鄒玉芬　張華香

[摘要]目的 比較經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）兩種方法在中晚期腫瘤患者化療中的應(yīng)用效果。方法 選取我科2015年1月～2016年1月間接受化療的中晚期惡性腫瘤患者142例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，72例行外周靜脈穿刺置管（觀察組），72例行鎖骨下靜脈穿刺置管（對照組），比較兩組在一次性置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者一次性置管成功率（95.8% vs. 90.3%）、導(dǎo)管留置時(shí)間[（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（9.7%）低于對照組患者（22.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 PICC置管對降低中晚期化療患者并發(fā)癥發(fā)生率有良好效果，同時(shí)在導(dǎo)管留置成功率等指標(biāo)上無不良影響，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管；鎖骨下靜脈置管；惡性腫瘤患者

[中圖分類號] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（a）-0171-03

[Abstract]Objective To compare the effect of peripheral catheterization （PICC） and subclavian vein implantation in central venous catheters （CVC） in patients with malignant tumor.Methods 142 patients with advanced malignant tumor received chemotherapy in our hospital from from January 2015 to January 2016 were selected and divided into two groups according to random numbers table method，72 patients were given peripheral vein puncture （the observation group），72 patients were given clavicle （the control group）.The one-time success rate，catheter indwelling time and incidence of complications were compared were compared between two groups.Results There were no statistically significant differences of one-time success rate （95.8% vs. 90.3%），the catheter indwelling time [（70.52±33.54） d vs.（76.01±36.47）d] between two groups（P>0.05）.The incidence of complications in the observation group （9.7%） was lower than that in the control group （22.2%），and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion PICC catheterization has a good effect on reducing the incidence of complications in patients with advanced chemotherapy， and it has no adverse effect on the success rate of catheter retention and so on. It is worthy to be popularized.

[Key words]Peripherally inserted central catheter；Subclavian vein catheterization；Malignant tumor

靜脈管理是腫瘤護(hù)理中非常重要的部分，原因在于靜脈位置能滿足當(dāng)前臨床化療以及腸胃營養(yǎng)提供的需要，對改善腫瘤患者生存質(zhì)量、延長患者生存期限等均有良好效果[1]。即使是針對表淺血管條件不好的患者，中心靜脈置管，可避免化療時(shí)高滲藥物和反復(fù)穿刺表淺靜脈血管的損傷[2]。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步及醫(yī)務(wù)人員對深靜脈置管的認(rèn)識不斷深入，中心靜脈置管技術(shù)經(jīng)歷了多種置管途徑的探索與發(fā)展，以往臨床上常見的中心靜脈置管多由患者鎖骨下靜脈，亦或是股靜脈、頸內(nèi)靜脈等進(jìn)行穿刺，然而穿刺過程中需要經(jīng)歷麻醉、縫針等一系列復(fù)雜操作，且患者創(chuàng)口較大而面臨多項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)[3-4]。經(jīng)外周靜脈穿刺是一個(gè)可以由護(hù)理人員操作應(yīng)用的技術(shù)，能有效避免以往臨床靜脈穿刺的缺點(diǎn)，尤其適用于長期輸液治療以及血管條件較差的患者[5-6]。本研究中將經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與經(jīng)鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）應(yīng)用在惡性腫瘤患者的治療中并對比其置管效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1月～2016年1月經(jīng)組織病理確診為惡性腫瘤的中晚期需要化療治療患者142例，依據(jù)患者入院時(shí)間分為兩組。觀察組72例，男43例，女29例；年齡14～75歲，平均（69.2 ±8.0）歲；其中消化道腫瘤27例，呼吸道腫瘤18例，其他腫瘤27例。對照組72例，男45例，女27例；年齡14～75歲，平均（68.5±8.2）歲；其中消化道腫瘤25例，呼吸道腫瘤22例，其他腫瘤25例。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知曉本次研究的內(nèi)容及方法，簽訂同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患者置管前均需要全面檢測，涵蓋凝血功能檢查、血常規(guī)檢查以及心電圖、CT等影像學(xué)檢查，確保患者術(shù)區(qū)皮膚無感染、上腔靜脈無堵塞?；颊咧霉芎筮€需要給予胸部X線復(fù)查，探查患者體內(nèi)導(dǎo)管頭端位置是否處在上腔靜脈內(nèi)[7]。

1.2.1觀察組 患者穿刺靜脈以貴要靜脈為第一選擇，持平臥位且穿刺手臂外展，與軀干成直角。穿刺人員使用皮尺測定穿刺點(diǎn)與其對策胸鎖關(guān)節(jié)的距離長度，以此選取合適長度的導(dǎo)管?；颊咂つw消毒并墊無菌被巾，5%利多卡因局部麻醉。穿刺時(shí)測量導(dǎo)管插入長度，穿刺完成后創(chuàng)口上平鋪碘伏棉球并使用一次性3M膠貼將其覆蓋，做好導(dǎo)管固定工作。該操作由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師操作，1名助手協(xié)助。

1.2.2對照組 患者穿刺靜脈首選右側(cè)鎖骨下靜脈，患者呈平臥體位并于其肩部下方墊一枕頭，患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺人員于其胸鎖乳突肌所在骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成的夾角平分線范圍內(nèi)，取距離定點(diǎn)0.15～1.0 cm的位置進(jìn)針?；颊咂つw給予常規(guī)消毒并鋪墊無菌被巾，利多卡因局部麻醉后進(jìn)行穿刺，進(jìn)針時(shí)方向應(yīng)指向胸鎖關(guān)節(jié)并與皮膚成30°，置管深度12～14 cm。置管成功后導(dǎo)管固定操作同觀察組。

1.2.3導(dǎo)管的維護(hù) 院內(nèi)維護(hù)由專門護(hù)士進(jìn)行，每次輸液后用50 U/ml肝素鈉生理鹽水20 ml脈沖式封管，每2天更換1次肝素帽。出院后穿刺處更換貼膜1次/周，安爾碘常規(guī)消毒。

1.3觀察指標(biāo)

①置管成功率：一次置管成功是指一次穿刺成功或未退針的3次以下探測血管[8]。②導(dǎo)管留置時(shí)間：從置管成功當(dāng)日開始至應(yīng)用結(jié)束拔管當(dāng)日計(jì)算天數(shù)，臨終拔管的患者剔除[9]。③并發(fā)癥情況：意外脫管、導(dǎo)管堵塞、誤入動(dòng)脈、氣胸、穿刺出局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者置管情況的比較

兩組置管成功率與導(dǎo)管留置時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

本次研究中所用腫瘤患者穿刺方法主要為PICC穿刺以及CVC穿刺，兩者均適用在長期靜脈化療以及靜脈營養(yǎng)支持的腫瘤患者群體，但其在實(shí)際使用過程中亦各有優(yōu)劣[10-11]。事實(shí)上，兩者在腫瘤患者中的應(yīng)用均具有良好效果，其均為高級硅膠材料制成，因此均具有良好的生物相容性以及柔軟性，能盡量降低對腫瘤患者血管內(nèi)膜的刺激與損傷，是降低腫瘤患者穿刺治療中靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生率的重要保障[12-13]。以PICC置管為例，其主要于患者肘前外周靜脈選擇穿刺點(diǎn)，導(dǎo)管穿刺深度直至患者體內(nèi)上腔靜脈位置。因此導(dǎo)管內(nèi)輸注藥物能夠直達(dá)患者血管且迅速被豐富的血液所稀釋，不會(huì)由于高濃度藥液而對患者靜脈、組織等造成不利損害[14]。同時(shí)PICC置管不會(huì)影響到患者靜脈血流的通暢性，能夠?yàn)榛颊咛峁┨峁┏掷m(xù)的靜脈輸液治療。正因如此，PICC置管相較于傳統(tǒng)中心靜脈穿刺置管在當(dāng)前臨床上得到廣泛使用。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[16-17]，PICC置管患者相較于傳統(tǒng)中心靜脈穿刺置管，在血胸、靜脈炎、腸胃不適等多項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率上均顯著降低。PICC置管相較于傳統(tǒng)中心靜脈穿刺還具有護(hù)理操作方便、持續(xù)時(shí)間較長、患者疼痛較低等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)[18]。護(hù)理人員在PICC置管護(hù)理期間只需要做好管道消毒及封管操作即可，患者治療效果提升的同時(shí)受到的不利影響較少。而本次研究中主要使用PICC置管與CVC置管相對比，結(jié)果顯示兩組患者在一次性置管成功率、置管后平均留置時(shí)間等指標(biāo)上均無顯著性差異（P<0.05），但置管期間觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析這一現(xiàn)象出現(xiàn)的原因主要是由于人體肘部靜脈體表易見，周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，不需麻醉及縫針，因此極少引發(fā)并發(fā)癥。而鎖骨下靜脈穿刺則由于靜脈解剖位置本身所具有的復(fù)雜性特點(diǎn)，在穿刺定位、置管操作上均存在一定困難[19]。同時(shí)鎖骨下靜脈相鄰組織就是人體肺臟以及鎖骨下動(dòng)脈，操作不慎的情況下很容易引發(fā)患者氣胸、動(dòng)脈誤穿等多項(xiàng)并發(fā)癥類型[20]。本研究發(fā)生誤穿動(dòng)脈1例，氣胸2例，均高于PICC置管組。

綜上所述，惡性腫瘤患者選擇PICC可有效減少化療藥物對血管造成的損傷，減輕患者的痛苦。PICC與CVC相比較而言，兩者一次性成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間無明顯差異，但PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥少，值得臨床借鑒與推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王偉，何顯炬，徐樂娟，等.超聲定位外周靜脈穿刺導(dǎo)入中心靜脈置管在顱腦外傷危重患者中的臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（34）：22-24.

[2]婁秀娟，婁國喜，張偉，等.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤外科圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（4）：563-565.

[3]楊小林，王振華，吳宏偉，等.經(jīng)鎖骨上入路行鎖骨下靜脈穿刺置管的臨床應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（9）：1087-1088.

[4]裴芩，胡紅梅，鄒繼杰.B超引導(dǎo)下鎖骨下靜脈穿刺術(shù)在特殊患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（14）：78-80.

[5]唐又云，趙素娥，楊瓊.經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈導(dǎo)管置管在顱腦手術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].河南外科學(xué)雜志，2014， 20（3）：138-139.

[6]馬麗軍，朱翠敏，孫桂華.經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2016， 22（1）：63-65.

[7]王鳳麗.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤化療中的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，32（3）：328-329.

[8]朱朝勇，曹淑琴，李富秀.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤患者中的臨床應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2012，42（7）：23-25.

[9]李妙玉，時(shí)云霞，王晶.腫瘤化療患者鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（3）：377-378.

[10]劉誠.鎖骨下靜脈穿刺置管在普外科的應(yīng)用（附526例報(bào)告）[J].臨床外科雜志，2014，22（5）：377-378.

[11]覃謙，陳麗菊，文燕舞，等.TIAP和PICC在腫瘤患者化療和營養(yǎng)支持治療中的并發(fā)癥比較和臨床意義[J].中華普通外科雜志，2012，27（10）：843-844.

[12]孫玉珍，李麗華，王偉.PICC與鎖骨下靜脈穿刺置管在重癥顱腦損傷中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（2）：157-157.

[13]于敏.PICC與鎖骨下靜脈置管在胃腸道術(shù)后中的對比研究[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（1）：23-24.

[14]馬金秀，李燕，陶利英，等.老年患者中心靜脈置管感染的防治對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（13）：3231-3232.

[15]梁秋會(huì)，宋娜，甄瑩，等.兩種深靜脈置管方法在普外科靜脈治療中的應(yīng)用比較[J].中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2015，6（18）：229-232.

[16]吳婷婷，王楠，李雪蓮.新生兒經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管失敗原因分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（9）：1288-1289.

[17]陶紅蕾，姜云峰，王冬冬，等.超聲引導(dǎo)下行鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的效果分析[J].中國消毒學(xué)雜志，2016，33（7）：708-710.

[18]張凌杰，裴皓.肩部體位對鎖骨下入路穿刺靜脈導(dǎo)管尖端位置的影響[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2014，31（11）：2585-2586.

[19]曹加明，傅棟.頸部深靜脈穿刺置管三維虛擬穿刺仿真模型構(gòu)建[J].中國組織工程研究，2015，19（18）：2901-2905.

[20]黃文娣，蔣帆，莫妙軍.超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈置管術(shù)對中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（21）：4920-4921.

（收稿日期：2017-03-30 本文編輯：馬 越）