哈玲芳，楊紅燕，趙玉桐，詹冬梅

·臨床研究·

激光治療白內(nèi)障超乳術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變效果分析

哈玲芳，楊紅燕，趙玉桐，詹冬梅

目的 觀察白內(nèi)障超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)后的糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，及時(shí)合理的視網(wǎng)膜激光光凝治療的療效，分析激光治療時(shí)機(jī)及影響因素。方法 收集行白內(nèi)障超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)后的DR患者80例156只眼，術(shù)后眼底熒光血管造影(FFA) 及光學(xué)相干斷層掃描(OCT)進(jìn)行 DR分期，術(shù)后2周視網(wǎng)膜激光治療，定期隨診，6個(gè)月復(fù)查對(duì)比視力、眼底及黃斑水腫的恢復(fù)情況。結(jié)果 治療前后對(duì)比，視力提高26.3% (41只眼)，視力穩(wěn)定61.5% (96只眼)，視力下降12.2% (19只眼)，總有效率87.8%(P<0.05)；FFA 檢查視網(wǎng)膜病變改善，顯效28.8% (45只眼)，有效61.5% (96只眼) ，無效9.6% (15只眼) (P<0.05)； OCT 觀察黃斑水腫，消退或減輕64.3% (9眼)，不變35.7% (5眼)(P<0.05)。結(jié)論 合并白內(nèi)障的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，及時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入，術(shù)后2周及早行激光視網(wǎng)膜治療，能有效地控制或延緩DR的進(jìn)展，改善視網(wǎng)膜狀態(tài)，對(duì)挽救視力尤為重要。

白內(nèi)障超聲乳化；折疊式人工晶狀體植入；糖尿病視網(wǎng)膜病變；視網(wǎng)膜激光治療

白內(nèi)障是目前第一致盲眼病，糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)亦是糖尿病患者常見的致盲原因。隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病的發(fā)病率逐年上升，糖尿病合并白內(nèi)障的患者也逐漸增多，這使眼科醫(yī)生的治療面臨諸多困難。及時(shí)合理的視網(wǎng)膜激光光凝可以有效地控制DR的發(fā)生發(fā)展。然而DR患者若合并有不同程度的白內(nèi)障，屈光間質(zhì)不清，不僅不能盡早診斷DR，還給光凝治療帶來諸多困難，許多患者眼底得不到及時(shí)觀察及治療，最終導(dǎo)致難以恢復(fù)的視力喪失。近些年，眾多眼科醫(yī)生經(jīng)過不斷嘗試，探索出針對(duì)白內(nèi)障合并DR患者的及時(shí)有效的治療方案：盡早行白內(nèi)障手術(shù)摘出合并人工晶狀體植入，術(shù)后眼底檢查，依據(jù)DR的嚴(yán)重程度，選擇有效的視網(wǎng)膜光凝治療，可以阻止和延緩DR發(fā)展?，F(xiàn)將我院眼科白內(nèi)障合并DR患者，行白內(nèi)障小切口超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后屈光間質(zhì)清亮后進(jìn)一步行眼底及眼底熒光造影(FFA)檢查，確診DR及分期，術(shù)后2周進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療，對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)，分析療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院眼科2013年1月-2016年1月確診白內(nèi)障合并糖尿病患者，共80例(156只眼)，男35例(69只眼)，女45例(87只30眼)，年齡30～78歲,平均(57.4±6.2)歲。排除肝腎功能異?；颊撸g(shù)前因白內(nèi)障影響，無法行詳細(xì)眼底檢查或激光治療，術(shù)前行相關(guān)檢查以排除葡萄膜炎、玻璃體積血、網(wǎng)脫等眼后節(jié)病變。患者均經(jīng)內(nèi)分泌科確診為糖尿病，病程1～20年，平均(10.5±4.3)年；經(jīng)內(nèi)分泌科醫(yī)生給予降血糖治療，血壓平穩(wěn)，空腹血糖低于8 mmol/L。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)：術(shù)前眼科各項(xiàng)常規(guī)檢查，我科同一位主任醫(yī)師手術(shù)。術(shù)式選擇：小切口超聲乳化白內(nèi)障摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)，切口采用角膜緣切口，切口寬度為3.2 mm，撕囊鑷環(huán)形撕囊，前囊撕開直徑5～6 mm，術(shù)中植入的折疊式人工晶狀體，中央?yún)^(qū)光學(xué)部直徑6 mm。

1.2.2 視網(wǎng)膜激光光凝治療：患者在術(shù)后1周行矯正視力、裂隙燈、眼底照相、FFA及OCT檢查，參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2002年》[1]，確診DR及分期，其中非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)104只眼，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)52只眼，合并黃斑水腫14只眼。術(shù)后2周，根據(jù)DR分期，選擇相應(yīng)的激光治療[2]:①NPDR中度，合并程度不一的黃斑水腫，采取局灶性光凝或格柵樣光凝；②NPDR重度及PDR，行全視網(wǎng)膜光凝，如伴有黃斑部水腫，先行格柵樣光凝，再行全視網(wǎng)膜光凝。術(shù)前美多麗充分散瞳，使用全視網(wǎng)膜鏡及三面鏡。全視網(wǎng)膜光凝：順序?yàn)橄壬戏奖莻?cè)網(wǎng)膜，再下方顳側(cè)網(wǎng)膜，后周邊視網(wǎng)膜，范圍為距視乳頭1PD，上下血管弓以外，顳側(cè)距黃斑中心凹約3PD；激光參數(shù):選擇黃或綠光，光斑大小200～300 μm，能量250～350 mW，曝光時(shí)間0.2 s，光斑間隔1/2～1個(gè)光斑，光斑反應(yīng)Ⅲ級(jí)光斑(明顯灰白色)。局灶性光凝：直接光凝微血管瘤或擴(kuò)張的毛細(xì)血管，黃或綠光，光斑大小200 μm，能量150～200 mW，曝光時(shí)間0.15 s，光斑間隔1～2個(gè)光斑，光斑反應(yīng)Ⅲ級(jí)光斑(明顯灰白色)。格柵樣光凝：黃光，距中心凹處300～500 μm外，呈C形，光斑大小100～150 μm，能量100～200 mW，曝光時(shí)間0.1～0.15 s，光斑間隔1～2個(gè)光斑，光斑反應(yīng)Ⅱ級(jí)光斑(淡灰色)。

1.2.3 儀器和設(shè)備：眼底熒光血管造影儀TOPCON50DX(日本)；TOPCON 1000 3D光學(xué)相干斷層掃描儀(3D-OCT，日本)；激光儀器：ELLEX Integre LP561氪黃、ELLEX Integre LP532 氪綠眼底激光儀(澳大利亞)；愛爾康超聲乳化儀(美國(guó))。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：激光光凝治療后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，復(fù)查患者的矯正視力，行裂隙燈、眼底照相、FFA及OCT檢查。視檢查結(jié)果判斷是否需要補(bǔ)充激光光凝，以6個(gè)月檢測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.4.1 視力：激光治療后6個(gè)月的視力與激光治療前對(duì)比，視力提高標(biāo)準(zhǔn)是光凝前后視力提高兩行或以上(視力<0.1者，提高0.04以上)；視力穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)是視力維持或提高兩行以內(nèi)；前兩者均為治療有效；視力下降標(biāo)準(zhǔn)是視力下降兩行或以下(視力<0.1者，下降0.04以上)。

1.2.4.2 眼底視網(wǎng)膜病變：激光治療后6個(gè)月的FFA結(jié)果與激光治療前FFA對(duì)比，判定視網(wǎng)膜病變恢復(fù)的療效。顯效，原新生血管完全萎縮和無灌注區(qū)消失；有效，原新生血管部分萎縮和無灌注區(qū)大部分消失；無效，原新生血管和無灌注區(qū)無明顯變化，或發(fā)生視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血和新生血管青光眼。

1.2.4.3 黃斑水腫：激光治療后6個(gè)月的OCT檢查與激光治療前對(duì)比，黃斑中心凹厚度評(píng)估黃斑水腫狀況。黃斑中心凹厚度變薄或消失，說明黃斑水腫減輕或吸收，為治療有效；反之黃斑中心凹厚度增厚，說明黃斑水腫增加，視為無效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料比較用χ2表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)順利，折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，術(shù)后2周依據(jù)DR分期進(jìn)行視網(wǎng)膜激光光凝治療，按照計(jì)劃配合治療及復(fù)查。

2.1 視力：激光治療前后，NPDR視力提高和不變分別是35 眼(33.7%)和65眼 (62.5%)%，有效率達(dá)96.2%；PDR視力提高和不變分別是6 眼(11.5%) 和31眼 (59.6)，有效率達(dá)71.2%；NPDR和PDR總有效率達(dá)87.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.61，P<0.05),見表1。合并有白內(nèi)障的DR患者術(shù)后盡早行視網(wǎng)膜激光治療，有利于控制或提高患者的視力。

表1 白內(nèi)障術(shù)后不同分期DR激光治療后視力結(jié)果[n(%)]

2.2 眼底視網(wǎng)膜病變：激光治療前后，NPDR顯效40眼 (38.5%)，有效58眼 (55.8 %)，無效即無灌注區(qū)無明顯變化，或發(fā)生視網(wǎng)膜前出血，新生血管6眼 (5.7%)；PDR顯效5眼 (9.6%)，有效38 眼(73.1%)，無效即原新生血管和無灌注區(qū)無明顯變化，或發(fā)生視網(wǎng)膜前出血，玻璃體積血和新生血管青光眼9 眼(17.3%)。NPDR和PDR總有效率90.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.23，P<0.05)，見表2。

表2 白內(nèi)障術(shù)后不同分期DR激光治療后視網(wǎng)膜病變改善情況[n(%)]

2.3 黃斑水腫：激光治療前后，測(cè)量黃斑中心凹厚度評(píng)估黃斑水腫狀況。有效即黃斑水腫消退或減輕64.3% (9眼)，無效35.7% (5眼)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.87，P<0.05)，見表3。

表3 白內(nèi)障術(shù)后不同分期DR激光治療后黃斑水腫改善情況[n(%)]

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高，白內(nèi)障和糖尿病成為當(dāng)今社會(huì)的常見病、多發(fā)病，臨床常見許多患者一身兼有兩病，且之間相互影響。白內(nèi)障的發(fā)生與進(jìn)展受年齡、受傷、中毒、代謝等多種因素影響[3-4]，糖尿病可以加速加重白內(nèi)障的進(jìn)展，晶狀體的混濁給眼底檢查及激光治療帶來很多困難，延誤DR的發(fā)現(xiàn)治療。因此，白內(nèi)障合并DR的患者，主張先行白內(nèi)障手術(shù)，屈光介質(zhì)清亮后，全面檢查眼底，把握視網(wǎng)膜激光治療時(shí)機(jī)[5]，合理的光凝方法，對(duì)改善和穩(wěn)定病情至關(guān)重要。

本項(xiàng)研究表明，白內(nèi)障合并DR的患者，白內(nèi)障術(shù)后2周及時(shí)有效的視網(wǎng)膜激光光凝，可有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，抑制新生血管發(fā)生，緩解黃斑水腫，明顯改善DR視網(wǎng)膜病變情況，控制和延緩DR病程，從而穩(wěn)定和提高視力。

本項(xiàng)研究過程中，我們還發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療具有以下特點(diǎn)：①白內(nèi)障小切口超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)，較以往的白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合硬質(zhì)人工晶狀體植入術(shù)，具有無可比擬的優(yōu)勢(shì)，術(shù)中損傷小，切口恢復(fù)快，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，可以提早進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝。②術(shù)中撕囊要大，使前囊膜邊緣剛覆蓋人工晶狀體為好，人工晶狀體光學(xué)部直徑盡量大些，約6 mm[6]，利于術(shù)后對(duì)周邊視網(wǎng)膜的充分激光治療。③術(shù)中盡量抽吸干凈皮質(zhì)，拋光后囊[7]，可以減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少后發(fā)障發(fā)生，提高視網(wǎng)膜光凝的有效率。④激光對(duì)人工晶狀體的通透率較好，散射少，光凝時(shí)要注意能量的大小，減少激光的并發(fā)癥[8]。⑤術(shù)后對(duì)伴有黃斑水腫的DR患者，應(yīng)采用局部或格柵光凝治療[9]，效果欠佳的可聯(lián)合玻璃體注射抗 VEGF 藥物，療效更佳。胡梅[10]等研究了白內(nèi)障伴 PDR患者，先玻璃體腔注射貝伐單抗再行玻璃體切割聯(lián)合激光光凝治療及超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)，較傳統(tǒng)的玻切及視網(wǎng)膜光凝治療方法，臨床效果較好，且安全性較高，值得學(xué)習(xí)采納。

綜上所述，白內(nèi)障伴 DR 的患者，應(yīng)考慮白內(nèi)障小切口超聲乳化摘除合并折疊式人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后應(yīng)及時(shí)行視網(wǎng)膜光凝治療，選擇合理的光凝方法，可有效控制減緩 DR 的發(fā)展，防止視力喪失，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

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Laser treatment of diabetic retinopathy after cataract phacoemulsifi

HA Lingfang,YANG Hongyan,ZHAO Yutong,ZHAN Dongmei.

Department of Ophthalmology,General Hospital of Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,China

ZHAN Dongmei，Email:zdm8620@163.com

Objective To observe the effect of laser treatment on diabetic retinopathy (DR) after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation.Methods Total 156 eyes (80 cases) with diabetic retinopathy after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation,according to DR staging under the guidance of fundus fluorescence angiography (FFA) and optical coherence tomography (OCT),were treated with retinal laser photocoagulation after 2 weeks.The effect of laser treatment was observed after 6 months follow-up.Results After 6 months follow-up,visual acuity improved in 41 eyes of all patients (26.3%),stabilized in 96 eyes (61.5%),and decreased in 19 eyes (12.2%).The total effectiveness was 87.8% (P<0.05).The results of FFA were used to the effect of laser treatment,according to the new blood atrophied and non-perfusion disappeared.Obvious effects was in 45 eyes (28.8%),effectiveness was in 96 eyes (61.5%),and ineffective treatment was in 15 eyes (9.6%) (P<0.05).According to OCT,macular edema was disappeared or reduced in 64.3% patients,remained unchanged in 35.7% patients (P<0.05).Conclusion Effective and timely retinal laser photocoagulation therapy after cataract phacoemulsifi cation combined with intraocular lens implantation two weeks,it can control or delay the advance of DR,and plays an important role in the improvement of visualfunction and stabillzation of vision.

Cataractphacoemulsifi;Intraocularlensimplantation;Diabeticretinopathy;Retinallaserphotocoagulation

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0615

寧夏科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2013ZYS102)；寧夏醫(yī)科大學(xué)科學(xué)研究基金資助重點(diǎn)項(xiàng)目(XZ201410)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科，寧夏 銀川 750004

詹冬梅,Email:zdm8620@163.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0845.032.html

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2017-01-12 [責(zé)任編輯]李 潔