盧 燕，張 磊，邢學(xué)寧

·臨床研究·

PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇的臨床研究

盧 燕，張 磊，邢學(xué)寧

目的 探討脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)在膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇收治的膿毒性休克患者60例，分為PiCCO組30例和對(duì)照組30例，PiCCO組的液體復(fù)蘇在PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行，對(duì)照組的液體復(fù)蘇在常規(guī)監(jiān)測下進(jìn)行。觀察和比較2組患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分，及復(fù)蘇6、24、72 h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)2組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、每小時(shí)尿量、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、使用血管活性藥物的劑量、血乳酸(LAC)、復(fù)蘇液體量的變化，并比較2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、應(yīng)用血液凈化比例、ICU住院時(shí)間、28 d病死率等預(yù)后指標(biāo)。結(jié)果 2組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分,及治療前的MAP、CVP、LAC差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； PiCCO組患者治療后6、24 h的MAP、CVP、每小時(shí)尿量、SCVO2、復(fù)蘇液體總量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；而治療后72 h的上述指標(biāo)與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PiCCO組患者治療后6、24、72 h血管活性藥物用量(去甲腎上腺素)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。PiCCO組患者治療后6、24 h血乳酸明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；PiCCO組患者應(yīng)用血液凈化比例、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 PiCCO監(jiān)測技術(shù)對(duì)膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)； 膿毒性休克；液體復(fù)蘇

膿毒性休克(Septic Shock)為ICU危重患者死亡的主要原因，因而探索有效而規(guī)范的治療手段迫在眉睫[1]。目前國際上公認(rèn)的膿毒性休克救治指南包括早期識(shí)別和診斷、液體復(fù)蘇、積極有效的抗感染、血糖控制、血管活性藥物的及時(shí)運(yùn)用等一系列措施，而液體復(fù)蘇是重中之重[2]。近年來臨床研究發(fā)現(xiàn)，脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(PiCCO)技術(shù)可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，快速尋找有效的液體平衡窗，已成為膿毒性休克治療過程中的臨床導(dǎo)向手段之一[3-4]。本研究應(yīng)用PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇，探討PiCCO的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2014年1月-2016年10月期間銀川市第一人民醫(yī)院ICU收治的膿毒性休克患者60例。均符合2012年國際膿毒癥定義的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲及>75歲的患者；②其他原因?qū)е碌男菘耍虎廴朐簳r(shí)間<24 h。60例患者中男性35例，女性25例；年齡25～68歲，平均(55.23±10.62)歲。其中腹腔感染24例，肺部感染20例，泌尿系感染6例，顱內(nèi)感染4例，導(dǎo)管相關(guān)性感染6例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為PiCCO組和常規(guī)組各30例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療：該研究獲得銀川市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核通過，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析由未參與研究操作的專業(yè)統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施。所有患者于入科后立即按照2012年國際膿毒癥指南的標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行綜合治療。積極治療原發(fā)病，早期液體復(fù)蘇，1 h內(nèi)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予廣譜抗菌藥物并盡可能覆蓋可能病原菌，并在給予抗菌藥物之前行病原微生物培養(yǎng)，對(duì)癥支持治療，保護(hù)各臟器功能，營養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.2 早期容量復(fù)蘇 PiCCO組：患者行右頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置管；置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管接PiCCO溫度探頭，并行股動(dòng)脈置入PiCCO監(jiān)測導(dǎo)管，連接飛利浦 MP60監(jiān)護(hù)儀行PiCCO監(jiān)測。至少每8 h進(jìn)行1次 PiCCO監(jiān)測。具體方法：每次測量時(shí)用4 ℃左右的生理鹽水20 mL自中心靜脈連接的溫度探頭處快速注入，連續(xù)測3次，記錄PiCCO監(jiān)測的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，取有效測量的平均值，記錄心排血指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBVI)、每搏量變異(SVV)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)等數(shù)據(jù)。根據(jù)ITBVI、GEDVI、SVV、EVLWI等指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。對(duì)照組患者進(jìn)入ICU后立即經(jīng)右頸內(nèi)靜脈/鎖骨下靜脈置管；置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，建立補(bǔ)液通道并監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，根據(jù) CVP、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、心率、平均動(dòng)脈壓(MAP)、尿量等指標(biāo)變化來決策液體復(fù)蘇。

2組的早期復(fù)蘇目標(biāo)：①CVP 8～12 mmHg；②MAP≥65 mmHg；③尿量≥ 0.5mL/(kg·h)；④SCVO2≥ 70%。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察和比較2組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、MAP、CVP、每小時(shí)尿量、SCV02、使用血管活性藥物的劑量、血乳酸(LAC)、復(fù)蘇液體量、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、應(yīng)用血液凈化比例、28 d病死率等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較：PiCCO組和對(duì)照組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分,及轉(zhuǎn)入ICU時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、血乳酸(LAC)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組資料具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況的比較

2.2 2組患者液體復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)的比較：PiCCO組治療后6、24 h的MAP、CVP、每小時(shí)尿量、SCV02、復(fù)蘇液體總量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；而治療后72 h的MAP、CVP、每小時(shí)尿量、SCVO2、復(fù)蘇液體總量與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PiCCO組患者治療后6、24、72 h血管活性藥物用量(去甲腎上腺素)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；PiCCO組患者治療后6、24 h LAC明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

2.3 臨床療效及預(yù)后：PiCCO組患者應(yīng)用血液凈化比例較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，PiCCO組患者ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PiCCO組液體復(fù)蘇6 h的達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者28 d病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者液體復(fù)蘇后相關(guān)指標(biāo)的比較

注：*與對(duì)照組相比，P<0.05。

表3 2組患者的應(yīng)用治療效果評(píng)價(jià)

3 討論

膿毒性休克(Septic Shock)患者的病死率極高，在各國專家的努力下，制定了關(guān)于膿毒性休克的治療指南以及早期(6 h和24 h)集束化治療方案[2]。研究顯示，在黃金6 h內(nèi)對(duì)膿毒性休克患者的治療達(dá)到早期液體復(fù)蘇目標(biāo)可以使患者的病死率顯著下降[5-7]。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)就是要盡快糾正膿毒性休克的有效循環(huán)血容量不足狀態(tài)，恢復(fù)充足的前負(fù)荷，提高患者的心輸出量和氧輸送能力，最終改善組織的低灌注[8-9]。但由于目前指南所限定的液體復(fù)蘇觀察目標(biāo)值較為寬泛，僅包含血乳酸、中心靜脈血氧飽和度、尿量、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等指標(biāo)。目前，臨床評(píng)價(jià)患者的液體復(fù)蘇效果多采用PiCCO這一瞬時(shí)的、動(dòng)態(tài)的、多參數(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測手段[10-12]。

本研究發(fā)現(xiàn):PiCCO組根據(jù)所測得的ITBVI、GEDVI及EVLWI指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇，與對(duì)照組相比，PiCCO組6 h復(fù)蘇液體總量為(3 080.05±232.15)mL、24 h復(fù)蘇液體總量為(6 170.23±446.03)mL，明顯多于對(duì)照組6 h復(fù)蘇液體總量(2 090.56±198.71)mL、24 h復(fù)蘇液體總量(5 270.83±402.56)mL，差異有顯著性(P<0.05)；72 h復(fù)蘇液體總量2組無顯著差異。本研究結(jié)果還表明，6、24 h PiCCO組血乳酸下降較對(duì)照組明顯(P<0.05)，PiCCO組SCVO2顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這是因?yàn)镻iCCO組早期充分的液體復(fù)蘇及時(shí)糾正了組織器官灌注，改善了細(xì)胞的缺氧狀態(tài)。本文根據(jù)PiCCO監(jiān)測到患者的血流動(dòng)力學(xué)情況，綜合患者臨床表現(xiàn)，精確地調(diào)整液體復(fù)蘇治療方案，最終減少了ICU住院時(shí)間，并且縮短了膿毒性休克患者機(jī)械通氣時(shí)間，與前述文獻(xiàn)報(bào)道一致。

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Study on PiCCO monitoring in the fluid resuscitation for patients with septic shock

LU Yan,ZHANG Lei,XING Xuening.

Intensive Care Unit,the First People's Hospital of Yinchuan,Yinchuan 750004,China

XING Xuening,Email:xingxuening@126.com

Objective To explore the clinical application value of the pulse indicated continuous cardiac output (PiCCO) monitoring in the fluid resuscitation and treatment of septic shock patients.Methods 60 patients with septic shock were selected and divided into the PiCCO group and the control group,and 30 cases in each group.The PiCCO group was performed the fluid resuscitation and treatment under the guidance of PiCCO monitoring,while the control group was guided by the routine monitoring.Compared the scores of acute physiology and chronic health evaluation system II (APACHEII) and the scores of Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) before treatment.In addition,blood lactic acid,central venous oxygen saturation (ScvO2),liquid quantity of resuscitation,central venous pressure (CVP),mean arterial pressure (MAP) and urine volume was observed in both groups after treatment for 6,24 and 72hours.The time of mechanical ventilation,the blood purification,the length of ICU stay,28-day hospital mortality were observed in the two groups and compared.Results There were no significant difference in the APACHEⅡscores,the scores of SOFA,MAP,CVP and Lac before the fluid resuscitation in the two groups (P>0.05);MAP,CVP,SCVO2,urine volume and liquid quantity of resuscitation at 6,24 h of treatment in the PiCCO group were superior to those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05);Those were no significant difference at 72 h in two groups (P>0.05);Lac was significantly decreased at 6,24 h in the PiCCO group than that in control group (P<0.05);but Lac at 72h was no significant difference for the two groups (P>0.05);The cases of needing the mechanical ventilation,the cases of needing the blood purification,the length of ICU stay in PiCCO group were significantly less than those in control group with statistical difference (P<0.05);No statistically significant difference in 28-day hospital mortality between the two groups (P>0.05).Conclusion The PiCCO monitoring has the clinical application value of guiding the fluid resuscitation in the patients with septic shock.

Pulseindicatedcontinuouscardiacoutput(PiCCO);Septicshock;Fluidresuscitation

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0608

寧夏自然科學(xué)基金項(xiàng)目(NZ15223)

寧夏銀川市第一人民醫(yī)院ICU，寧夏 銀川 750001

邢學(xué)寧，Email：xingxuening@126.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0845.026.html

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A

2017-01-12 [責(zé)任編輯]李 潔