薛建華 吳香香 陳建杰 成 揚(yáng)

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

外感清熱解毒協(xié)定方治療外感發(fā)熱臨床觀察※

薛建華 吳香香1陳建杰2成 揚(yáng)△

(上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299)

目的 觀察外感清熱解毒協(xié)定方治療外感發(fā)熱的臨床療效。方法 將144例外感發(fā)熱患者隨機(jī)分為3組，治療組48例應(yīng)用外感清熱解毒協(xié)定方及酚氨咖敏片安慰劑治療，對(duì)照組48例應(yīng)用酚氨咖敏片及外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑治療，安慰劑組48例應(yīng)用外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑及酚氨咖敏片安慰劑治療。3組療程均為3 d，比較3組臨床療效、中醫(yī)證候療效。結(jié)果 治療組總有效率93.75%，對(duì)照組總有效率91.67%，安慰劑組總有效率66.67%，治療組、對(duì)照組總有效率均高于安慰劑組(P<0.05)，2組臨床療效均優(yōu)于安慰劑組；治療組、對(duì)照組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組臨床療效相當(dāng)。治療組中醫(yī)證候總有效率75.6%，對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率38.1%，安慰劑組中醫(yī)證候總有效率35.0%，治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組、安慰劑組(P<0.01)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組、安慰劑組；對(duì)照組、安慰劑組中醫(yī)證候總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組中醫(yī)證候療效相當(dāng)。結(jié)論 外感清熱解毒協(xié)定方能顯著提高治療外感發(fā)熱的臨床療效，有效改善患者中醫(yī)證候。

發(fā)熱；中藥療法；清熱解毒

外感發(fā)熱是由于感受外界風(fēng)熱邪毒而導(dǎo)致的以發(fā)熱為主要特征的疾病，常見于感冒或時(shí)行感冒，是在醫(yī)院門診中占較高就診率的疾病。本病危害較大，發(fā)病率高，自古以來(lái)都受到各代醫(yī)家的重視。外感清熱解毒協(xié)定方是上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院在10余年來(lái)歷經(jīng)甲型流感、傳染性非典型肺炎等疾病治療中，經(jīng)研究實(shí)踐探索制定的協(xié)定方[1]。在大量臨床應(yīng)用基礎(chǔ)上，對(duì)相關(guān)疾病病情的控制、臨床癥狀的改善及中醫(yī)證候的改善，均取得了良好的臨床效果。2015-01—2016-06，我們應(yīng)用外感清熱解毒協(xié)定方+酚氨咖敏片安慰劑治療外感發(fā)熱48例，并與酚氨咖敏片+外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑治療48例、外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑+酚氨咖敏片安慰劑治療48例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部144例均為上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科(78例)、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)科(66例)門診患者，患者體溫均>38.0 ℃，隨機(jī)分為3組。治療組48例，男25例，女23例；年齡17～53歲，平均(36.7±6.7)歲；病程6～48 h，平均(20.5±2.8) h。對(duì)照組48例，男21例，女27例；年齡19～48歲，平均(42.5±3.4)歲；病程7～47 h，平均(20.0±2.5) h。安慰劑組48例，男20例，女28例；年齡15～60歲，平均(39.4±2.1)歲；病程6.5～47.5 h，平均(21.0±2.0) h。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《外感發(fā)熱(上呼吸道感染、流行性感冒)診療方案》[2]中外感發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有流行性感冒患者的接觸史；②臨床癥狀明顯，主要表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、四肢乏力、頭暈、惡心，并伴隨不同程度的喉痛、流鼻涕、咳嗽等癥狀，食欲下降，怕冷，不適感強(qiáng)烈；③白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常值。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①由于病毒感染所致上呼吸道感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)以外感證的診斷為主；②年齡>18歲且<70歲；③呈急性發(fā)病，病程<48 h；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3.5×109/L，<10.0×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≤7.0×109/L；⑤患者知情同意，簽署知情同意書[1]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①血液疾病、泌尿系統(tǒng)感染或消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等原因?qū)е碌捏w溫升高患者；②妊娠或哺乳期患者；③臟器病變、肝腎功能障礙、心血管疾病、惡性傳染病、腫瘤、血友病等[1]。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予外感清熱解毒協(xié)定方。藥物組成：杏仁9 g，炙款冬花9 g，白茅根12 g，蘆根12 g，桔梗3 g，黃芩30 g，蒼術(shù)20 g。以上均為中藥免煎顆粒，由華潤(rùn)三九制藥股份有限公司提供，將上述中藥免煎顆粒劑混合后統(tǒng)一制成1包。每日3次，每次1包開水沖服。同時(shí)予酚氨咖敏片安慰劑，由蘇州玉森新藥開發(fā)有限公司提供，將淀粉片制作成與酚氨咖敏片同樣外觀，并統(tǒng)一包裝，每次1片，每日3次口服。

1.3.2 對(duì)照組 予酚氨咖敏片(上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022508)1片，每日3次口服。同時(shí)予外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑，由華潤(rùn)三九制藥股份有限公司提供，將外感清熱解毒協(xié)定方每味藥物的1/40劑量混合后統(tǒng)一制成1包，外觀與外感清熱解毒協(xié)定方相同。每日3次，每次1包開水沖服。

1.3.3 安慰劑組 予外感清熱解毒協(xié)定方安慰劑及酚氨咖敏片安慰劑治療，方法同治療組、對(duì)照組。

1.3.4 療程及其他 治療階段囑患者保持良好的作息習(xí)慣，大量飲用開水，避免受寒。2組療程均為3 d，若療程結(jié)束后患者體溫恢復(fù)正常，且無(wú)其他癥狀，則停止用藥。若患者用藥后體溫持續(xù)升高，在2 h內(nèi)>39.0 ℃，則退熱處理，予對(duì)乙酰氨基酚片(中美天津史克制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021118)0.5 g，每日1次口服。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：3 d療程結(jié)束后，患者體溫正常，無(wú)外感證癥狀；顯效：3 d療程結(jié)束后，患者體溫正常，外感證癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效：3 d療程結(jié)束后，患者體溫下降，但處于高熱范圍，外感證癥狀有所改善；無(wú)效：3 d療程結(jié)束后，患者體溫和癥狀均無(wú)改善，甚至出現(xiàn)病情加重的情況[3]?？傆行?﹙痊愈+顯效+有效﹚例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：癥狀、體征全部消失，積分改善>95%；顯效：癥狀、體征大部分消失，積分改善>70%；有效：癥狀、體征有所減輕，積分改善>30%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，積分改善<30%[3]。總有效率=﹙痊愈+顯效+有效﹚例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。

表1 3組臨床療效比較 例

與安慰劑組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組、對(duì)照組總有效率均高于安慰劑組(P<0.05)，2組臨床療效均優(yōu)于安慰劑組；治療組、對(duì)照組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組臨床療效相當(dāng)。

2.2 3組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 3組中醫(yī)證候療效比較 例

與治療組比較，*P<0.01

由表2可見，治療組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組、安慰劑組(P<0.01)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組、安慰劑組；對(duì)照組、安慰劑組中醫(yī)證候總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組中醫(yī)證候療效相當(dāng)。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，全球化進(jìn)程的推進(jìn)，各國(guó)與地區(qū)間人口流動(dòng)度的增加，在我國(guó)范圍之內(nèi)，各省市之間的人口也呈現(xiàn)不斷的遷徙性及流動(dòng)性。在這個(gè)時(shí)代背景下，新發(fā)、突發(fā)的發(fā)熱性疾病的發(fā)病率始終處于較高水平。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外感發(fā)熱屬于流行性感冒，從現(xiàn)代流行病學(xué)的角度分析，甲型流感通常以流行的形式出現(xiàn)，能引起大范圍的廣泛流行，而乙型流感和丙型流感的危害性相對(duì)較低。來(lái)自上海市浦東新區(qū)2012—2014年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，流行性感冒的各病毒病原按檢出率由高到低依次是流感病毒、鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、腸道病毒、偏肺病毒及博卡病毒，其中流感病毒、鼻病毒和腺病毒分別占總核酸陽(yáng)性數(shù)的49.73%、16.90%和7.10%[4]。2014年的一項(xiàng)研究表明，常見的但類型不同的流感病毒，均有高于20%的幾率發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征[5]。因此及時(shí)治療并控制本病是所有臨床醫(yī)生所面臨的問(wèn)題。

對(duì)于流行性感冒的臨床治療，近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)處理本病主要有以下幾個(gè)要點(diǎn)：①在發(fā)病的36 h或48 h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療；②避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物；③合理使用對(duì)癥治療藥物。而目前從本病的病因?qū)W角度將針對(duì)性地應(yīng)用抗病毒藥物治療本病，減少傳染性及流行性作為主要手段[6]。藥物主要有2類，一類是神經(jīng)氨酸酶抑制劑，如磷酸奧司他韋膠囊、扎那米韋吸入粉霧劑，其藥理作用是通過(guò)減少流行性感冒相關(guān)病毒的活性，阻止流行性感冒病毒被釋放到鄰近細(xì)胞。另一類是如金剛烷胺和金剛乙胺等M2離子通道阻滯劑，其能阻斷病毒復(fù)制通道。臨床上治療流行性感冒，除非在已存在著十分明確的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明需要使用抗生素的情況下，否則本病不提倡使用抗菌藥物。在治療流行性感冒的過(guò)程中，對(duì)于本病引起的發(fā)熱等相關(guān)情況的對(duì)癥處理就顯得尤為重要。通過(guò)對(duì)發(fā)熱的有效控制，可以起到改善癥狀、減少病程、提高治愈率、降低并發(fā)癥的積極作用。而當(dāng)前臨床上治療外感發(fā)熱的藥物主要有乙酰氨基酚、布洛芬、酚氨咖敏、阿司匹林等。治療外感發(fā)熱藥物的具體選擇應(yīng)該合理，如布洛芬不宜用于白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者，對(duì)乙酰氨基酚有一定的肝毒性，國(guó)外常發(fā)生相關(guān)的肝功能衰竭病例，阿司匹林易引起消化性潰瘍等。中藥具有廣泛的來(lái)源地，靶點(diǎn)多樣性，藥物發(fā)生耐藥幾率低，同時(shí)有較小的毒副作用，因此中藥治療外感發(fā)熱具有一定優(yōu)勢(shì)。中藥可調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫力，間接發(fā)揮抗流感病毒作用，同時(shí)有些藥物也可直接作用于流感病毒的各種信號(hào)通路，進(jìn)而抑制相關(guān)的流感病毒[7]。

時(shí)行感冒在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸為外感熱病范疇，是由于感受傳染性的時(shí)行疫邪之毒而導(dǎo)致發(fā)病，好發(fā)于正氣不足、素體稟賦不足人群。但時(shí)行感冒在一年四季均可發(fā)病，且呈現(xiàn)一定的流行性。而本病的病邪可分為熱疫、寒疫、燥疫、火疫、濕疫和暑疫，其中以熱疫侵襲人體多見[8]。

我們?cè)诙嗄陱氖轮嗅t(yī)藥防治傳染病的過(guò)程中，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂了外感清熱解毒協(xié)定方。方中黃芩苦、寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之效；白茅根甘、寒，清熱利尿，蘆根清熱解毒，二者聯(lián)用可清火，散毒，潤(rùn)肺，祛邪，解熱，滋陰；炙款冬花入口有苦澀感，但回味甘，有潤(rùn)肺止咳、去火化痰功效，杏仁微溫，味苦，有平喘之效，二者聯(lián)用對(duì)于肺部感染引起的咳嗽有顯著療效。蒼術(shù)性溫，味苦，祛風(fēng)，去燥，健脾，清熱解表，化痰止咳；桔梗健脾，潤(rùn)肺，祛痰。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩有殺菌、抗病毒、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，黃芩提取物顯著抑制多種細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)黃芩素同抗病毒藥物聯(lián)合應(yīng)用可抑制流感病毒[9]。白茅根具有較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)作用，能增強(qiáng)小鼠腹腔巨噬細(xì)胞的吞噬功能，增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫功能，使輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞)得到顯著增加，明顯提高白細(xì)胞介素2(IL-2)水平[10]。蘆根具有良好的抗氧化能力，較好的對(duì)羥基自由基清除力，能夠有效抑制脂質(zhì)過(guò)氧化[11]?？疃ㄖ泻写罅康木G原酸、3，5-二咖啡?？鼘幩?、蘆丁，具有化痰止咳平喘作用[12]；杏仁具有抗氧化作用[13]；桔梗有抗炎、止咳、抗氧化作用[14]。本方止咳化痰，有抗病毒、抗炎、抗氧化作用，在流行性感冒引起的相關(guān)發(fā)熱的臨床治療中，既從根本抑制病毒活性，降低病毒復(fù)制，又能改善流行性感冒引起的相關(guān)癥狀。

本課題研究方案采用隨機(jī)雙盲雙模擬及陽(yáng)性藥物平行對(duì)照的方法，研究結(jié)果充分說(shuō)明，外感清熱解毒協(xié)定方治療外感發(fā)熱取得了良好療效，能夠有效提高臨床治愈率，同時(shí)在改善患者中醫(yī)證候?qū)φ罩?，外感清熱解毒協(xié)定方明顯優(yōu)于其他2組。外感清熱解毒協(xié)定方的組成符合中醫(yī)傳統(tǒng)理論中君臣佐使的原則，牢牢抓住時(shí)行感冒熱疫之邪的根本病因，重用黃芩清熱瀉火解毒，其他藥物相輔相成，同舟共濟(jì)，起到清熱解毒、解表宣肺作用。我們多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合上海本地相對(duì)氣候潮濕，因此在臨證處方中喜用蒼術(shù)一藥，著重燥濕健脾，解表化痰，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)遣方用藥因時(shí)因地制宜的特點(diǎn)。

綜上所述，外感清熱解毒協(xié)定方可有效提高治療外感發(fā)熱的臨床療效，改善中醫(yī)證候，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得在門診治療中推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.016

※ 項(xiàng)目來(lái)源：上海市進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(2014—2016年)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZY3-JSFC-1-1011)；浦東新區(qū)科技發(fā)展基金(編號(hào)：PKJ2016-Y22)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：PWRq2016-01)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)領(lǐng)先人才培養(yǎng)計(jì)劃(編號(hào)：PWRl2016-01)

△ 通訊作者：上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200437

2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201203

薛建華(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合防治傳染病的臨床研究工作。

R254.06；R289.6；R364.6；R441.3

A

1002-2619(2017)07-1027-04

2017-04-15)