杜瑞斌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300150)

疏血通注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效及對患者血清骨橋蛋白的影響

杜瑞斌

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300150)

目的 觀察疏血通注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床療效及對患者血清骨橋蛋白(OPN)的影響。方法 將70例糖尿病視網(wǎng)膜病變患者隨機(jī)分為2組，對照組35例在常規(guī)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上加用羥苯磺酸鈣膠囊治療，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液治療。2組均治療4周后統(tǒng)計(jì)臨床療效及視力情況，并觀察2組治療前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPG)及OPN。結(jié)果 治療組總有效率92.5%，對照組總有效率67.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組視力提高所占比例為72.5%，對照組視力提高所占比例為35.0%，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c均明顯降低(P<0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前后血清OPN組間、組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 疏血通注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療糖尿病視網(wǎng)膜病變療效確切，并能改善血糖水平，但對血清骨橋蛋白無影響。

糖尿病視網(wǎng)膜病變；中西醫(yī)結(jié)合療法

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。隨著人群受飲食結(jié)構(gòu)、工作環(huán)境的影響，以能量攝入過多，消耗減少為特征，使糖尿病患病人數(shù)的不斷增加。糖尿病是慢性代謝性疾病，在其發(fā)生發(fā)展過程中，由于長期的受血糖、血脂等代謝紊亂的影響和這些代謝紊亂對血液流變學(xué)的影響，導(dǎo)致了全身血管特別是微血管的損傷，可繼發(fā)多種嚴(yán)重病癥,導(dǎo)致DR的發(fā)病率也呈增加趨勢，輕者使視力減弱，嚴(yán)重者可致盲，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。激光和玻璃體手術(shù)治療DR具有確切的療效，但由于影響眼組織結(jié)構(gòu)和功能而產(chǎn)生并發(fā)癥，使眼底病變的發(fā)生發(fā)展不能獲得有效的控制,故應(yīng)用受到一定的限制[3]，因此早期對DR進(jìn)行預(yù)防和治療，延緩或阻止病情進(jìn)展具有重要的意義。2015-04—2017-01，筆者在常規(guī)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)用疏血通注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療DR 35例，并與常規(guī)治療原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)用羥苯磺酸鈣膠囊治療35例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國2型糖尿病防治指南》確診[4]。DR參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究指南》確診[5]。根據(jù)檢查眼底病變所見進(jìn)展程度分為3期，Ⅰ期見有微小動(dòng)脈瘤或有小的點(diǎn)狀出血，Ⅱ期發(fā)現(xiàn)有硬性黃色、灰白色滲出物或見有斑片狀出血，Ⅲ期發(fā)現(xiàn)有軟性白色滲出物或有斑片狀出血，均診斷為單純性DR。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》確診[6]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)血糖穩(wěn)定4周，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L 以下；②符合單純型DR診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡30～70歲；④知情同意，配合治療。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病急性并發(fā)癥如高滲性昏迷、酮癥酸中毒尚未糾正期間，伴有心腦血管疾病，伴有心力衰竭、腎衰竭、肝功能不全。②已經(jīng)進(jìn)入Ⅳ期以上增殖性DR，非糖尿病性眼底出血，嚴(yán)重白內(nèi)障等。③患有其他嚴(yán)重疾病如腫瘤等。④處于妊娠期或哺乳期。⑤有過藥物過敏發(fā)生病史或未能按規(guī)定用藥無法判定療效者。⑥合并有青光眼、嚴(yán)重白內(nèi)障、葡萄膜炎、重度黃斑水腫、視神經(jīng)疾病等其他眼病。

1.2 一般資料 全部70例均為我院內(nèi)分泌科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組35例40眼，男17例19眼，女18例21眼；單眼發(fā)病30例，雙眼發(fā)病5例；年齡45～65歲，平均(51.6±8.2)歲；糖尿病病程4～19年，平均(11.34±2.12)年；分期[5]：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期9例。對照組35例40眼，男16例18眼，女19例22眼；單眼發(fā)病30例，雙眼發(fā)病5例；年齡44～66歲，平均(52.1±8.4)歲；糖尿病病程4～18年，平均(11.47±2.01)年；分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 皮下注射胰島素或口服降血糖藥物控制血糖，根據(jù)患者病情情況選擇他汀類藥物控制血脂，伴有高血壓的患者根據(jù)個(gè)體情況分別選擇口服合適的降壓藥物控制血壓。在醫(yī)生指導(dǎo)下合理的控制飲食，堅(jiān)持做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H2000071)0.5 g,每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加疏血通注射液(牡丹江友搏藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z2001010)6．0 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL中，每日1次靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前后應(yīng)用檢眼鏡經(jīng)散瞳檢查眼底，并分別進(jìn)行眼底熒光素血管造影，了解微動(dòng)脈瘤、出血點(diǎn)、出血斑、微血管滲漏等情況，檢查有無新生血管形成，綜合判定DR的程度和分期。視力檢查根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測治療前后視力，視力提高：提高2行或以上者。眼底檢查根據(jù)眼底熒光素血管造影(FFA)進(jìn)行眼底檢查[7]。所有受試對象晚餐后禁食12 h，次晨空腹靜息抽取肘正中靜脈血5 mL，用于血液生化測定，包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、骨橋蛋白(OPN)，以進(jìn)第一口食物計(jì)算時(shí)間，2 h后再次抽血，測定餐后2 h血糖(2h PG)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：視力提高>0.3,微血管瘤、黃硬樣泌出物、白軟樣滲漏物和出血點(diǎn)或出血斑明顯減輕。有效：視力>0.1≤0.3,微血管瘤，黃硬樣泌出物及白軟樣滲漏物及出血點(diǎn)或出血斑明顯減少達(dá)2項(xiàng)以上。無效：視力未改變或下降，眼底改變不明顯[8]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 眼(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組顯效率及總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后FPG、2 hPG及HbA1c比較 見表2。

表2 2組治療前后FPG、2 hPG及HbA1c比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

由表2可見，2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組視力改善情況比較 見表3。

表3 2組視力改善情況比較 眼(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組視力提高所占比例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療前后血清OPN比較 見表4。

表4 2組治療前后血清OPN比較

與本組治療前比較，*P>0.05；與對照組治療后比較，△P>0.05

由表4可見，2組治療前后血清OPN組間、組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明2組治療前后血清OPN無明顯變化。

3 討 論

糖尿病患者長期受到血糖、血脂等代謝紊亂的影響，使得血液流變學(xué)亦發(fā)生異常的改變，導(dǎo)致全身血管特別是微血管的損傷，可繼發(fā)多種嚴(yán)重病癥,其中由糖尿病繼發(fā)的DR是易于致盲的嚴(yán)重眼病。在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的DR，其形成和進(jìn)展隨著糖尿病進(jìn)程而增高和加重，大多在糖尿病史5～10年中發(fā)生，其進(jìn)展是以新生血管的形成而從單純型向增生型演變[9]。Liew G等[10]研究認(rèn)為DR的病理變化主要是人體內(nèi)高血糖引起視網(wǎng)膜微循環(huán)改變，并通過增厚視網(wǎng)膜基底膜毛細(xì)血管，引起毛細(xì)血管不同程度閉塞，促使大片毛細(xì)血管無灌注區(qū)形成，進(jìn)一步毛細(xì)血管缺血、缺氧和水腫，誘導(dǎo)血管生長因子持續(xù)生成，從而促使視網(wǎng)膜新生血管形成。目前，DR的西醫(yī)治療仍以糖尿病的基礎(chǔ)治療為本，在糖尿病基礎(chǔ)治療上兼顧治療眼底病變，注射胰島素和口服降糖藥物控制血糖，應(yīng)用降壓藥物控制血壓，合理控制飲食攝入、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)增加能量消耗。DR的發(fā)生發(fā)展受多重因素影響，探索研究DR代謝途徑的分子機(jī)制，發(fā)現(xiàn)多條細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)途徑與DR發(fā)病機(jī)制相關(guān)并交互作用，被認(rèn)為是信號通路中調(diào)節(jié)控制的分子開關(guān)難以找尋確定，所以到目前為止對DR尚無法有效地加以預(yù)防和控制[11]。單純西藥控制血糖、血壓，即使是嚴(yán)格的控制，尚不能阻斷DR的發(fā)生和發(fā)展,阻止及延緩DR的首選手術(shù)方法是目前流行的視網(wǎng)膜光凝術(shù)，用激光凝固視網(wǎng)膜周邊的新生血管，封閉大片無灌注區(qū)，從而提高黃斑區(qū)血液供應(yīng)，使黃斑區(qū)可以獲得更多的血氧和養(yǎng)分供給，對凝固已形成的新生血管和控制新生血管形成療效確切，大多主張選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)及早應(yīng)用[12]。但由于視網(wǎng)膜光凝術(shù)為創(chuàng)傷性，可破壞眼組織結(jié)構(gòu)和縮小視野等影響視功能而產(chǎn)生并發(fā)癥，故其應(yīng)用受到了一定的限制[13]。OPN為可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖及新生血管的發(fā)生的一種細(xì)胞因子，在DR發(fā)病過程中OPN可通過介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖加速，促進(jìn)新生血管床的形成[14]。羥苯磺酸鈣可以調(diào)節(jié)微血管壁生理功能，使微血管壁滲透性增加、阻力減小，降低毛細(xì)血管通透性，抑制還原酶產(chǎn)生，減少山梨醇形成，降低血漿黏稠度和血小板高聚集性，防止血栓的形成,通過逆轉(zhuǎn)和抑制毛細(xì)血管高通透性和血小板高活性，抑制血栓形成，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，阻止視網(wǎng)膜滲出,使出血減輕[15]。

DR屬中醫(yī)學(xué)“消渴目病”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”“血灌瞳神”范疇[16]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴日久，陰精耗損，虛熱內(nèi)生，煎津耗液，津傷及氣，氣津兩傷，血黏成瘀，瘀阻目絡(luò)，目睛失養(yǎng)所致[17]。疏血通注射液由地龍、水蛭提取成分而成，其有效成分為蚓激酶、水蛭素、氨基酸及抗血栓素等，通過抑制血小板黏著、聚集，增強(qiáng)抗凝蛋白活性，起到抗血小板聚集、降纖、抗凝和溶栓作用，可調(diào)節(jié)血脂，降低血漿黏度，增加視網(wǎng)膜血流量，從而改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)[18]。

觀察結(jié)果表明，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c均明顯降低(P<0.05)。2組治療前后血清OPN組間、組內(nèi)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療前后血清OPN無明顯變化。說明疏血通注射液聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療DR療效確切，并能改善血糖水平，但對血清骨橋蛋白無影響。

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(本文編輯：董軍杰)

Clinical effects of Shuxuetong injection combined with Calcium dobesilate capsules on diabetic retinopathy and its effects on serum osteopontin

DURuibin.

DepartmentofEndocrinology,theSecondHospitalAffiliatedtoTianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300150

Objective To observe the clinical effects of Shuxuetong injection combined with Calcium dobesilate capsules on diabetic retinopathy and its effects on serum osteopontin. Methods 70 patients with diabetic retinopathy were randomly divided into two groups, 35 cases in the control group were treated by Calcium dobesilate capsules on the basis of routine treatment of the primary disease, 35 cases in the treatment group were treated by Shuxuetong injection on the basis of the control group. The clinical effects were evaluated after treatment 4 weeks in two groups. And the fasting blood glucose (FPG), glycosylated hemoglobin (HbA1c), postprandial 2 h blood glucose (2 hPG), osteopontin (OPN) before and after treatment were observed in two groups. Results The total effective rate in treatment group (92.5%) was superior to that in control group (67.5%), with statistical difference (P<0.05). The increase proportion of visual acuity in treatment group (72.5%) was superior to that in control group (35.0%,P<0.05). The FPG, 2 hPG and HbA1c after treatment were significantly reduced in two groups(P<0.05), with no statistical difference between two groups (P>0.05). There was no statistical difference on OPN between-group and intra-group (P>0.05). Conclusion Shuxuetong injection combined with Calcium dobesilate capsules has exact effects on diabetic retinopathy, and it can improve the level of blood glucose, but it has no effect on serum osteopontin.

Diabetic retinopathy; Combined therapy of Chinese and Western medicine

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.024

杜瑞斌(1972—)，男，副主任醫(yī)師，碩士。從事內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的臨床研究工作。

R774.105.8

A

1002-2619(2017)07-1057-04

2017-03-29)