霍景山，韓新峰，吳日釗，莊志浩，陶世明

（佛山市中醫(yī)院 普通外科，廣東 佛山528000）

補陽還五湯合四妙散對急性下肢DVT患者凝血及纖溶指標的影響

霍景山，韓新峰，吳日釗，莊志浩，陶世明

（佛山市中醫(yī)院 普通外科，廣東 佛山528000）

目的觀察補陽還五湯合四妙散聯(lián)合尿激酶對急性下肢深靜脈血栓 （DVT）患者凝血及纖溶指標的影響。方法40例急性DVT患者隨機分為兩組各20例，研究組采用補陽還五湯合四妙散聯(lián)合尿激酶行溶栓抗凝治療，對照組僅用尿激酶治療。觀察兩組的療效、不良反應(yīng)，檢測兩組治療前后的凝血指標、纖溶酶原活性、D－Dimer水平。結(jié)果研究組的治愈率為80.0%，顯著高于對照組的50.0% （P<0.05）；兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P>0.05）。兩組治療前的PT、APTT、TT、FIB比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；在治療第14天，研究組的PT、APTT、TT均顯著長于對照組，F(xiàn)IB顯著低于對照組 （P<0.05）。兩組治療前的纖溶酶原活性比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；在治療第14天，研究組的纖溶酶原活性顯著低于對照組 （P<0.05）。結(jié)論補陽還五湯合四妙散聯(lián)合尿激酶治療急性DVT療效顯著，通過延長凝血時間、激活纖溶酶原等機制而發(fā)揮作用。

補陽還五湯；四妙散；深靜脈血栓；溶栓；尿激酶

下肢DVT即中醫(yī)學(xué)的 “股腫”［1］是臨床常見的血管外科疾病之一，目前該病的治療仍以抗凝、溶栓為主［2］。中西藥聯(lián)合應(yīng)用治療DVT逐漸出現(xiàn)并得到較快發(fā)展［3］。本研究通過對20例濕熱下注型的急性下肢DVT患者，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予口服補陽還五湯合四妙散治療，觀察患者凝血及纖溶的變化，探索該方的作用機制。

1 對象和方法

1．1 研究對象2015年4月至2016年8月我院收治的40例急性下肢DVT患者，年齡18～60周歲，入組標準如下：①符合急性下肢DVT的診斷標準，發(fā)病時間 ＜1周，既往無類似發(fā)作史；②血栓僅局限于左下肢，且適宜抗凝、溶栓治療者；③中醫(yī)證候以濕熱下注為主 （在下肢腫脹的同時伴有面色淡白、少氣懶言、四肢乏力、動則汗出或語聲低微、排便無力、舌淡苔薄等臨床表現(xiàn)）；④經(jīng)排除標準篩選且患者本人知情同意。隨機分為研究組、對照組，各20例。兩組的年齡、性別、體重、伴發(fā)病、發(fā)病時間、下肢DVT分型等方面無統(tǒng)計學(xué)差異 （P> 0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料的比較

1．2 治療方法

1．2．1 研究組 ①基礎(chǔ)治療：絕對臥床休息并抬高患肢至高于心臟平面20～30 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲5°～10°。勿壓患肢，忌熱敷、按摩或做運動。治療10 d左右可穿彈力襪下床活動。②抗凝：低分子肝素鈣 （速碧林）皮下注射，體重＜60 kg者 0．4 mL／次，體重＞60 kg者0．6 mL／次，Bid，療程2周。③溶栓：尿激酶30萬U＋500 mL 0．9%氯化鈉注射液，在踝上10 cm處扎止血帶，經(jīng)患肢足背淺靜脈微量泵持續(xù)滴注，每日1次，共2周。④祛聚療法：腸溶阿司匹林 0．1 g口服，Bid，至出院后 6個月。⑤給予口服補陽還五湯合四妙散，方藥組成：黃芪50 g、當(dāng)歸尾15 g、川芎15 g、赤芍15 g、制地龍15 g、桃仁 15 g、紅花10 g、蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、川牛膝15 g、薏苡仁 30 g。每日一劑，每劑煎成200 mL，分兩次混服，每次100 mL，分別于早餐、晚餐后溫服，用藥2周。

1．2．2 對照組 不予口服補陽還五湯合四妙散，每天給予200 mL溫開水飲用，分兩次于早、晚飯后，每次100 mL，共2周；其他治療同研究組。

1．3 觀察內(nèi)容及指標檢測

1．3．1 觀察內(nèi)容 ①臨床療效：關(guān)注患者的主觀癥狀變化，并于雙下肢膝上 （髕骨上）、膝下 （髕骨下）15 cm處測量周徑，計算患肢與健側(cè)肢體周徑差。②并發(fā)癥：觀察有無肺栓塞的癥狀如呼吸困難、咯血等，并詢問有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀。③不良反應(yīng)：定期檢查尿常規(guī)、大便潛血等，觀察用藥期間有無過敏、皮膚黏膜及其他部位出血等。

1．3．2 血液學(xué)指標檢測 受檢者隔天于晨間空腹采集靜脈血 5 mL，用3．8%枸櫞酸鈉抗凝，并離心分離出血漿，分裝于Eppendorf管中待測。①凝血指標檢測：檢測治療前后PT、TT、APTT、纖維蛋白原 （FIB），采用美國IL公司的ACL－20型全自動血凝儀檢測。②纖溶酶原活性檢測：采用發(fā)色底物法，應(yīng)用美國IL公司的ACL－20型全自動凝血分析儀檢測，嚴格按照儀器操作流程。③D－二聚體 （D－Dimer）檢測：采用乳膠顆粒凝集法 （Tinaquant法），試劑盒由美國Beckman公司提供，嚴格依照儀器流程操作。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理所有研究數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 17．0處理，計量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標準差 （±s）表示，比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組的臨床治愈率、總有效率比較在治療過程中兩組均未出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、排黑便、頭痛、胸痛、呼吸困難、靜脈炎等情況。兩組的治愈率及總有效率見表2。

表2 兩組的治愈率、總有效率比較

2．2 兩組的凝血指標比較兩組治療前的PT、APTT、TT、FIB比較無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0．05）；治療期間各凝血指標均有所延長，APTT、PT、TT均不超過正常上限1倍，纖維蛋白原也在安全范圍內(nèi)，說明兩組治療方案均可產(chǎn)生一定的抗凝作用。治療第14天，研究組的PT、APTT、TT均顯著長于對照組，F(xiàn)IB顯著低于對照組 （P＜0．05），見表3。

表3 兩組治療前后的凝血檢測指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后的凝血檢測指標比較 （±s）

檢測指標 組別 n 治療前 治療第7天 第14天PT（s） 研究組 20 13.70±2.53 16.15±2.08 16.35±2.10對照組 20 13.50±2.18 14.60±1.90 14.65±1.89 t 0.27 2.46 2.69 >0.05 <0.05 <0.05 APTT（s） 研究組 20 35.20±5.89 42.60±4.04 43.25±3.14 P對照組 20 37.15±5.65 39.75±4.41 40.55±3.61 t 1.07 2.13 2.52 >0.05 <0.05 <0.05 TT（s） 研究組 20 15.30±2.17 19.95±2.35 20.80±1.93 P對照組 20 14.00±2.22 18.55±1.70 18.90±1.68 t 1.87 2.16 3.32 >0.05 <0.05 <0.01 FIB（g／L） 研究組 20 4.55±0.63 3.88±0.38 3.68±0.31 P對照組 20 4.25±0.41 4.13±0.31 3.91±0.35 t 1.79 2.28 2.20 P >0.05 <0.05 <0.05

2．3 兩組的纖溶酶原活性的比較治療前兩組的纖溶酶原活性無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0．05）；治療后兩組的纖溶酶原活性均較治療前降低，說明兩組對纖溶酶原的激活均有促進作用。在第7、14天，研究組的纖溶酶原活性顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05），說明補陽還五湯合四妙散聯(lián)合西藥治療促進纖溶酶原激活的作用強于單純西藥治療，也說明補陽還五湯合四妙散有促進纖溶酶原激活的作用。兩組的FIB值及纖溶酶原活性均逐漸下降，且研究組下降明顯，因纖溶酶原被大量激活、消耗，以裂解纖維蛋白和纖維蛋白原，更說明補陽還五湯合四妙散聯(lián)合西藥治療的溶栓作用強于單純西藥治療。見表4。

表4 兩組治療前后的纖溶酶原活性比較 （±s）

表4 兩組治療前后的纖溶酶原活性比較 （±s）

組別 n 治療前 治療第7天 第14天研究組 20 3.15±0.75 2.14±0.33 1.76±0.23對照組 20 3.07±0.65 2.52±0.53 2.02±0.22 t 0.36 2.72 3.65 P >0.05 <0.05 <0.05

2．4 兩組的D－Dimer比較治療前兩組的D－Dimer水平無統(tǒng)計學(xué)差異 （P＞0．05）。治療后第1、3、5、7、14天，兩組的血漿D－Dimer水平與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）。治療后兩組的D－Dimer水平均先升高后降低，說明用藥后纖溶系統(tǒng)活動性較治療前活躍，機體對血栓的溶解作用增強。研究組在治療第5天時D－Dimer水平達峰值，對照組則在治療第7天達峰值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05），說明研究組體內(nèi)纖溶系統(tǒng)較對照組活躍，血栓溶解作用強；治療第14天研究組的D－二聚體顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）。見表5。

表5 兩組治療前后的D－Dimer比較 （±s，mg／L）

表5 兩組治療前后的D－Dimer比較 （±s，mg／L）

治療第14天研究組 20 0.47±0.13 0.53±0.12 0.59±0.13 0.61±0.12 0.57±0.11 0.24±0.04對照組 20 0.42±0.11 0.49±0.09 0.50±0.12 0.54±0.09 0.56±0.10 0.29±0.06 t 1.31 1.19 2.28 2.09 0.30 3.10 P >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05組別 n 治療前 治療第1天治療第3天治療第5天治療第7天

3 討論

3．1 中西醫(yī)結(jié)合治療DVT的現(xiàn)狀近年中醫(yī)藥治療DVT取得了很大的成就［3］。如祁文兵和張自強［4］的研究在靜脈滴注尿激酶的同時，加用桃紅四物湯劑口服，結(jié)果臨床總有效率達91．67%；王可和汪洋［5］的研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療急性期下肢DVT 26例，在常規(guī)抗凝、溶栓治療上，配合驅(qū)瘀通脈湯加減治療，結(jié)果觀察組的治療總有效率為94．6%，明顯高于對照組。治療下肢DVT中藥作用緩慢，需長時間用藥，但中藥卻有著西藥不可替代的優(yōu)勢，如作用持久、副作用少、臨床療效確切。因此，中藥與西藥聯(lián)合應(yīng)用各取所長可提高療效。特別是對一些溶栓風(fēng)險大、不適合溶栓的患者，如單純應(yīng)用抗凝治療，往往效果不佳，而配合中藥口服可取得不錯的療效。

3．2 補陽還五湯合四妙散方解結(jié)合既往運用補陽還五湯治療DVT的成效［6］，本研究對象均為急性期、濕熱下注型的患者，選方補陽還五湯合四妙散，予益氣化瘀通絡(luò)治本，清熱利濕消腫治標，以達到標本兼顧之目的。治本用補陽還五湯：方中重用黃芪為君，大補元氣，使氣旺血行，瘀祛脈通；用活血養(yǎng)血之當(dāng)歸尾為臣，行氣化瘀同時又兼顧養(yǎng)血，不至于傷陰血太過；再以活血祛瘀之赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍為佐藥，助當(dāng)歸尾活血化瘀，更助黃芪行血化瘀通絡(luò)；其中桃仁活血且善通便，使瘀血從大便而下，佐以地龍走竄、通經(jīng)活絡(luò)、清熱利尿，以上諸藥配伍起到了益氣活血、化瘀通絡(luò)之功。治標選用四妙散：方中以蒼術(shù)為君，芳香燥濕，直達中州，但病既傳于下焦，又非治中可愈，故又以黃柏苦寒下降之品，清熱燥濕、瀉火、利尿，入肝腎，直清下焦之濕熱，中下并治，中下兩宣，使?jié)駸嵝皻鈴男”愣?；又佐以牛膝、薏苡仁，其中牛膝味苦、性平，不但能活血通?jīng)、補肝腎、強筋骨，且能引藥下行，使諸藥作用達于下肢，薏苡仁味甘淡，氣微涼，性微降而滲，能清熱祛濕利水，在本方中用量也最大；以上四味配伍是治療濕熱下注之妙方。

3．3 補陽還五湯合四妙散溶栓的機制結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，本研究檢測了患者的凝血指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的PT、APTT、TT、FIB比較無統(tǒng)計學(xué)差異；治療期間各凝血指標均有所延長，APTT、PT、TT均不超過正常上限1倍，纖維蛋白原也在安全范圍內(nèi)，說明兩組治療方案均可產(chǎn)生一定的抗凝作用；治療第14天，研究組的PT、APTT、TT均顯著長于對照組 （P＜0．05）。通過檢測兩組的纖溶酶原活性，治療后兩組的纖溶酶原活性均較治療前降低，說明兩組對纖溶酶原的激活均有促進作用；在第7、14天，研究組的纖溶酶原活性較對照組明顯降低 （P＜0．05）。研究組在治療第5天D－Dimer水平達峰值，對照組在治療第7天D－Dimer水平達峰值，研究組達到峰值所需時間與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）；治療第14天研究組的D－Dimer顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0．05）；這說明研究組體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)較對照組活躍，血栓溶解作用強。補陽還五湯合四妙散的作用機制為：①該方有促進纖溶酶原激活的作用。兩組治療后FIB值及纖溶酶原活性均逐漸下降，且研究組下降明顯，因纖溶酶原被大量激活、消耗，以裂解纖維蛋白和纖維蛋白原；治療后兩組的D－Dimer水平均先升高后降低，也證明了用藥后纖溶系統(tǒng)活動性較治療前活躍，機體對血栓溶解作用增強；②該方可降低血液粘稠度 （另文發(fā)表），使整個治療過程中溶栓作用持續(xù)、穩(wěn)定；③該方可延長凝血時間，防止新的血栓形成。

總之，補陽還五湯合四妙散不僅具有促進纖溶酶原激活而增強機體對血栓的溶解、改善凝血的作用，且聯(lián)合西藥治療急性下肢DVT的臨床療效優(yōu)于單用西藥治療，在治療過程中也未發(fā)生出血及其他并發(fā)癥。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Effect of Buyang Huanwu Decoction Plus Simiao Powder on the Coagulation and Fibrinolysis Indicators of Patients with A-cute DVT in Lower Extremity

//HUO Jingshan,HAN Xinfeng,WU Rizhao,ZHUANG Zhihao,TAO Shiming
(Department of General Surgery,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Foshan 528000,China)

ObjectiveTo observe the effect of Buyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder on the coagulation and fibrinolysis indicators of patients with acute deep vein thrombosis(DVT)in lower extremity.Methods40 cases of patients with acute DVT in lower extremity were randomly divided into two groups,with 20 cases in each group.The study group was treated with Buyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder combined with urokinase,while the control group was treated with urokinase only.The curative effects and adverse reactions of two groups were observed,and the levels of coagulation parameters,plasminogen activity and D-Dimer of two groups were detected.ResultsThe cure rate of study group was 80.0%,significantly higher than 50.0%of control group(P<0.05);No statistical difference was found between two groups in the total effective rate(P>0.05).Before treatment,no statistical difference was found between two groups in the PT,APTT,TT and FIB(P>0.05);After treatment,the PT,APTT and TT of study group were significantly longer than those of control group,and the FIB level was significantly lower than that of control group(P<0.05).Before treatment,no statistical difference was found between two groups in the plasminogen activity(P>0.05);After treatment,the plasminogen activity of study group was significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionsBuyang Huanwu Decoction plus Simiao Powder combined with urokinase has significant curative effect for the treatment of acute DVT in lower extremity,which plays the role by prolonging the clotting time and activating the plasminogen.

Buyang Huanwu Decoction;Simiao Powder;Deep vein thrombosis(DVT);Thrombolysis;Urokinase

R285.6

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.08.1074

2017－01－04

2017－03－18

2015年廣東省中醫(yī)藥管理局立項課題 （20151102）

霍景山 （1968－），男，山東東平人，臨床外科博士，主任醫(yī)師，主要從事血管外科、肝膽外科疾病方向的研究。