饒慧敏，盧 林

·經驗交流·

數字化X線立體定位技術在乳腺隱匿性病灶中的應用

饒慧敏1，盧 林2

目的 探討數字化乳腺X線多角度三維立體定位技術在乳腺隱匿性病變中的診治價值。方法 選取47例臨床查體陰性而影像學異常的隱匿性乳腺病變患者，共48個病灶，全部在數字化X線多角度定位下在可疑病灶處置入定位針，引導乳腺病灶手術切除。結果 48個病灶全部一次性切除成功。結論 應用數字化乳腺X線機及配套的立體定位支架系統，能準確定位微小病變，并可對微創(chuàng)手術治療提供精確的導向作用。

乳腺隱匿性病變；數字化乳腺X線攝影；三維立體定位術

近年來隨著生活水平的提高、自我保健意識的增強，到醫(yī)院進行乳腺體檢的女性逐步增多，使得我們發(fā)現的臨床上沒有任何癥狀和體征的隱匿性病灶越來越多。乳腺隱匿性病灶(NBL)指影像學檢查發(fā)現乳腺微小病變，而臨床查體不能觸及的乳腺病變。如何在術前對NBL進行定位，制訂合理的手術方案，精確地切除病灶成了亟待解決的問題。筆者對在我院診治的47例48個NBL實施全數字化多角度乳腺X線三維立體定位導絲置入術，置入后由外科大夫進行手術切除，取得了滿意的結果,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：搜集2013年5月-2015年6月在我院診治的47例患者資料，共48個病灶，病變表現為成簇或比較集中的微小鈣化、局部結構紊亂、邊界不清的致密影及小結節(jié)灶，病變位于外上象限27個、內上象限9個、其余象限12個，其中1例有2個病灶，以2個病變頭尾位(CC位)靠近胸壁，另有1個病變僅在內外側斜位(MLO位)片上顯示。所有患者均使用乳腺影像報告數據系統(BI-RADS)分級，為Ⅲ～Ⅴ級。所有患者均為女性,年齡38～65歲,平均46.2歲，其中5例Ⅲ級患者對病灶焦慮，不愿隨診觀察。

1.2 儀器設備：所有病例均使用Siemens 公司生產的Mammomat Novation全數字化乳腺X 線機及穿刺定位支架。穿刺針為美國巴德公司生產的20G100mm的雙鉤定位針，針托為Siemens穿刺定位支架所帶金屬針托，每次使用前24 h消毒。

1.3 定位方法：定位穿刺操作前安裝好穿刺機架，對機器進行校驗，使得校驗針與校驗模型針尖的距離<2 mm。告知患者操作流程和可能面臨的風險，取得患者理解和配合，減輕其緊張情緒，降低術中出現不良反應的可能，并簽署知情同意書。由放射科醫(yī)生及乳腺外科醫(yī)生共同閱讀患側乳腺術前頭尾位(CC位)和內外側斜位(MLO位) 數字化X線片，根據乳腺X線片中征象判斷病變位置，并根據病變位置選定合適的機架角度，一般能用頭尾位的盡量使用頭尾位，頭尾位患者坐立，較為舒適，對一些病變頭尾位X線片顯示靠近胸壁或在頭尾位X線片上未見顯示的病變給予一定角度(一般采用45度)來定位。本組病例有3個病灶，其中2個靠近胸壁，1個僅能在內外側斜位片上顯示，于是采用了這種方式進行定位。盡可能置病變于穿刺壓迫板中心，攝取頭尾位片，確定病變位置后再左右旋轉各15°后攝片，把“十”字標示放在病灶中心，然后由計算機確定進針部位及深度，移動到穿刺部位，再用微調設備進行調整，一般會再把進針深度加深3 mm，為了防止因為中國女性乳房較小且腺體致密、彈性高造成定位針比實際的位置淺。定位完成后2 h內行手術切除，切除后對標本進行攝片，并對標本上病變位置進行標記，以便病理科醫(yī)師快速找到病變。

2 結果

47例患者48個病灶僅1個病灶位置靠近胸壁采用頭尾位無法定位，給予內外側斜位后完成定位，其余病灶均一次完成定位，切除病灶,定位成功率為100%;1例患者剛松開壓迫板后出現了面色蒼白、惡心、出冷汗、坐立不穩(wěn)、肢體無力等迷走神經反應，迅速把患者置于平地休息數分鐘后緩解。48個術后標本攝片證實病灶完全切除。

2.1 病變數字化X線片表現與BI-RADS分級關系：病變數字化X線片表現與BI-RADS分級關系見表1。

表1 數字化X線片表現與BI-RADS分級的關系

2.2 48個病灶術后病理結果：浸潤性導管癌5例(8.3%)，導管內癌6例(12.5%),重度不典型增生2例(4.2%),纖維腺瘤5例(10.4%)，導管內乳頭狀瘤3例(6.3%)，乳腺增生病28例(58.3%)，見表2。

表2 BI-RADS分級與病理類型的關系

3 討論

乳腺癌在我國發(fā)病率逐年上升，現已經接近發(fā)達國家水平，在女性惡性腫瘤死亡率中居首位[1]，且發(fā)病年齡趨于年輕化，其危害不容忽視。隨著生活水平的改善、健康意識的提高，每年到醫(yī)院進行乳腺體檢的患者量明顯增加。而大多查體的40歲以上女性會進行數字化乳腺X線攝片。乳腺X線攝片普查表明，2%～4%的正常人群有臨床不可觸及的乳腺微小病灶，其中20%～30%為惡性[2]。本組病例共有10個病灶為惡性，占總數的20.8%，與統計相符。

數字化X線攝片中發(fā)現的乳腺隱匿性病變主要有成簇或集中分布的鈣化灶、局部結構紊亂、邊界模糊的致密影及小結節(jié)灶，而用數字化X線三維立體定位的患者主要是一些鈣化灶。本組病例有38個(占79.2%)，這主要是由于B超引導下的定位技術成熟，應用廣泛。但 B超對鈣化灶發(fā)現困難，而鈣化是早期乳腺癌診斷的重要依據。據文獻報道，30%～50%的乳腺癌早期即出現鈣化[3-4]，尤其是簇狀鈣化，這是一些早期乳腺癌在乳腺X線片上唯一的征象。鈣化形成，一種說法認為腫瘤細胞壞死后鈣鹽沉積到壞死的腫瘤細胞；另一種說法認為乳腺癌細胞可能分泌出一些細胞因子，這些因子可以促進乳腺癌細胞周圍沉積鈣化灶。目前鉬靶X線下鉤絲定位后切除病灶已被臨床認為是乳腺細微鈣化灶診斷的“金標準”[5]。

本研究針對的是數字化乳腺X線片可見而B超未能檢出的病灶。臨床上對這部分病變目前常用的方式有數字化X線引導的空心針活檢，這種方式一次取得的標本量較少，存在假陰性的可能，同時反復穿刺使轉移的風險增加。且Raza報道[6]，對于乳腺隱匿性病灶(NBL)，即使乳腺粗針組織活檢為非典型性增生，也有25%～38%的病例進一步手術病理活檢證實為乳腺癌。數字化X線引導下真空輔助旋切活檢系統穿刺活檢同穿刺針一樣在判斷早期浸潤方面有局限，對發(fā)現的部分病灶仍需要定位切除，且需要專門的旋切設備，使得其發(fā)展受到限制。

目前，我院主要采取的是在數字化乳腺X線三維立體定位下引導定位針置入并外科手術切除。數字化乳腺X線三維立體定位引導的定位技術通過術前導絲精確定位,可避免操作盲目性,有效減少手術創(chuàng)傷,提高患者術后生活質量[7]。提高鉤絲定位和穿刺活檢成功率的關鍵在于：①每次使用前對機器進行校驗，使得校驗針同模具上針尖的距離<2 mm。②影像科醫(yī)師要和臨床醫(yī)師密切配合，共同選定病變區(qū)域。盡可能使患者坐立，用頭尾位進行穿刺定位，對一些頭尾位顯示病變近胸壁或不能觀察到的病變可采用內外側斜位定位，給一個合適的角度(一般為45°)，患者站立，進行操作，亦可以取得良好的效果。本組病例有3個病灶采用了這種方式進行定位。③定位針盡量與胸壁平行進入，穿刺中避開血管。④定位針置入后再次行頭尾位及側位輕壓攝片，供臨床大夫術中參考。成功的定位針尖與病灶靶點之間的距離偏差應控制在5 mm之內[8]。⑤術后對手術標本進行攝片并與原片對照以明確病灶是否完整切除，為病理科醫(yī)師標記病灶的準確位置，使其能快速準確地找到病變，同時觀察導絲切除是否完整。

總之，乳腺隱匿性病灶，特別是一些其他檢查不易發(fā)現的鈣化灶，用數字化多角度X線立體定位留置導絲解決了乳腺外科醫(yī)生對病變精確定位的困難，可以給外科醫(yī)生提供最佳手術路徑，使之準確切除病灶，減少組織損傷，為乳腺隱匿性病灶的早期定性診斷提供了可靠途徑。同時給予一定角度對一些頭尾位無法定位的患者進行定位，解決了以往這些病變無法用X線定位的困難。

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[5] 申霞，蔣國元.全數字化乳腺鉬靶X線攝影引導下二維鉤絲定位術的臨床應用[J].中國中西醫(yī)結合影像雜志，2015，2(13)：76-79.

[6] 蘇靜，陳明勛，李孟.圏鈿把線引導下導絲定位在乳腺亞臨床病灶切除中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91(2)：92-95.

[7] 趙玉年，徐向紅，崔懷萍，等.全數字化乳腺X線立體定位及活檢技術對早期乳腺癌診斷及治療的價值[J].臨床放射學雜志，2011，30(2)：189-192.

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10.13621/j.1001-5949.2017.07.0645

1.寧夏人民醫(yī)院放射科，寧夏 銀川 750002 2.寧夏人民醫(yī)院胃腸外科，寧夏 銀川 750002

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2017-01-14 [責任編輯]王凱榮