側(cè)10例，右側(cè)10例），雙側(cè)結(jié)節(jié)23例；結(jié)節(jié)數(shù)1～7枚，平均（2.94±1.30）枚；結(jié)節(jié)直徑0.7～3.7cm，平均（1.88±0.98）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉方式為氣管插管的全身麻醉，平臥，頸部墊高頭部后仰暴露術(shù)區(qū)。對(duì)照組采用開(kāi)放手術(shù)，選擇胸骨切跡上2cm作為切口，切口長(zhǎng)度約為6～8cm，對(duì)頸闊肌和頸深筋膜進(jìn)行分離后，切開(kāi)頸深筋膜并分離甲狀腺外層被膜，選擇甲狀腺次全切除或部分切除，切除病變快速冰凍送病理檢查；如雙側(cè)病變另一側(cè)方法同上，切除后用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)無(wú)出血后置管引流并逐層縫合。觀察組采用腔鏡輔助治療，甲狀腺腔鏡組套為德國(guó) Karl Storz公司生產(chǎn)，F(xiàn)OCUS超聲刀為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，在患者胸骨前雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)作切口，置入10mm Trocar作為觀察孔，并于左右乳暈上緣各作切口，置入5mm Trocar，分別置入操作鉗和超聲刀，觀察孔放入甲狀腺腔鏡，打開(kāi)頸白線，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，并根據(jù)觀察結(jié)果確定切除范圍。超聲刀凝斷甲狀腺峽部，中下靜脈，上動(dòng)脈、靜脈，懸韌帶，對(duì)甲狀腺腺葉進(jìn)行游離，患側(cè)腺葉提起以暴露甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，分離并切斷甲狀腺背側(cè)分支血管并凝斷和切除甲狀腺腺葉，如雙側(cè)病變另一側(cè)方法同上，切除后用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，確認(rèn)無(wú)出血后置管引流并逐層縫合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用等；術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生種類和發(fā)生率。美容效果：采用自制的美容滿意度調(diào)查文件調(diào)查患者對(duì)手術(shù)美容滿意度，包括非常滿意、滿意和不滿意三種，其中非常滿意和滿意計(jì)入滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表1。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組住院費(fèi)用少于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表2。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為13.16%，對(duì)照組為16.28%；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組美容效果比較

觀察組患者對(duì)美容效果結(jié)果顯示均滿意，其中有18例非常滿意，20例滿意，滿意度為100%；對(duì)照組有13例非常滿意，17例滿意，不滿意13例，滿意度為69.77%；觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.095，P=0.000）。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)惡變率低，臨床常采用手術(shù)切除治療，常規(guī)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)能夠很好的暴露病變部位，治療效果顯著，且安全性較高，但是創(chuàng)傷較大，且會(huì)在頸前會(huì)留下手術(shù)切口長(zhǎng)度的切口瘢痕，影響美觀[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的更新，許多內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)已經(jīng)在臨床得到開(kāi)展并推廣，目前臨床應(yīng)用較多的為腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)。也有學(xué)者對(duì)完全腔鏡下的甲狀腺手術(shù)進(jìn)行研究，通過(guò)在腋乳、腋窩下植入腔鏡進(jìn)行完全腔鏡操作，避免了頸部留有瘢痕，但是需要進(jìn)行廣泛的皮下組織游離和CO2灌注以建立和維持足夠的手術(shù)操作空間，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，臨床應(yīng)用受限[8-10]。

本研究比較觀察了腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，施術(shù)者的操作也越來(lái)越熟練，手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放手術(shù)接近。此外，觀察組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果充分說(shuō)明了腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。分析原因[11-13]，一方面腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)切口長(zhǎng)度一般為2～4cm<開(kāi)放手術(shù)的6～8cm；此外，利用腔鏡可以準(zhǔn)確查看甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、數(shù)量、與周圍組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，從而準(zhǔn)確確定切除范圍，減少了術(shù)中創(chuàng)傷；利用超聲刀凝斷和止血能夠降低術(shù)中出血量。對(duì)照組住院費(fèi)用少于觀察組（P<0.05）。說(shuō)明腔鏡技術(shù)目前收費(fèi)較高，但是隨著腔鏡器械的應(yīng)用普及和更新，兩種術(shù)式的費(fèi)用差距也會(huì)逐步的縮小。美容效果方面，觀察組對(duì)美容效果滿意度為100%，對(duì)照組滿意度為69.77%；觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)也會(huì)遺留切口瘢痕，但是相比開(kāi)放手術(shù)瘢痕更小，且位置更隱蔽，容易隱藏，美容效果較好[14-15]。安全性方面，兩種術(shù)后均出現(xiàn)了并發(fā)癥的發(fā)生，主要為吞咽不適、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能減退和術(shù)后繼發(fā)出血等。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，分為暫時(shí)性的損傷和永久性損傷，其中暫時(shí)性的損傷更多見(jiàn)。喉返神經(jīng)損傷的主要原因有[16]：（1）結(jié)節(jié)位置與喉返神經(jīng)緊貼，位于甲狀腺背側(cè)深面，手術(shù)切除時(shí)由于鉗夾不當(dāng)或過(guò)度牽拉引起神經(jīng)損傷；（2）生理解剖因素，一般而言，右側(cè)喉返神經(jīng)變異較多，更易損傷；（3）手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)導(dǎo)致過(guò)度擠壓和牽拉也會(huì)引起喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺功能減退主要是手術(shù)傷及甲狀旁腺。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腔鏡手術(shù)切口較小，操作空間受到限制，但是腔鏡下操作具備放大作用，可以使解剖結(jié)構(gòu)更清晰，對(duì)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)可以更為清晰的暴露，相信隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，施術(shù)者操作越來(lái)越熟練，未來(lái)腔鏡手術(shù)可以更好的體現(xiàn)出保護(hù)甲狀旁腺組織的作用。

綜上所述，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與開(kāi)放手術(shù)比較，腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好且安全性好，具有較好的臨床應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2017-02-27）