王文詩

焦慮情緒對腦卒中共濟失調患者康復的影響

王文詩

腦卒中；共濟失調；焦慮；康復

腦卒中是共濟失調常見的病因之一，主要由于神經系統(tǒng)損傷而引起非肌肉無力的自主運動笨拙和不協(xié)調[1]。共濟失調患者肢體隨意運動的幅度以及協(xié)調發(fā)生紊亂，不能準確靈活地完成各項動作，自理能力降低，生活受到顯著影響[2]。因此給予患者積極的康復訓練，可以最大限度地恢復患者的功能。然而情緒障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，直接影響康復訓練的效果。本文探討焦慮情緒對患者的康復產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月—2015年12月浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科就診的腦卒中共濟失調患者38例，男21例，女17例，均為首次發(fā)病。臨床表現(xiàn)為軀體平衡功能障礙，步態(tài)以及上下肢功能協(xié)調障礙。入院后接受漢密頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，HAMA）評分，≥14分為焦慮情緒陽性，＜14分為正常[3]。根據(jù)評分結果，伴焦慮情緒18例為焦慮組，無焦慮情緒20例為無焦慮組。兩組性別、年齡、腦卒中病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組腦卒中共濟失調患者一般資料比較（）

表1 兩組腦卒中共濟失調患者一般資料比較（）

組別焦慮組無焦慮組例數(shù)18 20年齡（歲）49.53±9.28 48.38±9.39性別（例）男10 11女8 9病程（月）2.74±2.16 2.91±2.20

1.2 納入標準（1）符合1995年中華醫(yī)學會第4次腦血管病學術會議制定的腦血管病的診斷標準[4]，并經頭顱CT或MRI確診，卒中部位為丘腦、小腦、內囊后肢、橋腦頂葉、額頂葉等；（2）年齡38～58歲；（3）意識清晰，生命體征穩(wěn)定，肌力≥4級；（4）能夠并愿意接受各種量表評估和調查。排除標準：（1）有嚴重的認知障礙或失語；（2）個人或家族精神病史；（3）脊髓后索所致的共濟失調；（4）其他器官嚴重器質性病變者。

2 方法

2.1 康復方法兩組均給予常規(guī)內科處理和肢體功能指導。兩組患者病情穩(wěn)定后，立即采用Frenkel訓練法進行康復訓練[5]，每位患者由相應的康復治療師負責，1天2次，1次30～40min，1周5次，1個療程3個月。具體訓練方法：（1）仰臥位下訓練：①令患者一側下肢從屈膝位開始，腳跟觸碰對側膝部，沿著脛骨向下滑動直至下肢伸直。②一側下肢屈髖屈膝，足跟立于治療臺上不動，內收外展髖關節(jié)。③一側下肢伸直，令其在治療臺上滑動，做髖關節(jié)的內收外展運動。④雙側下肢同時屈伸，雙足跟沿著治療臺滑動。⑤雙下肢交替屈伸，雙足跟沿著治療臺滑動。（2）坐位下訓練：①令患者端坐位下靜坐保持數(shù)分鐘。②令患者將膝蓋抬起觸碰治療師的手，每次改變手的高度。③患者用腳去觸碰畫在地上的標志。（3）站立位下訓練：①向前走，讓患者每步都踏在地上繪好的足印上。②側向走，令患者在35cm寬的平行線內側向行走，注意雙足重心的轉移。③拐彎走，令患者向左右兩側拐彎行走。

2.2 觀察指標（1）共濟失調程度：根據(jù)世界神經病聯(lián)合會國際合作共濟失調量表進行評分[6]。評定分為姿勢和步態(tài)障礙、動態(tài)功能和語言障礙三個方面。最后統(tǒng)計總分，0分為正常，65分功能最差，分數(shù)越高表示共濟失調障礙越嚴重。分別在治療前及治療后15天、30天及90天由同一醫(yī)生（單盲法）評定完成評分[7]。（2）日常生活能力（ADL）：采用改良的Barthel指數(shù)（BI）評價[8]。分為4級，BI＞60分者生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，有功能障礙；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；≤20分者為完全殘疾，生活完全依賴。評分過程與共濟失調評分相同，由同一個醫(yī)師用單盲法來完成。

2.3 統(tǒng)計學方法應用SS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后共濟失調量表評分變化（分，）

表2 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后共濟失調量表評分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別無焦慮組焦慮組例數(shù)20 18治療前59.70±14.73 59.07±13.48治療15天50.25±19.45* 57.05±13.30治療30天40.25±14.80** 50.80±16.15*△治療90天32.90±11.40** 46.50±17.50*△△

表3 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后BI評分變化（分，）

表3 兩組腦卒中共濟失調患者治療前后BI評分變化（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與無焦慮組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；BI：Barthel指數(shù)

組別無焦慮組焦慮組例數(shù)20 18治療前27.50±12.50 28.50±14.50治療15天35.07±11.80* 32.78±10.40治療30天43.52±15.50** 35.20±5.75*△治療90天52.15±13.40** 39.50±9.70*△△

3 結果

康復干預前兩組患者BI評分及共濟失調量表差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與訓練前比較，訓練15天時，無焦慮組共濟失調量表評分明顯下降，BI評分明顯上升，焦慮組兩項指標變化不明顯；兩組BI、共濟失調量表比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。訓練30、90天時，兩組共濟失調量表分數(shù)均低于治療前，BI評分均上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且90天時差異更明顯；無焦慮組治療30天、90天共濟失調量表、BI評分均較焦慮組明顯改善（P＜0.05～0.01）。見表2～3。

4 討論

焦慮情緒是腦卒中共濟失調患者時常伴隨的一種負性情緒體驗。它是指與處境不相稱的痛苦情緒體驗，在面對困難或有危險的任務，預感將要發(fā)生不利的情況或危險時，可產生焦慮（一種沒有明確原因，令人不愉快的緊張狀態(tài)）[9]。國內學者研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后發(fā)生不同程度焦慮情緒的概率為59.30%，軀體性焦慮以及精神性焦慮的發(fā)生率也顯著高于正常人[10]。目前對于腦卒中焦慮情緒的產生機制還無統(tǒng)一定論，有學者認為可能是神經生理學和社會心理學等共同作用的結果[11]。神經生理學理論認為，腦卒中患者腦組織損傷后，影響腦內去甲腎上腺素能和5-羥色胺的神經傳導通路，從而影響遞質釋放的異常而誘發(fā)焦慮的發(fā)作[12]。社會心理學者認為，患者生病后面對生活不能自理，交際圈子縮小，經濟負擔重等問題，容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，同時在應激事件下，容易出現(xiàn)焦慮情緒[13]。反過來，腦卒中焦慮會伴隨ADL中依賴性增強及社會網(wǎng)絡的縮小。腦卒中焦慮將損害心理社會功能，過多的負面情緒導致患者無法積極配合康復訓練，延緩康復[3]。伴隨焦慮情緒出現(xiàn)的植物神經功能亢進，出現(xiàn)頭面部以及四肢肌肉的緊張，以致共濟失調患者更難以控制四肢的協(xié)調和隨意運動，共濟失調的癥狀加重。因此，學者建議腦卒中后生活質量評估以及康復治療訓練需考慮到焦慮[14]。

傳統(tǒng)的共濟失調康復訓練只關注患者的軀體健康以及運動功能的恢復，對患者精神心理層面的關注還有欠缺[15]。本文研究顯示，訓練15天時，焦慮組與訓練前比較無變化，而無焦慮組共濟失調量表和BI評分均出現(xiàn)改善，30～90天變化更加顯著，且各時段變化均優(yōu)于焦慮組。因此對于腦卒中共濟失調的患者，康復訓練開始實施以及走向成功的關鍵，是讓患者迅速度過心理應激期，適應自己角色的轉變。這就要求醫(yī)護、家庭和社會的密切配合，給予患者心理上的支持，消除患者被社會的拋棄感。對于存在焦慮、急躁情緒的患者，需要耐心勸導，讓患者明白肢體功能的恢復是一場持久戰(zhàn)，需要毅力和恒心[16]。并且制定良好的記錄康復訓練計劃，定期進行ADL評分，讓患者更直觀的了解自己功能的恢復情況，并激發(fā)患者對康復訓練的興趣。家庭對于小腦共濟失調患者ADL的恢復也起到積極的促進作用[17]。因此，我們應該對家屬進行宣教，認真溝通，讓家屬對患者的疾病以及預后有一個正確的認識，對于患者的恢復以及訓練抱有支持、樂觀、積極向上的心態(tài)。

本研究仍存在一些不足之處，比如在焦慮分級過程中沒有進行輕、中、重度的劃分，評價手段不夠全面等。

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（收稿：2017-01-13修回：2017-02-28）

浙江中醫(yī)藥大學（杭州310000）