沈偉輝

[摘要] 目的 探討管狀位穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的療效分析。方法 回顧性分析2013年10月～2016年11月我院收治的老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折并行椎體成形術(shù)治療患者70例的臨床資料，根據(jù)其手術(shù)方法分為管狀位穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)（單側(cè)）組和雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)（雙側(cè)）組，各35例。觀察比較兩組患者臨床治療效果、手術(shù)時間、骨水泥填充量、術(shù)中X線照射次數(shù)、術(shù)后視覺模擬疼痛（VAS）評分及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及并發(fā)癥情況。結(jié)果 單側(cè)組患者術(shù)后優(yōu)良率為94.28%優(yōu)于雙側(cè)組（74.29%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；單側(cè)組患者手術(shù)時間、骨水泥填充量及術(shù)中X線照射次數(shù)均較雙側(cè)組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；術(shù)前，兩組患者VAS評分和ODI評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組患者VAS評分和ODI評分較術(shù)前明顯下降，且單側(cè)組下降幅度較雙側(cè)組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；單側(cè)組滲漏發(fā)生率為5.72%較雙側(cè)組（11.43%）低，但兩組滲漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 管狀位穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，臨床效果確切，且手術(shù)時間短，骨水泥填充量少，術(shù)中X線照射次數(shù)少，患者放射暴露減少等優(yōu)點，可作為老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折治療的首選治療方案。

[關(guān)鍵詞] 骨質(zhì)疏松；椎體壓縮性骨折；老年；椎弓根入路椎體成形術(shù)；管狀位穿刺

[中圖分類號] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）10-172-05

Curative effect of tubular puncture through unilateral transpedicular vertebroplasty in the treatment of fractures of osteoporotic compression

SHEN Weihui

Department of Orthopedics， Shaoguan Third People's Hospital， Shaoguan 512123， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tubular needle aspiration through unilateral transpedicular vertebroplasty in the treatment of fractures of osteoporotic compression. Methods The clinical data of 70 cases of osteoporotic compression fractures of vertebral body parallel from October 2013 to November 2016 in our hospital were retrospectively analyzed. According to the operation method， they were divided into tubular puncture by Dan Ce transpedicular vertebroplasty （unilateral） group and bipedicular vertebroplasty （bilateral） group， with 35 cases in each. The clinical curative effect， operation time， bone cement filling， intraoperative X-ray exposure times， postoperative （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） score and complications of the two groups were compared and observed. Results The excellent rate of unilateral group was 94.28%， which was higher than that of bilateral group （74.29%）， the difference was statistically significant （P<0.05） .The operation time， bone cement filling and intraoperative X-ray exposure times of unilateral group were less than those of bilateral group， the difference was statistically significant （P<0.001）. Before operation， there was no significant difference in VAS score and ODI score between the two groups （P>0.05）. After operation， the VAS score and ODI score of the two groups were significantly lower than those before the operation， and the decrease rate of the unilateral group was higher than that of the bilateral group， and the difference was statistically significant （P<0.001）. The incidence of leakage in the unilateral group was 5.72%， which was lower than that in the bilateral group （11.43%）， but there was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion The tubular puncture through unilateral transpedicular vertebroplasty in the treatment of osteoporotic compression fractures has good clinical efficacy， and short operation time， less amount of bone cement filling， intraoperative X-ray irradiation fewer patients with radiation exposure reduction advantages in elderly osteoporotic compression treatment of fracture treatment.

[Key words] Osteoporosis； Vertebral compression fracture； Old age； Transpedicular vertebroplasty； Tubular puncture

骨質(zhì)疏松癥是臨床上老年人群常見的疾病，該類疾病可通過常規(guī)的補鈣和防治鈣質(zhì)流失延緩其病情的發(fā)展，骨質(zhì)疏松患者在受到輕度外力作用下可導(dǎo)致骨折，近年來，老年胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率呈逐年增加趨勢。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者治療以其在早期可迅速緩解疼痛，避免因長期臥床增加并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床治療有效率高達(dá)80%～90%以上的優(yōu)勢，得到廣大骨科醫(yī)生的認(rèn)可[1-3]。臨床上PVP術(shù)可分為單側(cè)和雙側(cè)PVP術(shù)兩種，兩種在術(shù)中X線照射次數(shù)、定點穿刺次數(shù)、手術(shù)時間及并發(fā)癥有所差異。本研究對老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折采用單側(cè)椎弓根入路管狀位穿刺椎體成形術(shù)治療，取得理想療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2016年11月我院收治的老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折并行椎體成形術(shù)治療且臨床資料完整的患者70例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～80歲；所有入選患者均為外傷后胸腰椎新鮮壓縮性骨折，入院時有明顯的腰背疼痛，活動能力受限，無神經(jīng)或骨髓受壓迫的臨床癥狀和體征；CT和MR檢查確診為骨質(zhì)疏松癥，且胸椎壓縮程度不超過50%，腰椎壓縮程度低于75%，椎體后壁完整，椎弓根無骨折；患者及其家屬對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺疾病患者，不耐受手術(shù)者；脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎、氟骨癥、椎體腫瘤等非骨質(zhì)疏松性原因?qū)е碌淖刁w壓縮性骨折。本研究經(jīng)倫理委員會同意按隨機數(shù)字法分為單側(cè)組和雙側(cè)組，各35例。單側(cè)組中男20例，女15例，平均年齡（69.4±4.4）歲，骨折位置：T8 2例，T9 3例，T10 3例，T11 5例，T12 12例，L1 3例，L2 3例，L3 2例，L4 2例；雙側(cè)組中男19例，女16例，平均年齡（70.6±4.7）歲，骨折位置：T8 2例，T9 2例，T10 4例，T11 4例，T12 13例，L1 4例，L2 3例，L3 2例，L4 1例。兩組患者性別、年齡、骨折位置等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

單側(cè)組采用單側(cè)椎弓根入路管狀位穿刺法椎體成形術(shù)治療，具體操作如下。取患者俯臥位，在患者胸部和骨盆下方墊軟墊，使患者處于舒適的體位下，從而保持后伸體位，進(jìn)而獲得適度的糾正因骨折導(dǎo)致的畸形和骨折的復(fù)位。依據(jù)術(shù)前椎體CT掃描經(jīng)椎弓根層面測量確定穿刺針穿刺時的外傾角和頭傾角，將X線投照角度按上述所測量角度調(diào)整，使靶側(cè)椎弓根恰好位于椎體中心，標(biāo)記穿刺針的皮膚穿刺點，常規(guī)穿刺區(qū)域消毒，鋪無菌巾。采用1%利多卡因局麻后，在標(biāo)記的穿刺點進(jìn)針，將穿刺針、椎弓根和球管成一直線進(jìn)針，此時透視穿刺針成一個點狀影，且此點狀影始終位于椎弓根影內(nèi)，沿此方向進(jìn)針直至側(cè)位投照時針尖達(dá)椎體前、中1/3交界，此時前后位透視，針尖應(yīng)位于椎體中央，即到達(dá)理想穿刺位置。確保穿刺針到位后，取出內(nèi)芯，調(diào)配聚甲基丙烯酸甲酯，粉、液比例保持3∶2，將骨水泥調(diào)制成糊狀，采用1mL注射器緩慢低壓推入椎體，當(dāng)填充骨水泥接近椎體后壁時，停止骨水泥的推入，并對患者的生命體征及雙下肢活動情況進(jìn)行觀察記錄，并記錄骨水泥的使用量。待骨水泥即將凝固時拔出穿刺針，輕壓穿刺點，外敷止血貼，手術(shù)結(jié)束，送回病房。雙側(cè)組采用雙側(cè)椎弓根入路管狀位穿刺椎體成形術(shù)治療，定位和穿刺同單側(cè)組，在患處椎體雙側(cè)定點穿刺到位，并一次性雙側(cè)推入骨水泥，手術(shù)結(jié)束后觀察患者15min無特殊癥狀出現(xiàn)時送回病房看護(hù)。兩組患者術(shù)前半小時預(yù)防性使用抗菌素一次，患者在術(shù)后12～24d內(nèi)可借助腰圍或胸腰支具等保護(hù)器具下床活動，叮囑患者術(shù)后6～8周內(nèi)可進(jìn)行適量的活動，避免運動過量影響手術(shù)效果，同時給予患者抗骨質(zhì)疏松治療，且患者出院后對骨質(zhì)疏松的治療不低于3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組的臨床療效、手術(shù)時間、術(shù)中X線照射次數(shù)、術(shù)后視覺模擬疼痛（VAS）評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。疼痛評估[4]：采用VAS評分評估患者治療前后疼痛情況，讓患者在紙上畫一橫線，由左至右標(biāo)上0～10，患者根據(jù)自己的疼痛情況評估疼痛程度，0分表示無痛感，10分表示疼痛難忍，VAS評分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重。功能調(diào)查[5]：采用ODI問卷調(diào)查表在患者治療前和治療后進(jìn)行問卷調(diào)查，通過包含疼痛強度、社會生活、性生活、生活自理、提物、站立、坐位、步行、睡眠及旅游在內(nèi)的10個項目評估患者治療前后功能障礙情況，采用6級評分法評估各項目分值，0～5分對應(yīng)1～6等級，ODI評分越高，表示患者功能障礙越嚴(yán)重。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]

臨床療效：優(yōu)，患者骨折癥狀和腰背痛感完全消失，患者正?；顒硬皇苡绊?；良，患者骨折癥狀顯著改善，腰背偶見痛感，患者的正常生活不受影響；

可，患者骨折癥狀有所改善，腰背存在一定程度的痛感，對患者正常生活有影響；差，患者骨折癥狀和腰背痛情況無明顯變化，甚至加重，對患者正常生活造成嚴(yán)重的影響。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以（）表示，采用t檢驗；定性資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療后優(yōu)良率分別為94.28%和74.29%，單側(cè)組治療優(yōu)良率優(yōu)于雙側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)時間、骨水泥填充量及術(shù)中X線照射次數(shù)比較

單側(cè)組手術(shù)時間、骨水泥填充量及術(shù)中X線照射次數(shù)均較雙側(cè)組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。

2.3 兩組兩組患者VAS評分和ODI評分比較

兩組患者術(shù)前VAS評分和ODI評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后VAS評分和ODI評分均較術(shù)前明顯降低，且單側(cè)組下降的幅度較雙側(cè)組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比分析

單側(cè)組術(shù)后椎間盤骨水泥發(fā)生滲漏1例，椎旁靜脈血管滲漏1例，滲漏率為5.72%；雙側(cè)組術(shù)后椎間盤骨水泥發(fā)生滲漏2例，椎旁軟組織骨水泥滲漏2例，滲漏率為11.43%，兩組滲漏率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.18，P>0.05）。

3 討論

老年人群由于特殊的生理特性，鈣質(zhì)的流失較為嚴(yán)重，不及時給予補鈣或防治鈣質(zhì)流失等干預(yù)措施，可造成老年患骨質(zhì)疏松癥，在外力輕微的作用下可導(dǎo)致患者發(fā)生胸腰椎壓縮性骨折。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折多發(fā)于老年患者，因年齡較大，其基礎(chǔ)情況較差，同時臥床休養(yǎng)時間較長，不僅不利于骨折處骨愈合，還可使患者骨量丟失加速，同時還可導(dǎo)致患者出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥，保守治療效果較差，且病死率較高[7-9]。因骨折患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)內(nèi)固定方法治療該類骨折患者的臨床應(yīng)用價值不大，適用范圍較窄，且有較高的并發(fā)癥發(fā)生率[10]。PVP手術(shù)治療可緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折所導(dǎo)致的疼痛，然其作用機制尚不明確，但PVP手術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折安全有效的方法[11-13]。

椎弓根入路是臨床上PVP常采用的手術(shù)入路，但對手術(shù)采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路尚有爭議。大部分學(xué)者認(rèn)為對患者采用單側(cè)入路手術(shù)可因推注骨水泥在椎腔內(nèi)分布不均，導(dǎo)致椎體單側(cè)承重，從而導(dǎo)致椎體后期不穩(wěn)，而認(rèn)為雙側(cè)椎弓根入路可避免該情況；且雙側(cè)入路在推注骨水泥時，可使其在椎腔內(nèi)分布均勻，同時采用雙側(cè)入路穿刺時因其穿刺角度無需過大，從而減少由于穿刺失誤所致的醫(yī)源性損傷[14]。但對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者采用雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療時，因其手術(shù)時間較長，從而使患者及醫(yī)護(hù)人員暴露在輻射環(huán)境中的時間增長，進(jìn)而使其輻射安全隱患風(fēng)險增加。因此，臨床上常用單側(cè)椎弓根入路PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，且目前對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的PVP治療的報道多以單側(cè)椎弓根入路為主[15-17]。Kim等[18]認(rèn)為通過適當(dāng)?shù)牟僮鞔┐提樇獾诌_(dá)合適位置后，可使單側(cè)椎弓根入路推注的骨水泥通過擴散分布可到達(dá)雙側(cè)椎弓根的骨水泥分布和治療的效果。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組患者治療后VAS評分為（2.21±0.93）和ODI評分（23.47±3.56）均較雙側(cè)組（4.86±1.24）、（36.68±4.22）低。提示單側(cè)椎弓根入路管狀位穿刺椎體成形術(shù)能有效的改善患者術(shù)后疼痛和功能障礙情況，說明單側(cè)椎弓根管狀位穿刺椎體成形術(shù)可通過調(diào)節(jié)球管確定正確的穿刺角度，并在C型臂X線機透視正位引導(dǎo)下，使穿刺針尖抵達(dá)理想位置后將骨水泥推入，從而獲得滿意的骨水泥分布，因此，管狀位穿刺單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是有效可行的治療方法。

因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者多為老年患者，且患者常伴有心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病，患有呼吸系統(tǒng)疾病患者俯臥位時因肺部受壓從而對患者呼吸循環(huán)有明顯的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢、氣促等狀況，多數(shù)患者因俯臥位手術(shù)時間過長而無法耐受，因此，對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的手術(shù)治療的關(guān)鍵在于縮短手術(shù)時間。單側(cè)椎弓根入路手術(shù)只需從一側(cè)椎弓根穿刺，從而縮短手術(shù)時間，在多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中采用PVP手術(shù)治療時，采用單側(cè)椎弓根入路手術(shù)更有優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組患者手術(shù)時間（41.36±15.62）min、骨水泥填充量（2.67±0.46）mL及術(shù)中X線照射次數(shù)（13.47±3.48）次均較雙側(cè)組[（57.63±17.39）min、（3.32±0.89）mL、（23.18±4.96）次]，且單側(cè)組患者治療優(yōu)良率94.28%優(yōu)于雙側(cè)組（74.29%）。提示單側(cè)椎弓根入路管狀位穿刺椎體成形術(shù)能有效的縮短手術(shù)時間，減少骨水泥的使用量及X射線的照射次數(shù)，從而提高治療的臨床療效。這可能與管狀位穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)，在手術(shù)過程中通過調(diào)節(jié)球管使穿刺針、椎弓根和球管成一直線，從而確定穿刺角度，在一側(cè)穿刺后在X線射線透視下將穿刺針尖調(diào)整至理想位置，減少骨水泥在推注過程中經(jīng)骨折縫隙滲漏，增加骨水泥的消耗，同時縮短手術(shù)時間，減少因俯臥位壓迫肺部加重呼吸循環(huán)障礙。同時因一側(cè)穿刺，在穿刺過程中只需確認(rèn)針尖抵達(dá)理想位置及灌注骨水泥的充盈程度外，無需反復(fù)X線照射，從而減少患者及醫(yī)護(hù)人員暴露與X射線環(huán)境中的時間。

綜上所述，管狀位穿刺經(jīng)單側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，療效確切，能有效的縮短手術(shù)時間、減少骨水泥及X線照射次數(shù)，減輕患者的疼痛感，改善患者的功能障礙情況，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2017-02-28）