崔玲?譚艷林?劉路平?孫光

[摘要] 牙周病是發(fā)生在牙周組織的慢性炎性病變，是由各種因素引起的牙周支持組織的長期慢性炎癥，炎性因子的釋放以及局部免疫反應(yīng)的相互作用，導(dǎo)致牙槽骨漸進(jìn)性吸收，牙齒因失去支持而逐漸松動，最終脫落。近年來，牙周病的患病率已超過齲病，是導(dǎo)致患者牙齒喪失的主要疾患之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，如何治療牙周病、怎樣挽救更多的天然牙已引起廣泛的關(guān)注，近年來基于牙周病松動牙內(nèi)固定術(shù)方面的研究不斷深入，本文就松動牙根管-骨內(nèi)固定術(shù)的內(nèi)容和研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞] 牙周病；松動牙；根管骨內(nèi)固定

[中圖分類號] R781.05 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）09-32-04

牙周病是人類口腔的常見病、多發(fā)病，是由多種因素引起的疾病，其發(fā)病因素主要是口腔局部環(huán)境因素，包括牙菌斑、牙結(jié)石、創(chuàng)傷性咬合、口呼吸等多種不良習(xí)慣、食物嵌塞、不良修復(fù)體等。全身性的因素亦參與調(diào)控牙周病病變的發(fā)展過程，包括遺傳因素、性激素、吸煙有關(guān)的系統(tǒng)性疾病等，這些均是牙周病的促進(jìn)因素或獨立危險因子，各發(fā)病因素之間相互聯(lián)系，牙周炎微生物可成為全身性感染病灶[1]，而系統(tǒng)性疾病如糖尿病亦促進(jìn)牙周病的發(fā)展，互為因果，惡性循環(huán)，相互促進(jìn)疾病的發(fā)展，嚴(yán)重危害人類健康[2-3]。牙周病的治療多以綜合治療為主，主要包括牙周基礎(chǔ)治療、藥物治療、牙周手術(shù)治療等。牙周基礎(chǔ)治療是牙周治療的第一步，主要包括菌斑控制、齦上潔治、齦下刮治及根面平整、治療、松牙固定等。近年來，牙周病松動牙牙周固定的概念深入人心，松牙固定已成為牙周病治療中必不可少的環(huán)節(jié)[4-5]，其中牙髓腔-骨內(nèi)種植釘固定術(shù)得到廣泛應(yīng)用，術(shù)后療效反饋良好，現(xiàn)將松牙內(nèi)固定相關(guān)內(nèi)容以及臨床研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 松牙內(nèi)固定的生物力學(xué)原理

牙周病患牙常因長期炎癥刺激導(dǎo)致牙槽骨流失，牙槽嵴降低，牙周支持組織部分喪失，失去支撐的牙齒逐漸松動、移位，松動的牙齒可因長期反復(fù)的晃動施力于牙槽骨，刺激牙槽骨的反應(yīng)性吸收性改變，移位的牙齒因咬合關(guān)系的改變局部可形成干擾、早接觸，形成的繼發(fā)性創(chuàng)傷反過來又加劇牙周疾病的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。因此，松動牙固定是牙周病治療的必要措施之一，通過各種方法使松動牙得以穩(wěn)固，形成有利于牙周組織愈合的穩(wěn)定的牙周環(huán)境。

牙周病松動患牙的固定方法多種多樣，總體來說，包括牙周夾板式外固定，以及相對于外固定而言的根骨內(nèi)種植釘式內(nèi)固定。常用的牙周夾板主要包括鋼絲結(jié)扎牙弓固定夾板、金屬絲-樹脂夾板、正畸托槽式夾板、樹脂夾板、超強纖維-樹脂夾板，近年來高強度玻璃纖維的出現(xiàn)也為牙周夾板的應(yīng)用提供了新的選擇[6]。牙周夾板式外固定因?qū)⒒佳琅c多個鄰牙連接在一起，增加鄰牙負(fù)擔(dān)，且常常因牙齒表明粘接樹脂等附加物使牙面不易自潔，軟垢及菌斑堆積易產(chǎn)生牙齦炎癥，不利于治療，且影響美觀。

根骨內(nèi)種植釘式內(nèi)固定術(shù)是將特制的金屬樁釘通過根管穿通根尖孔植入牙槽骨內(nèi)6～10mm，使患牙根部在牙槽骨內(nèi)的長度相對延長，使牙齒冠、根比例得到調(diào)整，能增強對各個方向的咬合外力抵抗，從而達(dá)到固定松動牙的目的。多用于固定松動的前牙及下頜第一前磨牙。其優(yōu)點在于與口腔環(huán)境隔絕，不涉及鄰牙，不加重鄰牙負(fù)擔(dān)；牙冠上無粘結(jié)性附加物，自潔作用好，對牙齦無刺激，且不影響美觀，同時免除了樹脂脫落之憂，是一種比較理想的松牙固定的方法，值得深入研究。

關(guān)于松牙內(nèi)固定的生物力學(xué)原理詳述如下：

牙周病患牙常因牙周支持組織部分喪失，使牙根在骨內(nèi)的長度降低，短于牙冠以及骨上無牙槽嵴支撐的牙根部分的長度，導(dǎo)致牙齒整體上的冠、根比例失調(diào)甚至倒置，旋轉(zhuǎn)中心移向根尖方向，受力后牙齒旋轉(zhuǎn)半徑變大，且由于牙周支持組織喪失，牙周代償潛力降低，咀嚼壓力基本由患牙自身承擔(dān)，此時，剩余的牙周支持組織已不能承受正常的咬合力，正常的咀嚼壓力，亦超過牙齒本身能承受的力值范圍，甚至成為創(chuàng)傷性外力，加劇牙周組織破壞，不利于牙根穩(wěn)定，牙齒容易松動、移位，形成繼發(fā)性創(chuàng)傷，惡性循環(huán)后，牙齒最終松動、脫落。

根管-骨內(nèi)種植釘將種植釘通過根管植入骨內(nèi)6～10mm，利用水門汀糊劑粘結(jié)于根管內(nèi)，與牙根形成一個整體，新形成的牙根整體在骨內(nèi)的長度得到延長，使得骨內(nèi)抗力臂長于骨外承力臂，內(nèi)外臂長度調(diào)整后的患牙冠、根比例協(xié)調(diào)，牙齒的生物力學(xué)性質(zhì)改變，牙齒受到各方向咬合力時，其旋轉(zhuǎn)中心向冠方移動，且旋轉(zhuǎn)半徑變小，增強了牙齒對外力的承受能力，且受力后絕大部分咬合力分散于牙槽骨內(nèi)，牙齒本身承受的分力大大減小，牙齒受力后較穩(wěn)固而不易出現(xiàn)松動、移位，從而形成有利于牙根愈合的穩(wěn)定環(huán)境[7]。

2 關(guān)于松牙內(nèi)固定術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

2.1 適應(yīng)證

本法受解剖部位的限制，一般僅適用于前牙，松動的上、下頜前牙及下頜第一前磨牙，牙槽骨吸收未達(dá)到根尖區(qū)的牙周病患者，X線示在根尖周牙槽骨至少留有3mm高度，無根尖周感染或經(jīng)根管治療根尖周感染可控制者均是此法的適應(yīng)證。以往認(rèn)為牙周牙髓聯(lián)合病變患者不適用此法[8]，因逆行性感染，在向骨內(nèi)植入過程中可因感染物被帶入骨內(nèi)導(dǎo)致感染擴散而失敗，但經(jīng)過相關(guān)文獻(xiàn)病例報道分析[9]，多數(shù)牙周牙髓聯(lián)合病變患牙應(yīng)用根骨內(nèi)種植釘固定術(shù)后效果良好，多數(shù)患牙得到保留，故只要操作及術(shù)后護(hù)理精確到位，牙周牙髓患牙亦可采用此法。對于根折病例，特別是按常規(guī)須拔除的根中l(wèi)/3折斷者，松動牙根管內(nèi)固定術(shù)是保留該牙的最佳治療方法，牙頸部折斷者治療效果較差，且常因植入過程中于頸部根折部位旁穿而導(dǎo)致手術(shù)失敗，故一般不宜行松動牙根管-骨內(nèi)固定術(shù)。

2.2 禁忌證

出血性疾病、骨感染病史、風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、放射治療后等全身狀況較差無法承受手術(shù)者。局部種植釘植入部位有重要解剖結(jié)構(gòu)，包括神經(jīng)，血管，或與鼻腔、上頜竇、頦孔接近無法避開的病例均為此術(shù)禁忌。

3 種植材料的選擇以及固定的時機選擇

3.1 種植釘材料

應(yīng)用于口腔的種植材料主要考慮幾點：生物安全性、生物相容性、化學(xué)穩(wěn)定性、物理機械性能等，近年來基于骨結(jié)合理念的種植材料已成為共識。隨著高科技的不斷發(fā)展，應(yīng)用于口腔的種植材料已呈現(xiàn)多樣化，目前主要有金屬與合金材料類、碳素材料類、高分子材料類、陶瓷材料類、復(fù)合材料類等五大類，其中鈦及鈦合金材料是目前應(yīng)用最為廣泛的一種材料之一，其適宜的物理機械性能、良好的抗化學(xué)腐蝕性能、生物相容性、以及優(yōu)越的骨結(jié)合性能，是目前最具有發(fā)展前景的口腔醫(yī)療材料[10-12]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)病例分析，目前應(yīng)用于口腔內(nèi)的種植釘材料絕大部分為鈦及鈦合金。

3.2 種植釘結(jié)構(gòu)

除了種植材料的選擇，以及手術(shù)過程中操作技術(shù)的敏感性，種植體外形結(jié)構(gòu)亦對手術(shù)療效有著極其重大的意義，目前一般應(yīng)用自斷型螺紋種植釘，效果反饋良好。另外，種植釘?shù)膹姸群烷L度也至關(guān)重要，在患牙牙周許可范圍內(nèi)，盡可能選擇粗的樁，保證植體具備一定的抗折力，但筆者認(rèn)為，植體直徑不能太粗，因為種植釘經(jīng)由根管內(nèi)植入，使牙根管側(cè)壁過于薄弱而易于導(dǎo)致牙根折裂[13]，故種植釘?shù)闹睆綉?yīng)控制在根橫徑的1/3[14]；植體應(yīng)盡可能達(dá)到最大長度，至少相當(dāng)于根長的1/3～1/2，整體上達(dá)到冠根比例的協(xié)調(diào)，使骨內(nèi)臂長于骨外臂，抗力臂大于承力臂，才能使患牙獲得更加長期的穩(wěn)定性[15]。

3.3 固定時機

關(guān)于牙周病松動牙牙周固定的時機尚無統(tǒng)一的說法，一般認(rèn)為牙周病松動牙固定應(yīng)在完善牙周基礎(chǔ)治療、去除局部不良刺激及創(chuàng)傷、全身狀況得到改善，患者依從性及配合度滿意，以及其良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣形成，局部炎癥得到良好的控制時，牙周固定才能獲得滿意的療效[4]。筆者認(rèn)為，何時進(jìn)行松牙固定應(yīng)根據(jù)具體情況具體分析，牙周夾板外固定由于牙面附加物妨礙操作，影響治療的徹底性，故一般宜在齦上潔治、齦下刮治及根面平整等系列治療完善后實施；至于松牙內(nèi)固定，牙周炎患牙如進(jìn)行一系列綜合治療后牙齒松動度明顯改善，能恢復(fù)一定的咀嚼功能，可不進(jìn)行固定，畢竟根管-骨內(nèi)固定是一種侵入性治療，對牙齒破壞較大；若是重度如Ⅲ度松動以上的病例，牙齒內(nèi)固定術(shù)與牙周基礎(chǔ)治療同時進(jìn)行或先于后者，可早期穩(wěn)固牙齒，為牙齒的愈合提供穩(wěn)定的環(huán)境，亦可增強牙齒對牙周基礎(chǔ)治療過程中各方向力量的承受力。當(dāng)然，在植入種植釘前須完善根管治療，一般活髓牙常規(guī)行一次性根管治療，死髓牙則需用二次法，根管內(nèi)封藥一周，一般應(yīng)用氫氧化鈣糊劑，以期獲得更滿意的效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

4 療效分析

4.1 療效相關(guān)性分析

據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道分析，總體上觀察，此術(shù)式短期效果明顯優(yōu)于長期療效，主要跟術(shù)前診斷、牙位特異性、患者術(shù)后護(hù)理及飲食因素有很大關(guān)系。尚有部分病例報道分析了牙位與療效相關(guān)性、術(shù)前診斷與療效相關(guān)性以及牙齒松動度與療效的相關(guān)性研究[7，9，16，17]，結(jié)論為前磨牙的療效不如前牙，主要考慮因素為操作的不便利導(dǎo)致治療的不徹底；診斷為牙周病的患牙療效較牙周牙髓聯(lián)合病變療效好，根折病例療效欠佳；牙齒松動度與療效相關(guān)性分析顯示，Ⅱ度松動患牙術(shù)后療效優(yōu)于Ⅲ度松動者。

總體而言，術(shù)后療效取決于治療過程中每一環(huán)節(jié)，全面完善的術(shù)前治療（包括調(diào)，消除創(chuàng)傷性咬合關(guān)系，去除局部刺激因素）；牙周基礎(chǔ)治療（包括齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)、牙周塞治、口服抗炎藥等）；術(shù)中精確的操作技術(shù)尤其重要，如操作不當(dāng)，則會引起各種并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。包括手術(shù)過程中、以及術(shù)后均有可能產(chǎn)生各種各樣的并發(fā)癥。如術(shù)中并發(fā)癥主要包括根管側(cè)壁旁穿、植入部位及植入方向偏斜、術(shù)中出血、根折裂、麻花鉆折斷、重要解剖結(jié)構(gòu)損傷包括神經(jīng)、血管以及上頜竇穿通等；術(shù)后并發(fā)癥主要是種植體與骨結(jié)合不佳，導(dǎo)致后期種植體松動脫落；還包括術(shù)后腫脹、牙齒變色、感染、異物反應(yīng)等。

4.2 術(shù)中并發(fā)癥防治

術(shù)前常規(guī)拍片，以明確牙根長度、彎曲度以及毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)。預(yù)備種植道時要反復(fù)比對植入方向是否在入口-根管-根尖這一條直線上，防止側(cè)穿，預(yù)備的同時需不間斷冷水噴灑降溫，以防止因局部產(chǎn)熱而導(dǎo)致術(shù)后骨壞死以及骨髓炎的可能；麻花鉆需轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出，切忌突然在根管骨內(nèi)停止，以免卡在牙本質(zhì)內(nèi)；不可給麻花鉆過于加壓施力，以防止其折斷于根管內(nèi)。基于牙齒具體情況，選擇合適直徑大小的種植釘，一般不宜超過根徑的1/3，防止預(yù)備過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)牙根縱裂。

4.3 術(shù)后并發(fā)癥的防治

手術(shù)全程應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌原則，操作輕柔，減少創(chuàng)傷，充分止血，防止因血液藏于牙冠部分而產(chǎn)生術(shù)后牙齒變色這一不良后果，術(shù)后常規(guī)抗炎，預(yù)防感染，減輕術(shù)后腫脹等不適。此術(shù)需較高的依從性，對患者應(yīng)加強宣傳教育，重視術(shù)后護(hù)理，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，學(xué)會自我控制菌斑，注意飲食，使之配合做好維護(hù)治療工作，尤其重要的一點，整個治療過程及術(shù)后3～6周內(nèi)，需避免使用患牙咀嚼，嚴(yán)禁用患牙咬硬物，否則必將導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響整體療效。臨床療效的評估不僅僅在于各種檢查指標(biāo)，患者的自我感覺亦需引起重視，詳細(xì)的病歷記錄更有利于醫(yī)患溝通，術(shù)前術(shù)后臨床資料的對比，包括牙周病變各項常規(guī)指標(biāo)如患牙松動度、X線牙片檢查，使術(shù)前術(shù)后療效的分析及對比更加明朗易懂，患者整體滿意度提高，更有利于緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，營造良好的醫(yī)療環(huán)境。

5 討論

牙周病松動牙根管-骨內(nèi)種植釘固定術(shù)為牙周病患者保存自然牙提供了更多機會，不同于一般的牙周夾板式外固定，此術(shù)式不依賴于鄰牙，不增加鄰牙負(fù)擔(dān)，亦不因鄰牙的缺失而使其應(yīng)用受到限制；因牙面無樹脂等附加物，其舒適度明顯優(yōu)于牙周夾板，且不影響美觀，對患者日常工作及生活影響較小，牙面自潔作用不受妨礙，亦不因占據(jù)空間而妨礙其他牙周治療的操作；特別是對于牙根中1/3折斷的病例，常規(guī)的牙周夾板只能固定冠方折斷部分，而內(nèi)固定則通過種植釘將折斷的兩端連成一個整體，可防止斷端移位產(chǎn)生錯位愈合，其療效顯著，是一種理想的松牙固定方法，具有深遠(yuǎn)的臨床實用價值。

當(dāng)然，松牙固定并不等于痊愈，只是穩(wěn)固的牙齒更有利于牙周炎的治療及恢復(fù)，很多患者在牙齒松動度不明顯后，不再按時復(fù)診甚至自行終止治療，這是相當(dāng)不可取的，炎癥的持續(xù)刺激，牙周勢必萎縮，手術(shù)必然以失敗而告終。因此，在牙齒穩(wěn)固的基礎(chǔ)上，還必須配合系列治療包括牙周基礎(chǔ)治療、手術(shù)治療、藥物治療等；近年來，高壓氧作為一種新興的治療技術(shù)[18-20] ，結(jié)合牙周基礎(chǔ)治療，對牙周病的療效較好，但仍有待進(jìn)一步地改進(jìn)和完善；牙周引導(dǎo)性組織再生術(shù)是目前臨床應(yīng)用較廣泛的一種牙周病的手術(shù)治療方法[21]，該治療方案是利用生物膜材料的屏蔽作用，阻礙牙齦上皮細(xì)胞在愈合過程與根面接觸，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先與根面結(jié)合，并促進(jìn)牙周支持組織的再生和重建，是一種理想治療方案，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。激光治療屬于牙周疾病的一種非手術(shù)治療方法，運用其止血、殺菌、清創(chuàng)的特點，作為輔助治療手段，能顯著提高牙周病治療的效率[22]。光動力療法利用其光化學(xué)反應(yīng)能選擇性殺傷異常組織及其內(nèi)含的微生物，作為新興的牙周病輔助治療手段，為臨床醫(yī)生提供了更多選擇[23]。

隨著生活水平的提高，人們對生活質(zhì)量的要求也在不斷上升，患者對健康的需求促使醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展。牙周病作為人類最古老、最普遍的疾病之一，在時間的長河里源遠(yuǎn)流長，其治療技術(shù)亦得到長足發(fā)展，目前這些新興的治療方法作為輔助手段，其臨床療效尚需大量的研究；而牙周基礎(chǔ)治療仍是治療牙周病的根本，松牙固定作為治療牙周病的必要措施之一，關(guān)于松牙內(nèi)固定的實際應(yīng)用，尚需更多的臨床研究與評估。

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（收稿日期：2017-04-09）