趙裕沛 姚青平 朱益敏

(江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 210017)

針 灸 按 摩

黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病臨床觀察※

趙裕沛 姚青平△朱益敏

(江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 210017)

目的 觀察黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的臨床療效。方法 將40例穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分為2組，治療組20例予黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療，對(duì)照組20例予常規(guī)西藥治療。2組均治療12周，比較2組治療前后肺功能指標(biāo)[第1 s用力呼氣容積(FEV1)、第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)]及痰上清中白細(xì)胞介素8(IL-8)變化。結(jié)果 2組治療后FEV1%、FEV1及FVC均較本組治療前升高(P<0.01)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05)。治療組治療后痰上清中IL-8水平較本組治療前、對(duì)照組治療后下降(P<0.01，P<0.05)。 對(duì)照組治療前后痰上清中IL-8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療穩(wěn)定期COPD，改善了患者的肺功能和生活質(zhì)量。

肺疾病，慢性阻塞性；穴位療法；水針；推拿

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)[1]。由于社會(huì)環(huán)境及生活習(xí)慣的不斷改變，COPD的發(fā)病率逐年上升，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2015年7月發(fā)布的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015年)》中指出：中國(guó)40歲以上COPD發(fā)病率為9.9%[2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)全球疾病負(fù)擔(dān)研究(Global Burdenof Disease Study，GBD)估計(jì)，2020年COPD將位居全球死亡原因第3位。居高不下的發(fā)病率和不斷上升的死亡率，要求臨床更加重視COPD。目前對(duì)于COPD的治療多以藥物為主，但綜合預(yù)后不理想，COPD患者癥狀的反復(fù)發(fā)作、肺功能的進(jìn)行性下降[3]仍是困擾臨床的重要問(wèn)題，同時(shí)因急性加重導(dǎo)致患者反復(fù)入院，造成患者經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高，平均每位患者每年的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為20 107.58元[4]。如何減少發(fā)病次數(shù)，改善臨床癥狀，延緩肺功能進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量，是臨床醫(yī)生不斷努力的目標(biāo)。許多研究都嘗試著采用不同的非藥物手段來(lái)改善COPD患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。而《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]中也指出中醫(yī)外治法對(duì)于該病的防治有一定益處。2014-08—2015-08，我們應(yīng)用黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療穩(wěn)定期COPD 20例，并與常規(guī)西藥治療20例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[1]中COPD的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[4]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期患者：咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前狀態(tài)；②入選前4周未使用過(guò)全身激素；③年齡40～80歲；④中醫(yī)辨證屬肺氣虛型[4]；⑤均簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常、意識(shí)障礙、不能合作者；②有嚴(yán)重心、腦、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血管疾病及腫瘤等疾病者；③有嚴(yán)重皮膚病患者；④妊娠或有嚴(yán)重肝、腎功能損害者；⑤近期使用過(guò)免疫增強(qiáng)劑類(lèi)藥物者。

1.1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) ①治療過(guò)程中急性加重者；②治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全者；③治療過(guò)程中證型改變，辨證為痰熱、痰濁、陰虛者；④治療過(guò)程中擅自使用免疫增強(qiáng)劑者；⑤中途不能繼續(xù)合作者。

1.2 一般資料 全部40例均為我院肺病科門(mén)診患者，隨機(jī)分為2組。治療組20例，男11例，女9例；年齡60～75歲，平均(68.24±6.21)歲；病程10～25年，平均(15.02±5.01)年。對(duì)照組20例，男10例，女10例；年齡60～76歲，平均(67.46±7.32)歲；病程10～25年，平均(14.26±4.25)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療。

1.3.1.1 黃芪注射液穴位注射 藥物：黃芪注射液(成都地奧九泓制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021776)10 mL；穴位：雙側(cè)肺俞、腎俞、膏肓、足三里、豐隆。操作方法：采用10 mL注射器，抽取黃芪注射液后，改換皮試針頭。其中肺俞、腎俞、膏肓穴要求向脊柱方向與皮膚成75 °進(jìn)針0.5寸；足三里、豐隆穴要求垂直進(jìn)針1寸；每次進(jìn)針后均要求回抽，注意有無(wú)回血，如無(wú)回血?jiǎng)t勻速慢推，將藥液注射至穴位；同時(shí)注意詢問(wèn)患者有無(wú)得氣感覺(jué)。操作頻次：每周2次，固定周一、四或周二、五行穴位注射。注意事項(xiàng)：背部穴位注射時(shí)注意觀察患者呼吸等生命體征，謹(jǐn)防出現(xiàn)氣胸及休克反應(yīng)。如發(fā)現(xiàn)異常，立刻停止注射。

1.3.1.2 推拿 先行穴位點(diǎn)按，取穴：天突、膻中、大椎、肺俞(雙側(cè))、腎俞(雙側(cè))、膏肓(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))、尺澤(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))，以拇指羅紋面為著力點(diǎn)部位，垂直緩慢按壓，得氣后稍停片刻，然后松勁撤力，再重復(fù)按壓，每穴按壓10次。再行擦法操作：①橫擦前胸部。前胸由天突至膻中，往返2遍。②橫擦肩背、腰部。后背由大椎至膈俞，往返2遍。③斜擦兩肋。兩手掌分別于兩肋間隙，沿肋骨向前下方操作，約30 s。每次推拿總時(shí)間約20 min，擦法以透熱為度，手法力度為中等程度。操作頻次：每周2次，固定周一、四或周二、五行推拿療法。

1.3.2 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)H20140458)2吸，每日2次；乙酰半胱氨酸片(海南贊邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080326)1片，每日2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療12周后統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)，觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) ①肺功能：在本院肺功能室的高級(jí)組合式肺功能儀(德國(guó)耶格公司，型號(hào)：VPAPⅢST-A)上測(cè)定，并由本院同一技師完成。檢測(cè)內(nèi)容為第1 s用力呼氣容積(FEV1)、第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)。②誘導(dǎo)痰檢測(cè)[6]：檢查前用0.9%氯化鈉注射液徹底漱口、清除鼻腔及口腔分泌物，再霧化吸入3%氯化鈉(NaCl)溶液10～20 min，留痰于無(wú)菌干燥痰杯中，收集痰液后2 h內(nèi)處理。用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)分別檢測(cè)治療前后痰上清中白細(xì)胞介素8(IL-8)水平。痰標(biāo)本要求：每低倍鏡視野下痰標(biāo)本的白細(xì)胞計(jì)數(shù)>25個(gè)、鱗狀上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)<10個(gè)，吉姆薩(Giemsa)染色后每張涂片計(jì)數(shù)400個(gè)細(xì)胞，其中鱗狀上皮細(xì)胞<20%，且細(xì)胞存活率>50%[5]。如不合格，重新留取。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后肺功能指標(biāo)比較

與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見(jiàn)，2組治療后FEV1%、FEV1及FVC均較本組治療前升高(P<0.01)，且治療組治療后升高更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后痰上清中IL-8水平比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后痰上清中IL-8水平比較

與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見(jiàn)，治療組治療后痰上清中IL-8水平較本組治療前、對(duì)照組治療后下降(P<0.01，P<0.05)。對(duì)照組治療前后痰上清中IL-8水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

COPD屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，多因久病肺虛，痰瘀潴留，每因復(fù)感外邪誘使本病發(fā)作加劇，其病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛為肺、脾、腎氣虛，晚期則氣虛及陽(yáng)，或陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)為痰濁、水飲、瘀血和氣滯，痰有寒化與熱化之分。基本病機(jī)是肺之體用俱損，呼吸功能錯(cuò)亂，氣壅于胸，滯留于肺，痰瘀阻結(jié)肺管氣道，導(dǎo)致肺體脹滿，張縮無(wú)力?！鹅`樞·脹論》指出“肺脹者，虛滿而喘咳”，描述了肺脹的主要臨床表現(xiàn)為咳、喘和胸滿。穩(wěn)定期COPD主要表現(xiàn)為氣短氣促，動(dòng)則喘甚，肌肉消瘦，少氣懶言，輕微咳嗽、咯痰等，多以肺氣虛表現(xiàn)為主[7]，這也符合我們?cè)谂R床中觀察到的癥狀表現(xiàn)，因此穩(wěn)定期COPD的治療應(yīng)注意肺氣虛的證型表現(xiàn)，采用補(bǔ)肺益氣法達(dá)到扶正目的。

《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[5]提出了通過(guò)教育管理及藥物、輔助通氣等手段來(lái)達(dá)到實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的目的。但我們?cè)谂R床診療過(guò)程中遇到的困惑較多，主要集中在患者認(rèn)知度不夠、對(duì)藥物尤其是激素類(lèi)藥物比較抵觸等，同時(shí)也存在即使規(guī)范使用藥物治療，肺功能仍下降較快、生活質(zhì)量較差的問(wèn)題。

穴位注射又名水針療法，是一種利用針刺作用和藥物作用聯(lián)合治療疾病的方法，可根據(jù)所患疾病，按照穴位的治療作用和藥物的藥理作用，選擇相應(yīng)的腧穴和藥物，發(fā)揮其綜合效應(yīng)，達(dá)到治療疾病的目的[8]，是針刺、穴位和藥物相結(jié)合的一種治療方法。穴位注射的藥效獨(dú)特，臨床實(shí)踐提示穴位注射的藥效接近甚至超過(guò)了靜脈給藥[9]。穴位注射共同發(fā)揮針刺、藥物、穴位三者的作用，并通過(guò)經(jīng)絡(luò)有效整合起來(lái)，當(dāng)藥物注射于穴位時(shí)，它們之間相互激發(fā)，相互協(xié)同，作用疊加，導(dǎo)致生理上的放大效應(yīng)，通過(guò)腧穴—經(jīng)絡(luò)—臟腑相關(guān)的特殊作用使藥效以幾何式放大[10]。本研究選用了肺俞、膏肓、腎俞、足三里、豐隆穴。COPD因病程日久，多存在肺氣虛表現(xiàn)，故以肺俞、膏肓二穴培補(bǔ)虛損之肺氣；腎為肺之子，母氣不足，無(wú)以滋生腎水，腎水化生乏源，故以腎俞穴主納腎氣；肺腎氣充，上有主而下能納，氣機(jī)升降和順，取足三里調(diào)和胃氣，以資生化之源，使脾氣散津上輸于肺，肺氣充足則宣降清肅功能自調(diào)；豐隆為胃之別絡(luò)，順氣化痰。中藥黃芪性甘溫，補(bǔ)益肺脾，益氣固表，是臨床常用的補(bǔ)氣之品。黃芪注射液從中藥黃芪中提取有效成分，含有黃芪皂苷、多糖、生物堿、黃酮等，其中的多糖成分能增加網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，促進(jìn)抗體形成，促進(jìn)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，使CD4+、CD4+/CD8+明顯提高[11]。黃芪多糖通過(guò)對(duì)機(jī)體非特異性免疫、特異性免疫等作用，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[12]。黃芪注射液能改善COPD患者肺功能，減輕氣道炎癥，調(diào)節(jié)患者免疫功能，對(duì)治療COPD有一定療效[13]。

推拿療法通過(guò)對(duì)局部及相關(guān)穴位刺激，增加了內(nèi)、外呼吸肌的肌力，改善肺部通氣狀況。推拿療法可改善患者的肌肉緊張度，糾正脊柱小關(guān)節(jié)紊亂，對(duì)肺臟和膈肌產(chǎn)生影響，從而改善肺功能。大椎為督脈之穴，督脈總督諸陽(yáng)，為陽(yáng)脈之海，陽(yáng)主表，有溫煦作用；肺俞為肺在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)輸注之穴，可補(bǔ)肺氣，肺俞與膻中可協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，溫陽(yáng)利氣。天突屬任脈，可以寬胸理氣，通利氣道；膻中是八會(huì)穴之氣會(huì)，氣聚之海，配肺俞、豐隆可治咳嗽、痰喘；腎俞調(diào)補(bǔ)腎氣；膏肓配尺澤、肺俞治咳喘；膈俞為八會(huì)穴之血會(huì)，有理氣寬胸、活血通脈之功；豐隆為足陽(yáng)明絡(luò)穴，是化痰要穴；尺澤屬合穴，配肺俞穴主治咳嗽、氣喘；足三里有生發(fā)胃氣、燥化脾濕作用，脾胃乃后天之本，脾胃之氣充足，則后天化生之力強(qiáng)盛，可治療虛勞羸瘦。擦胸脅肋部，可溫經(jīng)通絡(luò)，寬胸理氣；擦腰背部，可壯腰健腎。諸穴與經(jīng)絡(luò)配合，共同起到化痰平喘、補(bǔ)肺益腎作用。

氣道炎癥是COPD的基本病理改變，其中中性粒細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起主要作用，IL-8是參與COPD氣道炎癥的重要炎癥因子,主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等產(chǎn)生。IL-8是強(qiáng)效趨化因子和化學(xué)激活劑，一方面促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒、黏附蛋白上調(diào)和呼吸爆發(fā)，另一方面增強(qiáng)中性粒細(xì)胞黏附和移行，共同導(dǎo)致氣道阻塞和肺損傷[14]。Yamamoto C等[15]研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者誘導(dǎo)痰中IL-8濃度較正常對(duì)照組顯著升高,而且與FEV1/FVC呈負(fù)相關(guān)，認(rèn)為IL-8參與了COPD氣道炎癥的反應(yīng)過(guò)程，可作為COPD氣道炎癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究中治療組通過(guò)黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療后，患者痰上清中IL-8濃度明顯下降。

本研究結(jié)果表明，治療組患者治療后肺功能指標(biāo)均較對(duì)照組有更加明顯的改善，肺功能的改善意味患者生活質(zhì)量的改善，可以減少對(duì)吸入藥物的依賴，從而減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但對(duì)急性發(fā)作次數(shù)等未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的影響如何，仍是本研究下一步需要觀察和明確的方向。

綜上，黃芪注射液穴位注射聯(lián)合推拿治療穩(wěn)定期COPD，能夠疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)肺氣，益脾氣，納腎氣，從而達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善肺功能，緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量的目的，且中醫(yī)療法簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，副反應(yīng)少，患者依從性好，是一種有效的聯(lián)合治療方法。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2014，(2):67-80.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》新聞發(fā)布會(huì)文字實(shí)錄[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2015，22(15):1-5.

[3] 王軍，周雪梅，楊旭，等.慢性阻塞性肺疾病患者隨訪三年肺功能的變化[J].中華內(nèi)科雜志，2016，(4):302-306.

[4] 李建，馮芮華，崔月穎，等.我國(guó)三級(jí)醫(yī)院藥物治療慢阻肺患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(9)：66-68.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J].中醫(yī)雜志，2012，53(1)：80-84.

[6] 王彥，林強(qiáng)，王長(zhǎng)征.誘導(dǎo)痰的操作方法及其在哮喘中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2004，33(9):1426-1428.

[7] 李建生，王至婉，李素云，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常見(jiàn)證候及特征的臨床調(diào)查[J].河南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，29(3):155-159.

[8] 李鏷.穴位注射療法臨床大全[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1996:105.

[9] 徐斌，王香，王玲玲.穴位注射療法研究進(jìn)展[J]．針灸臨床雜志，1997，13(10):38-40.

[10] 諸毅暉，成詞松，鐘蘭.從“穴位注射”研究看經(jīng)絡(luò)的“整合”功能[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，26(3):60-61.

[11] 高鳳蘭，杜華貞.黃芪增免散對(duì)圍手術(shù)期食管癌患者免疫功能的影響[J]．山東醫(yī)藥，2006，46(22):70-71.

[12] 劉印華，趙志強(qiáng)，李樹(shù)義，等.黃芪多糖對(duì)免疫功能影響的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究[J].河北醫(yī)藥，2015，37(4):485-487.

[13] 朱潔，李澤庚，劉長(zhǎng)安，等.黃芪注射液治療慢性阻塞性肺疾病的Meta分析[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(2):349-355.

[14] Ganesan S, Unger BL,Comstock AT，et al．Aberrantlyactivated EGFR contributes to enhancedIL-8expression in COPD airwaysepithelial cellsviaregulation of nuclear FoxO3A[J]．Thorax，2013，68(2):131-141.

[15] Yamamoto C, Yoneda T,Yoshikawa M,et al.Airway inflammation in COPD assessed by sputum levels of interleukin-8[J].Chest，1997，112(2):505-510.

(本文編輯：習(xí) 沙)

Clinical observation of Huangqi acupoint injection combined with massage on stable chronic obstructive pulmonary disease

ZHAOYupei,YAOQingping,ZHUYimin.

DepartmentofPulmonaryDiseases,SecondHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Nanjing210017

Objective To observe the clinical effects of Huangqi acupoint injection combined with massage on stable COPD. Method 40 COPD patients were randomly divided into two groups. The treatment group (n=20) was treated by Huangqi acupoint injection combined with massage. The control group (n=20) was treated by conventional western medicine. The two groups continuously treatment for 12 weeks. The interleukin 8 (IL-8) and the lung function index including the forced expiratory volume in 1 second (FEV1), the forced expiratory volume in 1 second/predicted value ratio (FEV1%) and the forced vital capacity (FVC) before and after treatment were compared in two groups. Results The FEV1%, FEV1and FVC after treatment increased in two groups (P<0.01), and the increase in treatment group was more obvious (P<0.05). The level of IL-8 in sputum supernatant after treatment in the treatment group was lower than before treatment and lower than that after treatment in the control group (P<0.01,P<0.05). There was no statistical difference on IL-8 in sputum supernatant between before and after treatment in control group (P>0.05).Conclusion Huangqi acupoint injection combined with massage on the treatment of stable COPD, improve lung function and quality of life of the patients.

Pulmonary disease; Chronic obstructive; Acupoint therapy; Aqueous acupuncture; Massage

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.028

※ 項(xiàng)目來(lái)源：江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(編號(hào)：LZ13091)

△ 通訊作者：江蘇省第二中醫(yī)院肺病科，江蘇 南京 210017

趙裕沛(1983—)，男，主治中醫(yī)師，學(xué)士。從事呼吸系統(tǒng)臨床研究工作。

R563；R563.905；R244.1

A

1002-2619(2017)07-1074-05

2016-07-13)