葉彬華 林 莉 阮詩瑋 鄭凱林 謝 瑜 郭 芳 米麗芬

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 福州 350004)

論 著

益腎降糖飲對(duì)早期糖尿病腎病氣陰兩虛證患者尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1、血C反應(yīng)蛋白的影響※

葉彬華 林 莉1阮詩瑋2鄭凱林3謝 瑜 郭 芳 米麗芬

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 福州 350004)

目的 觀察益腎降糖飲對(duì)早期糖尿病腎臟病(DKD)氣陰兩虛證的療效。方法 將120例早期DKD患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組60例(后剔除4例)給予控制血糖、血壓、血脂等基礎(chǔ)治療，治療組60例(后剔除4例)在基礎(chǔ)治療的同時(shí)予益腎降糖飲口服，治療周期為90 d。觀察患者治療前后尿微量白蛋白/尿肌酐(ACR)、尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)、血C反應(yīng)蛋白(CRP)、腎小球?yàn)V過率(GFR)、空腹血糖(FPG)、血肌酐(Cr)、血脂、糖化血紅蛋白(HbA1c)及中醫(yī)證候積分等指標(biāo)的變化，并統(tǒng)計(jì)療效。結(jié)果 治療組DKD療效及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后尿MCP-1、血CRP、ACR及中醫(yī)證候積分較治療前均降低，GFR升高(P<0.01，P<0.05)。對(duì)照組治療后尿MCP-1、血CRP均降低，ACR升高(P<0.01，P<0.05)；GFR、中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后尿MCP-1、ACR、中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；血CRP、GFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后血Cr、HbA1c較治療前均降低(P<0.05，P<0.01)，對(duì)照組治療后HbA1c降低(P<0.05)，血Cr較治療前無改善(P>0.05)。2組治療后血Cr比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組組內(nèi)治療前后FPG及血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后FPG及血脂指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 益腎降糖飲可改善早期DKD氣陰兩虛證患者的臨床癥狀，可降低其尿MCP-1水平，延緩腎功能損害的進(jìn)展。

糖尿病腎?。粴怅巸商撟C；中藥療法

隨著經(jīng)濟(jì)、工業(yè)快速發(fā)展，人類的生活方式發(fā)生改變，包括高熱量飲食、久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)，人口老齡化進(jìn)程加速，導(dǎo)致糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后另一個(gè)重要的非傳染性疾病，嚴(yán)重影響著人們的健康和生活質(zhì)量。糖尿病腎臟病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一，目前DKD已成為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的首位原因[1]。Ⅰ期、Ⅱ期DKD以腎臟病理改變?yōu)橹?，無明顯癥狀，臨床較難發(fā)現(xiàn)。Ⅲ期DKD也稱為早期DKD，臨床以微量蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷，通過有效的治療是可以逆轉(zhuǎn)的[2]。對(duì)于改善DKD患者預(yù)后，預(yù)防遠(yuǎn)期ESRD意義重大。西藥控制DKD有一定的療效，但也存在不良反應(yīng)和局限性。為改善患者臨床癥狀，延緩腎臟病的進(jìn)展，西藥合并中醫(yī)治療可取得良好的臨床療效[3]。2014-01—2016-12，我們?cè)诔Ｒ?guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎降糖飲治療早期DKD 60例，并與單純西醫(yī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院內(nèi)分泌科門診(54例)及住院(66例)治療的早期DKD患者，隨機(jī)分為2組，其中治療組3例未按時(shí)復(fù)查，1例未按要求服藥，予剔除；對(duì)照組4例未按時(shí)復(fù)查，予剔除。治療組56例，男41例，女15例；年齡37～80歲，平均(64.071±10.009)歲；病程0.1～26年，平均(8.425±6.867)年。對(duì)照組56例，男35例，女21例；年齡35～80歲，平均(63.607±11.102)歲；病程0.1～35年，平均(10.102±7.804)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。DKD Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)2012年發(fā)布的慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的《中國(guó)成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識(shí)》中的DKD的臨床診斷依據(jù)[6]；③6個(gè)月內(nèi)連續(xù)2次隨機(jī)尿微量白蛋白/尿肌酐(Cr)比值(ACR)，3.5 mg/mmol≤女性ACR≤30 mg/mmol、2.5 mg/mmol≤男性ACR≤30 mg/mmol。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，由副主任及以上職稱醫(yī)師辨證為氣陰兩虛證，主癥：倦怠乏力，咽干口燥；次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，心悸，失眠，五心煩熱，溲赤便秘；舌脈：舌紅少津，苔薄或花剝，脈細(xì)數(shù)無力，或細(xì)而弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合糖尿病腎臟病Ⅲ期診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～80歲；同意并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)確診為1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他類型糖尿?。慌懦?型糖尿病合并非血糖因素引起的慢性腎臟??；近1個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者；妊娠或哺乳期婦女；合并肝炎、腫瘤、感染、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及其他嚴(yán)重疾病患者；對(duì)所用藥物過敏或不能耐受者；神志不清、癡呆、精神病患者及不合作者；年齡在20歲以下或80歲以上。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 ①患者均給予糖尿病知識(shí)科普、適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。②降糖：通過口服藥物及胰島素控制血糖，控制空腹血糖(FPG)波動(dòng)于4.4～7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖波動(dòng)于5～10 mmol/L。③降壓：血壓控制目標(biāo)為17.29/10.64 kPa(130/80 mmHg)，首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥物。具體方案：首選纈沙坦膠囊(北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg，每日1次口服，若降壓效果不滿意，可加至每日2次；單獨(dú)使用纈沙坦膠囊降壓效果仍不滿意時(shí)，加用苯磺酸氨氯地平(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950224)5 mg，每日1次口服，血壓仍未達(dá)標(biāo)，可將氨氯地平加至10 mg；聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦膠囊及氨氯地平后，血壓控制仍不佳者可加用其他降壓藥。④降脂：干預(yù)治療切點(diǎn)：血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)>3.38 mmol/L或甘油三酯(TG)>2.26 mmol/L。治療目標(biāo)：LDL-C<2.6 mmol/L，并發(fā)冠心病者LDL-C<1.86 mmol/L，TG<1.5 mmol/L。具體方案：以TG增高為主，首選苯扎貝特分散片(江蘇萬高藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070265)0.2 g，每日3次口服；以膽固醇(TC)、LDL-C增高為主，首選阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120049)20 mg，每日1次睡前口服；如TG、TC、LDL-C均顯著增高，首選小劑量非諾貝特分散片(大連天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040200)聯(lián)合阿托伐他汀鈣片。根據(jù)患者具體血脂情況調(diào)整藥物劑量。仍無法達(dá)到降脂目標(biāo)，或?qū)λ☆悺⒇愄仡惖人幬餆o法耐受，可考慮聯(lián)合或單獨(dú)使用其他種類調(diào)脂藥物。⑤研究期間禁止使用其他中藥制劑及腎毒性藥物[8-9]。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予益腎降糖飲(藥物組成：何首烏、玄參、地黃、當(dāng)歸、黃芪、太子參、山藥、肉蓯蓉、赤芍、蒼術(shù)、僵蠶、黃芩、馬齒莧、鮮石橄欖，閩藥制字Z060106053，由福建省人民醫(yī)院制劑室制成口服液)30 mL，每日3次餐后溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均觀察90 d。

1.4 觀察指標(biāo) 于入組時(shí)及服藥(90±2) d檢查以下主要觀察指標(biāo)及次要觀察指標(biāo)。治療期間注意觀察記錄患者體質(zhì)量、血壓；定期檢查血常規(guī)、心電圖及肝、腎功能。

1.4.1 主要觀察指標(biāo) ①于檢查當(dāng)日8：00～8：30之間采取空腹血標(biāo)本，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)；②采血當(dāng)日留取晨尿標(biāo)本，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿微量白蛋白、尿Cr及ACR，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)尿單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)，試劑盒購自上海繼錦化學(xué)科技有限公司；③腎小球?yàn)V過率(GFR)的計(jì)算，按照簡(jiǎn)化MDRD公式，GFR=186×血Cr-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)×(1.233中國(guó)人)[6]；④中醫(yī)證候積分[7]，包括口渴喜飲、多食易饑、小便頻多、夜尿頻多、大便不爽、大便干燥、大便頻多、心煩、手足心熱、脘腹脹、頭身困重、倦怠乏力、氣短懶言、心悸、失眠、健忘、腰背痛、腰膝痠軟、手足畏寒、多汗、水腫、胸脅痛、肢體麻木、肢體疼痛等，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，計(jì)算總分。

1.4.2 次要觀察指標(biāo) FPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血Cr及血脂指標(biāo)[包括TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 DKD療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：女性ACR<3.5 mg/mmol，男性ACR<2.5 mg/mmol，腎功能正常；顯效：ACR較治療前減少≥50%，腎功能正常；有效：ACR較治療前減少≥20%，腎功能正?；蚧菊?與正常值相差不超過15%)；無效：各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[7]。ACR改善率=[(治療后ACR-治療前ACR)/治療前ACR]×100%。

1.5.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≥50%；有效：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少10%～50%；臨床控制：治療后中醫(yī)證候積分較治療前減少≤10%；無效：治療前后無變化[7]。中醫(yī)證候積分改善率=[(治療后中醫(yī)證候積分-治療前中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組DKD療效比較 見表1。

表1 2組DKD療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組DKD療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 2組中醫(yī)證候療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表2可見，2組中醫(yī)證候療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后尿MCP-1、血CRP、ACR、GFR、中醫(yī)證候積分比較 見表3。

表3 2組治療前后尿MCP-1、血CRP、ACR、GFR、中醫(yī)證候積分比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01

由表3可見，治療組治療后尿MCP-1、血CRP、ACR及中醫(yī)證候積分較治療前均降低，GFR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。對(duì)照組治療后尿MCP-1、血CRP均降低，ACR升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；GFR、中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后尿MCP-1、ACR、中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)；血CRP、GFR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后FPG、血Cr、HbA1c比較 見表4。

表4 2組治療前后FPG、血Cr、HbA1c比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.01

由表4可見，2組治療前后FPG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后血Cr、HbA1c較治療前均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。對(duì)照組治療后HbA1c降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血Cr較治療前無改善(P>0.05)。2組治療后血Cr比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)PG、HbA1c比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較 見表5。

表5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較

由表5可見，2組組內(nèi)治療前后血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后血脂指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 安全性觀察 臨床研究過程中患者未出現(xiàn)低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、腎功能異常、藥物過敏等不良反應(yīng)。

3 討 論

DKD為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，確切的發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為與以下多種因素環(huán)節(jié)密切相關(guān)。(1)遺傳因素?，F(xiàn)已證明，DKD與血管緊張素Ⅱ1型受體基因、亞甲基四氫葉酸還原酶基因、醛糖還原酶基因、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1基因、晚期糖基化終末產(chǎn)物受體基因、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶基因、內(nèi)皮型一氧化氮合酶基因、胱硫醚β合成酶基因等多種基因密切相關(guān)[10]。皮馬印第安人糖尿病微血管并發(fā)癥易感基因相關(guān)研究結(jié)果表明，染色體7q21.3、10p15.3、14q23.1、18q22.3已確認(rèn)為DKD的易感基因區(qū)[11]。(2)糖代謝紊亂。正常情況下，多元醇通路過程中產(chǎn)生的葡萄糖較少，可維持正常細(xì)胞功能。在長(zhǎng)期高糖的刺激下，該通路中的限速酶醛糖還原酶(AR)被激活，AR可以催化葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇，山梨醇脫氫酶催化山梨醇轉(zhuǎn)化為果糖，代謝產(chǎn)生多余的山梨醇和果糖同時(shí)在細(xì)胞內(nèi)堆積，可導(dǎo)致細(xì)胞水腫、損傷，從而影響腎臟功能[12]。(3)腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變。主要通過以下3個(gè)途徑影響DKD：①蛋白激酶C的激活，結(jié)合細(xì)胞因子共同介入了系膜毛細(xì)血管滲漏，腎小球細(xì)胞外基質(zhì)增多并沉積，導(dǎo)致腎小球硬化[13]；②血流動(dòng)力學(xué)的改變使內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞發(fā)生損傷，腎小球?yàn)V過屏障被破壞，導(dǎo)致蛋白濾過增加[14]；③高糖、高壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致腎素—血管緊張素系統(tǒng)失衡，促進(jìn)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子，加速腎小球硬化[15]。(4)脂代謝紊亂。脂代謝異?？蓪?dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，血脂沉積于腎小球，形成泡沫細(xì)胞，從而促進(jìn)了腎小球的病理改變[16]。此外，脂代謝紊亂還可引起腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓升高[17]、腎小球毛細(xì)血管血栓栓塞、血液黏滯度增加，以至腎臟血流減少[18]，以上因素共同作用，導(dǎo)致腎小球、腎小管結(jié)構(gòu)進(jìn)行性改變，最終發(fā)生DKD。(5)細(xì)胞因子。包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板源性生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、核轉(zhuǎn)錄因子-κB等[19]，這些因子相互影響、制約，形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，引起腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂、腎小球細(xì)胞外基質(zhì)沉積、腎間質(zhì)纖維化以及促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化，從而導(dǎo)致DKD的發(fā)生和發(fā)展。(6)炎癥。目前已知MCP-1、CRP、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6、細(xì)胞間黏附分子-1、脂肪因子等多種炎癥因子均與DKD相關(guān)。除炎癥反應(yīng)外，絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)家族相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、活性氧簇介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、TLR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、DAG/蛋白激酶C信號(hào)通路等也與DKD有關(guān)[20]。近年研究認(rèn)為，糖尿病環(huán)境可激活以上4種信號(hào)通路，激活腎臟細(xì)胞增加表達(dá)炎癥因子，炎癥因子促進(jìn)炎性淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致腎小球基底膜產(chǎn)生增多和降解減少，加速腎小管纖維化，進(jìn)一步加速腎小球硬化，腎小球硬化進(jìn)一步加重慢性炎癥反應(yīng)，使DKD與炎癥之間形成惡性循環(huán)[21]。國(guó)內(nèi)外臨床與實(shí)驗(yàn)研究均表明降低DKD炎癥狀態(tài)可延緩其病程進(jìn)展[22-23]。因此，緩解DKD炎癥狀態(tài)是刻不容緩的。

DKD屬中醫(yī)學(xué)消渴繼發(fā)的水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格等范疇，與古代“腎消”也密切相關(guān)，消渴以陰虛為本，燥熱為標(biāo)；腎陰為一身陰氣之源，腎陰由腎氣分化而來，糖尿病早期臨床癥狀不明顯，根據(jù)臨床觀察，DKD早期多表現(xiàn)為腎氣陰兩虛為主，可夾有痰濕、血瘀[24-26]。益腎降糖飲治療DKD及對(duì)胱抑素C的臨床研究等[27-29]均證明本方對(duì)于治療DKD之蛋白尿，延緩病程進(jìn)展有較好療效。方中何首烏、地黃、當(dāng)歸、玄參共為君藥，具有滋陰養(yǎng)血之功效；黃芪、太子參、山藥、肉蓯蓉共為臣藥，因“氣為血之母”，故加用黃芪、太子參、山藥性味甘平，善補(bǔ)脾益腎，益氣養(yǎng)陰，因“陰陽互根互用”“善補(bǔ)陰者當(dāng)陽中求陰”，肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽、益腎精，故以補(bǔ)腎助陽化生陰血；DKD多夾有各種病理產(chǎn)物，故加用赤芍活血祛瘀、蒼術(shù)健脾祛濕，僵蠶祛風(fēng)化痰，黃芩、馬齒莧清熱,鮮石橄欖養(yǎng)陰生津。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。

MCP-1從屬于趨化因子C-C亞家族，腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞均能分泌MCP-1。正常情況下微量MCP-1維持正常細(xì)胞功能，MCP-1異常分泌與DKD存在密不可分的關(guān)系。MCP-1是單核/巨噬細(xì)胞的特異性趨化因子，過度表達(dá)的MCP-1促進(jìn)單核細(xì)胞轉(zhuǎn)化成巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生促炎癥細(xì)胞因子使動(dòng)脈壁內(nèi)局部發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)[30]；同時(shí)MCP-1誘導(dǎo)細(xì)胞因子分泌黏附分子，趨動(dòng)單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞向炎癥反應(yīng)部位堆積、活化，發(fā)揮生物學(xué)作用，促使腎小球系膜細(xì)胞異常增殖，損傷腎小球結(jié)構(gòu)[1]，腎小球系膜細(xì)胞的特征性病理改變與異常分泌的MCP-1之間互相影響、促進(jìn)并形成循環(huán)，導(dǎo)致DKD的發(fā)生。管凌志[31]、閆振成等[32]、汪在兵等[33]、宋海翔等[34]、胡永賓等[35]的臨床研究結(jié)果均顯示，DKD患者血清MCP-1、尿MCP-1水平均高于單純糖尿病患者，且隨著DKD進(jìn)展逐漸升高，通過干預(yù)治療下調(diào)MCP-1水平，改善DKD患者炎癥狀態(tài)，可延緩DKD的發(fā)生與發(fā)展。本研究顯示，治療組尿MCP-1水平降低，作用機(jī)制考慮為益腎降糖飲可減輕DKD患者長(zhǎng)期慢性炎癥狀態(tài)，下調(diào)細(xì)胞因子、炎癥因子的水平。

CRP是屬于pentraxin蛋白家族的一種γ球蛋白，以微量形式存在健康人血清中，當(dāng)機(jī)體炎癥、創(chuàng)傷時(shí)會(huì)明顯增高，是診斷早期炎癥感染的敏感指標(biāo)。目前研究已表明，CRP在對(duì)于預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)代謝綜合征、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心血管事件發(fā)生及糖尿病的臨床診斷中，都具獨(dú)特的診斷意義[36-37]。血清CRP異常增高時(shí)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展[38]，導(dǎo)致包括DKD在內(nèi)的血管并發(fā)癥的發(fā)生[39]。賈安奎等[40]研究也認(rèn)為糖尿病的微血管病變會(huì)引起CRP升高。本研究結(jié)果顯示，2組治療前后組內(nèi)血CRP水平均較前降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即本研究尚不能證實(shí)2組治療前后CRP差異與服用益腎降糖飲相關(guān)，同時(shí)也不能證明該差異與DKD控制是否相關(guān)。因此，血CRP是否可作為獨(dú)立的指標(biāo)從炎癥方面反映DKD患者的腎功能損害程度，仍需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組MCP-1、ACR、血Cr水平及中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，GFR水平高于對(duì)照組，考慮益腎降糖飲作用機(jī)制為：①改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂，修復(fù)腎小球?yàn)V過屏障，蛋白濾過減少；②減輕腎臟炎癥反應(yīng)，改善腎小球?yàn)V過率，促進(jìn)Cr代謝；③尿微量白蛋白的排泄減少，防止腎臟的進(jìn)一步損傷，明顯緩解臨床癥狀。治療組治療后DKD療效及中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而2組治療前后HbA1c、FPG、血脂等水平變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床研究過程中患者未出現(xiàn)低血糖、胃腸道反應(yīng)、肝、腎功能異常、藥物過敏等不良反應(yīng)。綜上所述，益腎降糖飲安全性好，可減輕氣陰兩虛證DKD早期患者炎癥狀態(tài)，減少尿蛋白排泄，提高腎小球?yàn)V過率，改善臨床癥狀。本研究結(jié)果僅能顯示益腎降糖飲對(duì)DKD Ⅲ期患者的影響，對(duì)于DKD Ⅳ期、Ⅴ期患者的影響，需要繼續(xù)臨床試驗(yàn)。

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(本文編輯：李珊珊)

Effects of Yishen-jiangtang decoction on urinary MCP-1 and blood CRP in early diabetic kidney disease patients with qi and yin deficiency syndrome

YEBinhua*,LINLi,RUANShiwei,etal.

*DepartmentofEndocrinology,People'sHospitalAffiliatedtoFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fujian,Fuzhou350004

Objective To observe the effects of Yishen-jiangtang decoction on early diabetic kidney disease (DKD) patients with qi and yin deficiency syndrome. Methods 120 early DKD patients were randomly divided into two groups. The control group (n=60) was treated by controlling blood sugar, blood pressure, blood lipids and other basic treatment, and the treatment group (n=60) was treated by Yishen-jiangtang decoction on the basis of the conrol group. The treatment course was 90 d. The urinary micro albumin/urine creatinine (ACR), urinary monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), blood C reactive protein (CRP), glomerular filtration rate (GFR), fasting plasma glucose (FPG), blood creatinine (Cr), blood lipid, glycosylated hemoglobin (HbA1c) and traditional Chinese medicine (TCM)syndrome scores before and after treatment were observed in two groups，the curative effects were evaluated. Results The curative effects of DKD and TCM syndrome in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The urinary MCP-1, blood CRP, ACR and TCM syndrome scores after treatment reduced in treatment group, and the GFR increased (P<0.01,P<0.05). The urinary MCP-1and blood CRP after treatment reduced in control group, and the ACR increased (P<0.01,P<0.05), with no statistical difference on GFR and TCM syndrome scores (P>0.05). There were statistical differences on urinary MCP-1, ACR and TCM syndrome scores after treatment between two groups (P<0.01,P<0.05), and with no statistical differences on blood CRP and GFR (P>0.05). The blood Cr and HbA1c after treatment reduced in treatment group (P<0.05,P<0.01). The HbA1c after treatment reduced in control group (P<0.05), and the blood Cr was no improvement (P>0.05). There were statistical differences on blood Cr after treatment between two groups (P<0.01), with no statistical difference on HbA1c (P>0.05). There was no statistical difference on FPG and blood lipid between-group (P>0.05) and intra-group (P>0.05). Conclusion Yishen-jiangtang decoction can improve the clinical symptoms of DKD patients with qi and yin deficiency syndrome, reduce the urinary MCP-1, and delay the progression of renal dysfunction.

Diabetic kidney disease; Qi and yin deficiency syndrome; Traditional Chinese medicine therapy

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.07.007

※ 項(xiàng)目來源：福建省衛(wèi)生廳2013—2015年度福建省中醫(yī)科研項(xiàng)目(編號(hào)：wztn201301)

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科2015級(jí)碩士研究生，福建 福州 350122

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎內(nèi)科，福建 福州 350004

3 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科，福建 福州 350004

葉彬華(1973—)，女，副主任醫(yī)師，博士。研究方向：糖尿病及其并發(fā)癥的中醫(yī)防治研究。

R587.240.531

A

1002-2619(2017)07-0985-07

2017-02-21)