湯華瑜

(遼寧省營(yíng)口市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 營(yíng)口 115000)

黃芪桂枝湯聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩手綜合征急性期80例臨床療效

湯華瑜

(遼寧省營(yíng)口市中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 營(yíng)口 115000)

目的 觀察黃芪桂枝湯聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩手綜合征急性期臨床療效。方法 將80例卒中后肩手綜合征急性期患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組40例予康復(fù)治療，治療組40例在對(duì)照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝湯治療。2組均6 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效，并觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、腫脹積分、上肢功能評(píng)分表評(píng)分(DASH)及Fugl-Meyer評(píng)分(FMA)情況。結(jié)果 治療組總有效率90%，對(duì)照組總有效率75%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。2組治療后VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分較本組治療前均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 黃芪桂枝湯聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩手綜合征急性期療效確切。

反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙;并發(fā)癥;康復(fù)護(hù)理;綜合征;卒中;中藥療法

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)也稱反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，在卒中后1～3個(gè)月內(nèi)多發(fā)，是卒中偏癱患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率達(dá)12.5%～32%[1]。主要臨床表現(xiàn)：患側(cè)手指、肩部、腕關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、溫度升高等癥，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等癥。SHS病變過(guò)程分為急性期(Ⅰ期)、營(yíng)養(yǎng)障礙期(Ⅱ期)及萎縮期(Ⅲ期)3期[2]，其Ⅰ期患者主癥是肩部疼痛、手部水腫、關(guān)節(jié)活動(dòng)較為嚴(yán)重受限等。對(duì)急性期早期患者進(jìn)行干預(yù)治療，能防止其病情進(jìn)一步加重[3]。相關(guān)研究資料也證實(shí)臨床治療SHS使用二陳湯加味、針灸治療等有較好療效[4-5]。2008-05—2013-05，我們應(yīng)用黃芪桂枝湯聯(lián)合康復(fù)治療卒中后肩手綜合征急性期40例，并與康復(fù)治療40例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組40例，男22例，女18例；年齡60～76歲，平均(68.74±6.58)歲；腦梗死23例，腦出血17例；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱24例。對(duì)照組40例，年齡61～76歲，平均(68.31±7.39)歲；男21例，女19例；腦梗死25例，腦出血15例；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)偏癱26例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[6]：有卒中病史；患者突然出現(xiàn)肩部靜止、活動(dòng)時(shí)的疼痛，患肢活動(dòng)功能受限；肩、肘、手腕局部腫脹，相關(guān)血管舒縮功能改變，部分關(guān)節(jié)有觸痛；影像學(xué)檢查可見患肢廣泛骨質(zhì)疏松，或受累肢體部分骨質(zhì)疏松。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[6]①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并且經(jīng)CT或MR確診是首發(fā)的卒中患者；②正處于急性期且符合SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③病程6個(gè)月之內(nèi)者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往史有引起肩痛的肩周炎、頸椎病等病史的患者；②處于營(yíng)養(yǎng)障礙期或是萎縮期患者；③局部合并有導(dǎo)致手、上肢腫脹的外傷、感染或是周圍血管病等疾病患者；④意識(shí)障礙或是智能障礙患者;⑤合并有它臟功能不全或惡性腫瘤等患者；⑥服用中藥會(huì)有比較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，例如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的患者[7]。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用康復(fù)訓(xùn)練，主要包括正確擺放患肢，關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練，針灸治療等。①擺放患肢操作：使用軟墊輔助患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持向前、向下姿勢(shì)，使肩關(guān)節(jié)避免出現(xiàn)下降、退縮。要求患者適度保持腕關(guān)節(jié)的背伸位以防止腕關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲。②關(guān)節(jié)主、被動(dòng)訓(xùn)練：醫(yī)師幫助患者于平日進(jìn)行肩、肘、腕等關(guān)節(jié)及手臂的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者完成肩伸直關(guān)節(jié)，使其內(nèi)收、外展等活動(dòng)，不引起明顯疼痛時(shí)患者可自行訓(xùn)練抓握、兩臂上舉、屈伸肘關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)，防止肌攣縮。任何活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，動(dòng)作均保持輕柔。每日1～2次，每次30～40 min。③針刺：取肩前、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、三陰交、手三里、足三里、曲池等穴加減，于肢體穴位只取患側(cè),而頭部穴位則取雙側(cè)。直刺入穴，輕度提插捻轉(zhuǎn)，以患者得氣為宜，平補(bǔ)平瀉法，每日1次，每次留針30 min。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用黃芪桂枝湯。藥物組成：黃芪、茯苓、白芍各30 g，桃仁、丹參、桂枝、桑枝各15 g，莪術(shù)、三棱、虎杖、伸筋草、透骨草各10 g，地龍、僵蠶各8 g，桔梗、炙甘草各6 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均6 d為1個(gè)療程，療程間休息1 d，3個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)臨床療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組治療前后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、腫脹積分、上肢功能評(píng)分表評(píng)分(DASH)及Fugl-Meyer評(píng)分(FMA)情況。使用量角器測(cè)量患側(cè)治療前后上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并行FMA評(píng)分。其中最高分為66分，嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙、明顯運(yùn)動(dòng)障礙、中度運(yùn)動(dòng)障礙、輕度運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)分分別是：<33分、33～43分、44～54分、55～64分。VAS評(píng)分：將線段長(zhǎng)度設(shè)為10 cm(mm為刻度最小單位)。其中0表示無(wú)痛，10則表示極痛?；紓?cè)采用cm軟尺量其手背周徑與正常的差值評(píng)定其手腫脹程度。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腫脹[>1.5 cm(6分)]、中度腫脹[1～1.5 cm(4分)]、輕度腫脹[0.3～0.9 cm(2分)]、基本無(wú)腫脹[<0.3 cm(0分)]。DASH評(píng)分可評(píng)定其上肢從事日常活動(dòng)的能力、患肢癥狀的嚴(yán)重程度[6]。該調(diào)查表設(shè)有30個(gè)問題，每個(gè)問題分5等級(jí)：毫無(wú)困難、有點(diǎn)困難、中等困難但可做到、非常困難、無(wú)法做到，分別為1、2、3、4、5分。將30題得分相加計(jì)算DASH積分值，計(jì)算公式:DASH積分值=(問題得分總和-30)/1.20。再將計(jì)算所得分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換為0～100分，用0分表示上肢功能無(wú)殘疾，而100分則表示患者的上肢功能嚴(yán)重殘疾。若10%及其以上的問題未回答者均視其無(wú)效舍去。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動(dòng)功能無(wú)明顯受限，手部小肌肉無(wú)萎縮；顯效:關(guān)節(jié)水腫、疼痛消退明顯，活動(dòng)功能稍受限，手部小肌肉無(wú)萎縮；有效:關(guān)節(jié)水腫減退，但有腫脹感，疼痛緩解，但活動(dòng)時(shí)仍有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手部肌肉萎縮不明顯；無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分比較 分

與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分較本組治療前均改善(P<0.05)；治療組治療后VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分改善程度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

卒中是臨床常見的具有高致病率、死亡率、致殘率的一種難治性病癥。其并發(fā)癥也是臨床一大難題，而其中SHS較常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前對(duì)卒中后SHS發(fā)生機(jī)制尚未明確，主要認(rèn)為是卒中后腦血管病急性發(fā)作影響到了患者的交感神經(jīng)功能，造成神經(jīng)血管功能障礙，甚至引發(fā)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹所致[8]。SHS急性期臨床主要表現(xiàn)：肩痛及手水腫，然其也是臨床治療康復(fù)有效的標(biāo)志之一，一旦患者進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)障礙期、萎縮期則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮以及肢體攣縮等癥狀，則無(wú)論何種治療都難取得較好療效。故對(duì)SHS的臨床治療惟有早發(fā)現(xiàn)、早治療以期得到盡早的防治[9]。

許多中醫(yī)醫(yī)師則運(yùn)用中醫(yī)的理論、治療方法聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)治療卒中后SHS。SHS在中醫(yī)學(xué)上是由于中風(fēng)后久臥少動(dòng)，肢體少用，氣滯血瘀，經(jīng)脈肌肉失養(yǎng)，或因氣血不足，風(fēng)寒痰濕乘虛而入，氣血痹阻，筋脈失養(yǎng)所致，“不通則痛，不榮則痛”[10]。中醫(yī)臨床對(duì)其主要采取益氣活血、通絡(luò)止痛等原則，故本研究采用黃芪桂枝湯方劑，方中黃芪、白芍理氣通絡(luò)；透骨草活血化瘀；桃仁、地龍、僵蠶通絡(luò)止痛；茯苓利水滲濕；丹參活血散瘀；桂枝散寒止痛；伸筋草舒筋活絡(luò)；桑枝祛風(fēng)止痛；莪術(shù)、三棱行氣止痛；虎杖散瘀止痛；桔梗宣肺祛痰；甘草溫中行氣，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪能夠有效減輕慢性炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[11]。針灸則具有調(diào)整陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，現(xiàn)代研究表明，針刺能夠改善局部組織水腫，促進(jìn)血液循行，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)代謝，能夠幫助神經(jīng)和肌肉組織的修復(fù)、再生[12]。蘇鑫童等[13]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)圓針對(duì)偏癱SHS患者可盡快改善其患肢水腫、疼痛，并防止肌肉僵硬、攣縮，促進(jìn)上肢功能改善。趙超蓉等[14]研究示予SHS患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合芪桂通絡(luò)泡洗液泡洗治療可提高康復(fù)療效。許幸儀等[15]的研究證實(shí)以益腎解痙湯為主的綜合康復(fù)方法治療中風(fēng)后患者能取得有效療效，能明顯改善其神經(jīng)功能缺損并提高上肢運(yùn)動(dòng)能力。

觀察結(jié)果表明，治療組療效顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且在VAS評(píng)分、腫脹積分、DASH評(píng)分及FMA評(píng)分改善程度上顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明康復(fù)鍛煉、針刺治療聯(lián)合黃芪桂枝湯內(nèi)服可更為有效地改善SHS患者的癥狀，提高療效。

綜上所述，黃芪桂枝湯與針刺康復(fù)治療手段聯(lián)合用以SHS患者預(yù)防和治療有很大優(yōu)勢(shì)，所取療效更佳，對(duì)于SHS患者臨床從根本上完全治愈的特定治療方法還需大量臨床試驗(yàn)探究。

[1] 王春霞.溫陽(yáng)通絡(luò)法治療中風(fēng)后肩手綜合征90例臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(6)：169-170.

[2] 余青云,劉愛群,洪銘范,等.皮膚交感反應(yīng)在腦卒中后肩-手綜合征急性期的變化[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(11):1738-1741.

[3] 陳捷,吳福春,莫國(guó)清,等.運(yùn)動(dòng)療法配合電針對(duì)腦卒中后肩手綜合征手腫脹及功能障礙的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,34(5):384-385.

[4] 林艮秋.二陳湯加味治療腦卒中的臨床療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015,(17):206-208.

[5] 李輝,韓寶杰,李蘭媛,等.腦卒中后肩手綜合征的針灸治療研究進(jìn)展[J].中華針灸電子雜志,2015,(3)：130-133.

[6] 繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M]．北京:華夏出版社，1996:149．

[7] 賈愛明，胡文梅，張紅，等.加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后急性期肩手綜合征的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(12):1933-1935.

[8] 吳圣婕，雷邁，譚威.腦卒中后肩手綜合征的病因機(jī)制及診療進(jìn)展[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2015，37(7)：953-954.

[9] 劉元梅．康復(fù)干預(yù)聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療肩手綜合征的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2013，35(9):737-739．

[10] 馮麗娟．肩手綜合征的康復(fù)治療研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(4):145-146．

[11] 王昕，趙立波，謝代鑫．激光穴照并穴位貼敷聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效觀察[J]．激光雜志，2014，35(2):67-68．

[12] 謝芹，莊禮興，賀君，等．靳三針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效研究[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(8):720-723．

[13] 蘇鑫童，劉元石，楊濤，等．長(zhǎng)圓針治療偏癱肩手綜合征Ⅰ期的療效觀察[J]．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(2):153-155．

[14] 趙超蓉，鄭超英，周蕓，等．中藥泡洗治療中風(fēng)病恢復(fù)期肩手綜合征療效觀察[J]．中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23(1):39-41．

[15] 許幸儀,葉紹偉.益腎解痙湯治療中風(fēng)后肩手綜合征陰虛陽(yáng)亢、脈絡(luò)瘀阻型的療效評(píng)價(jià)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34(9)：1069-1071.

(本文編輯：董軍杰)

Clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage

TANGHuayu.

DepartmentofRehabilitationMedicine,YingkouCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinLiaoningProvince,Liaoning,Yingkou115000

Objective To observe the clinical effects of Huangqi-guizhi decoction combined with rehabilitation on shoulder-hand syndrome (SHS) after stroke in acute stage. Methods 80 patients with SHS after stroke in acute stage were randomly divided into two groups. 40 cases in control group were treated by rehabilitation, 40 cases in treatment group were treated by Huangqi-guizhi decoction on the basis of control group. The treatment course was 6 d in two groups and rest 1 d during the treatment course. The clinical effects were evaluated after 3 courses, and the scores of visual analogue scale (VAS), swelling, disability of arm shoulder and hand (DASH) and Fugl-Meyer assessment (FMA) before and after treatment were observed in two groups. Results There were statistical differences on the total effective rate between treatment group (90%) and control group (75%,P<0.05), and the clinical effects in treatment group was superior to that in control group. The scores of VAS,suelling,DASH and FMA after treatment were improved in two group (P<0.05),and the improvement in treatment group was superior to that in contrd group(P<0.05). Conclusion Traditional Chinese medicine decoction combined with rehabilitation has exact effects on shoulder-hand syndrome after stroke in acute stage.

Reflex sympathetic dystrophy; Complications; Rehabilitation nursing; Syndrome; Stroke; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.014

湯華瑜(1983—)，女，主治醫(yī)師，碩士。從事康復(fù)醫(yī)學(xué)研究。

R289.5;R747.805.31；R743.306;R747.806

A

1002-2619(2017)07-1021-04

2016-01-26)