何浩森，張柏新，黃勇

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院／佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科，廣東 佛山528251）

手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬的臨床觀察

何浩森，張柏新，黃勇

（廣東省人民醫(yī)院南海醫(yī)院／佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院 中醫(yī)骨科，廣東 佛山528251）

目的觀察應(yīng)用手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬的臨床療效。方法選取肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬患者48例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各24例。對(duì)照組采用功能鍛煉加中藥熏洗的常規(guī)療法，治療組在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用手法松解治療，療程結(jié)束后對(duì)兩組的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果治療后，治療組患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。結(jié)論應(yīng)用手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬具有顯著的療效。

手法松解；中藥熏洗；肩關(guān)節(jié)僵硬；肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是臨床常見(jiàn)的骨折之一，占全部骨折的4%～5%［1］。對(duì)于穩(wěn)定型、無(wú)移位、移位經(jīng)復(fù)位后達(dá)功能對(duì)位效果的病例，一般采取保守治療。老年患者骨折多與骨質(zhì)疏松相關(guān)，且老年人基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)禁忌證較多；臨證中，這類(lèi)患者亦多采取夾板固定保守治療［2－4］。肩關(guān)節(jié)僵硬是肱骨近端骨折晚期最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，其根本原因是瘢痕形成、組織粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮［5］，多見(jiàn)于固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、忽視功能鍛煉者。骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬影響患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，給日常生活工作帶來(lái)不便。本研究采用手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

收集自2014年7月至2016年6月我院收治的肱骨近端骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬患者48例，其中男15例，女33例；年齡45～80歲，平均61歲；病程5～10周，平均7．4周。按照Neer分型方法［6］，其中二部分骨折27例，三部分骨折21例。所有病例均采用手法復(fù)位、小夾板外固定治療骨折，X線片顯示對(duì)位達(dá)功能對(duì)位。骨折臨床愈合后拆除外固定，自行鍛煉后仍有肩關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限癥狀。將上述病例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各24例，兩組的性別、年齡、骨折類(lèi)型及功能喪失程度等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05），具有可比性。

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述肱骨近端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X線檢查及臨床評(píng)估，骨折已達(dá)臨床愈合，經(jīng)康復(fù)評(píng)定后確有關(guān)節(jié)疼痛、肌肉緊張、組織粘連及關(guān)節(jié)攣縮引起的關(guān)節(jié)功能障礙；③年齡45～80歲；④患者及家屬同意接受治療。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①骨折未愈合或韌帶損傷未愈合；②急性滲出期關(guān)節(jié)腫脹；③肩關(guān)節(jié)惡性疾病如骨關(guān)節(jié)腫瘤等；④存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙者或精神疾病患者；⑤合并嚴(yán)重的心、肺、腦血管疾?。虎奁つw過(guò)敏者；⑦依從性差，不能配合治療者。

1．2 治療方法

1．2．1 常規(guī)療法 所有病例均采用中藥熏洗及功能鍛煉的常規(guī)療法，3周為一療程。練功：指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢前屈、后伸、外展、 上舉、 內(nèi)旋、 外旋、 環(huán)轉(zhuǎn)等鍛煉， 如 “手指爬墻”、 “手拉滑車(chē)”、 “彎腰劃圈”、 “內(nèi)外運(yùn)旋” 等動(dòng)作， 每次 15～20 min，不少于4次／天。同時(shí)配合我院中藥外洗方 （主要有桂枝、 歸尾、劉寄奴、 寬根藤、 羌活、 姜黃等），煎水熏洗，30 min／次，1～2次／天。

1．2．2 手法松解治療 治療組患者在常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用手法松解治療，3周為一療程。具體操作如下：患者取坐位 （以右肩為例）。①放松：先運(yùn)用滾法、掌揉、拿、捏等手法作用于肩關(guān)節(jié)前后外方，對(duì)三角肌、胸大肌、岡上肌等及韌帶起止點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)揉、彈撥，并對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)某Ｒ?jiàn)穴位 （如肩髎、肩髃、肩貞、天宗、肩井等）及痛點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)按，放松關(guān)節(jié)周?chē)尺B組織，疏通氣血。②關(guān)節(jié)牽引抖動(dòng)：醫(yī)生手握患肢腕部，輕度縱軸牽引、至患肩輕度外展位，保持適當(dāng)牽引力作用下對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行抖動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，幅度應(yīng)適度，可逐漸增加。③關(guān)節(jié)搖擺旋轉(zhuǎn)：醫(yī)生左手固定患肩，右手握患者右肘部帶動(dòng)右上臂，令右肩依次作前屈、內(nèi)收、上舉、后伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)、外展、上舉等方向被動(dòng)活動(dòng)，松解肌腱粘連，注意治療過(guò)程中會(huì)引起疼痛，被動(dòng)活動(dòng)幅度及手法強(qiáng)度應(yīng)循序漸進(jìn)，視患者反應(yīng)程度，每方向被動(dòng)活動(dòng)幅度可呈鋸齒樣逐漸增加，每次到達(dá)目標(biāo)幅度后停留3～5秒并作小范圍搖擺，每方向被動(dòng)活動(dòng)最終接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的終末端。④理順：運(yùn)用推拿理順手法，對(duì)患肢施行推按、點(diǎn)按、牽抖、揉按、拍法等動(dòng)作以結(jié)束治療。共用時(shí)30 min／次，隔日1次。

1．3 療效標(biāo)準(zhǔn)

療程結(jié)束后，對(duì)兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行比較。采用Constant－Murley法［7］對(duì)患者肩關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)定，總分100分，包括4部分，其中疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分系統(tǒng)占15分，日常生活活動(dòng)占20分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度占40分，肌力占25分。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定≥90分；良：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定70～89分；可：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定46～69分；差：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定≤45分。顯效率 ＝（優(yōu)例數(shù) ＋良例數(shù)）／總例數(shù) ×100%；總有效率 ＝（優(yōu)例數(shù) ＋良例數(shù) ＋可例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀的治療效果

兩組肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀的治療顯效率、總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肩關(guān)節(jié)僵硬癥狀的治療效果比較 ［n，n（%）］

2．2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善情況

兩組患者治療前后組內(nèi)比較差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。治療前兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0．05），治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者治療前后的肩關(guān)節(jié)評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 治療前 治療后 P值治療組 24 49.33±12.14 79.29±15.16 <0.05對(duì)照組 24 49.13±12.49 64.96±19.61 <0.05 P值 >0.05 <0.05

3 討論

骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬主要是由骨折后局部血腫機(jī)化，關(guān)節(jié)滑膜損傷、粘連，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)‰臁㈨g帶、筋膜等軟組織攣縮甚至硬化等原因造成的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)多為日久則凝滯瘀重，氣血不暢，筋骨失養(yǎng)，萎弱不用，且氣血不和，更易感受寒濕之邪，凝結(jié)筋脈，不通則痛［8］。中醫(yī)診斷歸屬 “痹癥”， 根據(jù)病位不同而歸類(lèi)， 常分類(lèi)為 “肌痹”、 “脈痹”、“筋痹”、 “骨痹”。

本病治法主要是活血和營(yíng)、舒筋通絡(luò)、松解粘連、恢復(fù)功能。手法松解是以關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)為基礎(chǔ)，以關(guān)節(jié)面滑動(dòng)、旋轉(zhuǎn)及分離運(yùn)動(dòng)等關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)為基本手法，通過(guò)延長(zhǎng)關(guān)節(jié)周?chē)鷶伩s的韌帶、肌肉及關(guān)節(jié)囊，松解僵硬關(guān)節(jié)周?chē)睦w維性粘連，從而增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；同時(shí)能促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，有促進(jìn)循環(huán)、軟化疤痕和修復(fù)損傷的作用；現(xiàn)代研究認(rèn)為其亦具有抑制致痛物質(zhì)釋放、緩解疼痛等作用。 《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》： “按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈”。中藥熏洗療法通過(guò)中藥和溫?zé)岽碳さ墓餐饔茫哂惺嫠申P(guān)節(jié)筋絡(luò)、疏導(dǎo)腠理、流通氣血、活血止痛的功效。適用于關(guān)節(jié)強(qiáng)直拘攣、酸痛麻木或損傷兼夾風(fēng)濕者［9］。手法與藥物兩者結(jié)合，同時(shí)針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外因素進(jìn)行治療，有助于提高療效。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療可使肱骨近端骨折后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限癥狀得到有效改善，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分提高，與常規(guī)療法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0．05），表明聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于單純中藥熏洗加功能鍛煉的常規(guī)療法。

綜上所述，手法松解聯(lián)合中藥熏洗治療有助于松解肌肉及軟組織粘連，緩解關(guān)節(jié)囊攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是治療骨折后肩關(guān)節(jié)僵硬的有效方法之一，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Bell JE,Leung BC,Spratt KF,et al.Trends and variation in incidence, surgical treatment,and repeat surgery of proximal humeral fractures in the elderly[J].J Bone Joint Surg Am,2011,93(2):121-131.

[2] 李建明,張亞楠,張利劍.中醫(yī)保守治療肱骨近端骨折的臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(18):137-138.

[3] 駱小云,汪永永.手法整復(fù)加杉樹(shù)皮外固定治療老年肱骨近端骨折50例 [J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,26(1):77-78.

[4] 林智.手法復(fù)位聯(lián)合小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折的臨床效果分析 [J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2015,22(8):1026-1027.

[5] 王亦璁,姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:716.

[6] Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089.

[7] Peyron JG.Intraarticular hyaluronan injections in the treatment of osteoarthritis:state-of-the-art review[J].J Rheumatol Suppl,1993, 39:10-15.

[8] 路志正,焦樹(shù)德.實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2001:13.

[9] 王和鳴.中醫(yī)傷科學(xué) [M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2002:53.

（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Clinical Observation on Manipulation Combined with Herbal Fumigation in Treatment of Shoulder Stiffness After Fracture

HE Haosen,ZHANG Baixin,HUANG Yong
(Department of Traditional Chinese Osteopathy,Nanhai Hospital of Guangdong General Hospital/The Second People's Hospital of Nanhai District,Foshan 528251,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of manipulation combined with herbal fumigation in the treatment of shoulder stiffness after proximal humeral fracture.Methods48 cases of patients with shoulder stiffness after proximal humeral fracture were selected and randomly divided into two groups,with 24 cases in each group.The control group was given routine therapy including functional exercises and herbal fumigation,while the treatment group

manipulation in addition to routine therapy.After treatment,the shoulder function scores of two groups were compared.ResultsAfter treatment,the shoulder function score of treatment group was significantly better than that of control group,with statistical difference(P<0.05).ConclusionsManipulation combined with herbal fumigation has significant curative effect in the treatment of shoulder stiffness after proximal humeral fracture.

Manipulation;Herbal fumigation;Shoulder stiffness;Proximal humeral fracture

R244.1

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1103

2016－12－21

2017－03－17

何浩森 （1982－），男，廣東南海人，本科學(xué)歷，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨傷。