司聯(lián)晶，朱曉丹，王艷莉，周迎娣，張躍斌

·臨床研究·

ICU譫妄集束化護(hù)理干預(yù)方案的構(gòu)建

司聯(lián)晶1，朱曉丹1，王艷莉2，周迎娣2，張躍斌2

目的 構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)的集束化護(hù)理干預(yù)方案，降低ICU譫妄發(fā)生率。方法 采用國際通用循證醫(yī)學(xué)中的格式(PICO)提出循證問題，檢索2000-2016年JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library)、Cochrane圖書館、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI中針對ICU譫妄護(hù)理干預(yù)的研究，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。結(jié)果 共檢索出隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)6篇、半隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)2篇、自身對照試驗(yàn)文獻(xiàn)2篇、病例對照試驗(yàn)文獻(xiàn)1篇。根據(jù)檢索結(jié)果結(jié)合臨床應(yīng)用，構(gòu)建ICU譫妄集束化護(hù)理方案。結(jié)論 該方案包括每日喚醒計(jì)劃、早期功能鍛煉、降低聲光刺激、提供定向刺激四項(xiàng)措施。該方案基于循證醫(yī)學(xué)，它的實(shí)施對降低ICU 譫妄患者死亡率、改善預(yù)后、縮短平均住院日有重要意義。

譫妄；集束化護(hù)理；ICU

ICU譫妄,曾被命名為“ICU綜合征”,是一組表現(xiàn)為注意力或認(rèn)知功能問題的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,好發(fā)于ICU的危重患者。ICU患者發(fā)生譫妄會導(dǎo)致并發(fā)癥增加、住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加及死亡危險(xiǎn)升高，甚至出院后數(shù)月、數(shù)年認(rèn)知發(fā)生缺陷。有研究表明，對ICU譫妄進(jìn)行早期診斷、治療和干預(yù)可改善預(yù)后[1-3]。然而，國內(nèi)關(guān)于預(yù)防ICU譫妄的研究并不多，而且研究人群、干預(yù)形式、干預(yù)方法以及隨訪時(shí)間等存在差異性。本研究于2016年通過計(jì)算機(jī)檢索ICU譫妄發(fā)生影響因素及護(hù)理措施的循證研究，構(gòu)建出一組具備循證醫(yī)學(xué)支持的集束化護(hù)理干預(yù)方案，以達(dá)到預(yù)防或降低ICU譫妄發(fā)生率的目的?，F(xiàn)將方案構(gòu)建匯報(bào)如下。

1 方法

1.1 確定臨床問題:采用國際通用循證醫(yī)學(xué)中的格式(PICO)提出循證問題，構(gòu)建護(hù)理問題：①改善ICU環(huán)境，降低噪音、聲光等不良刺激能否降低ICU譫妄發(fā)生率；②反復(fù)對患者進(jìn)行定向刺激，促進(jìn)患者對周圍環(huán)境感知能否降低ICU譫妄發(fā)生率；③根據(jù)患者意識、病情、肌力，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下逐級進(jìn)行功能鍛煉能否降低ICU譫妄發(fā)生率；④維持晝夜節(jié)律，促使患者睡眠覺醒周期正?；芊窠档虸CU譫妄發(fā)生率。

1.2 證據(jù)檢索:檢索JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館(Joanna Briggs Institute Library)、Cochrane圖書館、PubMed、CINAHL、CBM、CNKI中2000年以來關(guān)于ICU譫妄護(hù)理干預(yù)研究的相關(guān)文獻(xiàn)，截止時(shí)間為2016年12月。

1.2.1 檢索詞:中文檢索詞：ICU譫妄、噪音、定向刺激、睡眠覺醒周期、舒適、心理等；英文檢索詞：ICU delirium、noise、Directional stimulus、Sleep-wake cycle、comfort、Psychology。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):納入原始研究文獻(xiàn)中界定ICU譫妄患者，明確提及針對ICU譫妄影響因素的護(hù)理干預(yù)研究，并對干預(yù)具體內(nèi)容有所描述的文獻(xiàn)。

1.2.3 檢索范圍:包括涉及研究主題的隨機(jī)對照研究(RCT)論文、質(zhì)性研究論文、類實(shí)驗(yàn)性研究論文、描述性研究、現(xiàn)況調(diào)查和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、案例分析、專家意見等文章。

1.2.4 提取并篩選文獻(xiàn):根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)對所有檢索出文獻(xiàn)的文題及摘要進(jìn)行閱讀，排除不符合條件的文獻(xiàn)。對篩選后的文獻(xiàn)進(jìn)行二次全文閱讀篩選，排除研究設(shè)計(jì)不規(guī)范、研究結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)不完整、無法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的文獻(xiàn)。

1.2.5 評價(jià)并分析納入文獻(xiàn):對納入文獻(xiàn)首先進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，然后運(yùn)用改良后的Jadad量表[4]對文獻(xiàn)進(jìn)行評鑒。證據(jù)水平和推薦意見級別參照2001年英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級系統(tǒng)，采用定性方法系統(tǒng)歸納有效文獻(xiàn)信息和結(jié)果，分類描述不同干預(yù)措施的具體內(nèi)容，并對干預(yù)研究進(jìn)行單獨(dú)歸納和分析。

2 結(jié)果

2.1 循證數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果:通過檢索JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館，獲得1篇臨床實(shí)踐指南，檢索結(jié)果及證據(jù)推薦等級(GR)，見表1。

表1 JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館檢索結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)檢索流程:根據(jù)主題詞最初得到259篇文獻(xiàn)，按照檢索范圍進(jìn)行初篩和全文篩選。初篩后納入文獻(xiàn)23篇，進(jìn)一步閱讀全文后排除12篇，最終納入11篇文獻(xiàn)：隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)6篇、半隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)2篇、自身對照試驗(yàn)文獻(xiàn)2篇、病例對照試驗(yàn)文獻(xiàn)1篇。

2.3 納入文獻(xiàn)的研究類型及質(zhì)量評價(jià):根據(jù)Jadad量表質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對納入的6篇隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，研究對象均為ICU譫妄患者，結(jié)果有3篇高質(zhì)量文獻(xiàn)、3篇低質(zhì)量文獻(xiàn)。評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 隨機(jī)對照試驗(yàn)文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.4 ICU譫妄集束化護(hù)理方案的建構(gòu):通過對ICU譫妄干預(yù)護(hù)理循證結(jié)果的研究，刪除系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果沒有充分依據(jù)支持的護(hù)理措施，將結(jié)果咨詢臨床危重癥科專家，探討系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果在臨床實(shí)踐中的可行性，在征得專家的一致認(rèn)同后，最終構(gòu)建ICU譫妄集束化護(hù)理方案，見表3。

表3 ICU譫妄集束化護(hù)理方案

3 討論

3.1 循證護(hù)理的意義:本研究通過對ICU譫妄發(fā)生影響因素及護(hù)理措施的循證研究，嚴(yán)格遵從系統(tǒng)評價(jià)方法，按照研究方案中預(yù)先設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)評鑒工具對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和質(zhì)量評價(jià)。納入1篇臨床實(shí)踐指南、11篇文獻(xiàn)，對其中6篇RCT采用Jadad量表評鑒文獻(xiàn)并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，發(fā)現(xiàn)有3篇高質(zhì)量文獻(xiàn)、3篇低質(zhì)量文獻(xiàn)。刪除沒有足夠臨床證據(jù)來源，納入等級較高證據(jù)來源，結(jié)合專家意見最終構(gòu)建ICU譫妄集束化護(hù)理干預(yù)方案。

3.2 ICU譫妄集束化護(hù)理干預(yù)方案:本研究擬在篩選患者進(jìn)入 ICU 后，研究人員在了解患者基礎(chǔ)疾病的前提下，根據(jù)患者實(shí)際病理、生理、心理狀況，在執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，針對每名患者制定集束化護(hù)理干預(yù)措施，實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)方案。措施主要包括：①改善 ICU 環(huán)境，降低噪音和聲光對患者的不良刺激；②改善認(rèn)知功能，提供定向刺激，對患者的幻覺、錯(cuò)覺給予解釋和糾正；③維持晝夜節(jié)律，促使患者睡眠覺醒周期的正?；?；④根據(jù)患者意識、病情、肌力，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下逐級進(jìn)行功能鍛煉；⑤靈活掌握家屬探視制度，滿足患者情感及精神上的需要；⑥醫(yī)、護(hù)、家屬三方溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理。根據(jù)所列干預(yù)措施，制定相應(yīng)若干條詳細(xì)護(hù)理項(xiàng)目列表，定期評價(jià)集束化護(hù)理措施完成質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理措施中的不足，不斷評估、完善集束化護(hù)理干預(yù)方案內(nèi)容。

3.3 干預(yù)方案的優(yōu)勢與局限性: ICU譫妄是一組臨床綜合征，它的發(fā)生影響因素較多。目前國內(nèi)外有關(guān)ICU譫妄干預(yù)措施研究方向多為單因素實(shí)施且存在執(zhí)行力不足的情況，不能夠全方位為患者提供生理、心理照護(hù)；而本集束化護(hù)理干預(yù)方案具備循證理論支持的多因素方向，它的每一項(xiàng)干預(yù)措施都具備循證來源且有等級較高的臨床證據(jù)支持。

針對ICU 譫妄患者實(shí)施的集束化護(hù)理干預(yù)方案是由多個(gè)措施組合而成的，需要在醫(yī)療部門人力、財(cái)力、資源充足的情況下進(jìn)行,如果人力、財(cái)力、資源短缺，勢必會影響此方案全面實(shí)施。

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Construction of the cluster nursing program of delirium in ICU

SI Lianjing1,ZHU Xiaodan1,WANG Yanli2,ZHOU Yingdi2,ZHANG Yuebin2.

1.Nursing College,Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China;2.Ningxia People's Hospital,Yinchuan 750002,China

ZHANG Yuebin,Email:zyb214183@163.com

Objective To construct the cluster nursing program of evidence-based medicine to reduce the incidence of delirium in ICU.Methods The related studies in Joanna Briggs Institute Library,Cochrane library,PubMed,CINAHL,CBM,CNKI from 2000 to 2016 were selected and evaluated the quality according the inclusion and exclusion criteria to raise the evidences based on the PICO format and raised the questions.Results Searched studies included 6 of randomized controlled trials (RCTs),two of semi-randomized controlled trials (RCTs),two of self-controlled trials,and one case-control trials for delirium in ICU.The cluster nursing program of delirium in ICU was constructed according to the retrieval results combined with clinical application.Conclusion The program has important significance to implent the scheme for reducing delirium in ICU mortality,it can improve the prognosis and shorten the average hospitalization day because of evidence-based medicine.

Delirium;Clusternursing;ICU

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0620

寧夏衛(wèi)生計(jì)生委重點(diǎn)科研項(xiàng)目 (2015NW31)

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川750004 2.寧夏人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002

張躍斌，Email：zyb214183@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0846.036.html

R459.7

A

2016-04-15 [責(zé)任編輯] 馬興忠