馬世偉 呂豐

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外六科

兒童手部開放性損傷后的包扎和固定

馬世偉 呂豐

作者單位：110024 沈陽，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外六科

目的 總結(jié)兒童手部開放性損傷后的包扎和固定方法及注意事項(xiàng)。方法 回顧性分析沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2009年8月—2016年3月收治的405例手部開放性損傷患兒的臨床資料，總結(jié)包扎固定方法及注意事項(xiàng)。結(jié)果 術(shù)后375例獲隨訪，3例屈指肌腱損傷患兒，因外固定石膏折斷繼發(fā)肌腱二次斷裂；4例因包扎過緊致傷指血管危象；9例因包扎方法不當(dāng)致指蹼間浸漬、術(shù)區(qū)外露而繼發(fā)創(chuàng)口感染。結(jié)論 對(duì)于手部開放性損傷患兒，應(yīng)根據(jù)損傷的解剖部位和病情，結(jié)合兒童手部的生理發(fā)育特點(diǎn)，采取恰當(dāng)?shù)陌潭ǚ椒ā?/p>

開放性損傷；手部；兒童；包扎；固定

兒童作為一個(gè)特殊群體，由于缺少自我保護(hù)意識(shí)，加之在好奇心的驅(qū)使下，他們的手部在日常生活中很容易受傷[1]。國外的研究表明，兒童手部開放性損傷的發(fā)生地點(diǎn)多在家中，而發(fā)生在學(xué)校和托兒所的較少[2-4]，這也間接地說明，兒童家長監(jiān)護(hù)缺失、防范兒童意外傷害的意識(shí)薄弱，是兒童發(fā)生手部外傷的重要原因。對(duì)于外傷來說，根據(jù)致傷原因及損傷程度的不同，所采取的處理方式也不同，但手部開放性損傷后最根本的一項(xiàng)處置是包扎和固定。由于兒童傷后或術(shù)后的依從性差，包扎過緊或手部關(guān)節(jié)的制動(dòng)固定位置不當(dāng)，均不利于手部血液循環(huán)，嚴(yán)重者可致手指壞死或功能障礙；包扎過松則傷區(qū)或術(shù)區(qū)的敷料易于脫落，導(dǎo)致創(chuàng)口或切口外露、污染甚至感染。筆者對(duì)我院手外科2009年8月—2016年3月收治的405例手部開放性損傷患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)兒童手部開放性損傷的包扎和固定方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2009年8月—2016年3月收治的405例手部開放性損傷患兒的臨床資料，男295例、女110例；年齡5個(gè)月～6歲，平均3.3歲；單純皮膚、軟組織開放性損傷不伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折235例，皮膚、軟組織開放性損傷伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷或骨折170例。全部患兒均采取手術(shù)治療，術(shù)后依據(jù)患兒病情、手部受傷部位的不同，采取不同的包扎和固定方法。

1.2 繃帶敷料包扎法 手部開放性損傷，無論是否伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折，也無論是否進(jìn)行手術(shù)治療，傷后或術(shù)后均需對(duì)患手進(jìn)行包扎和必要的制動(dòng)。包扎的具體方法和要求完全相同，即創(chuàng)口或切口使用至少8層消毒無菌紗布平整地超面積覆蓋，指間以敷料隔開，凹陷部位(如指蹼間、手掌中央)以紗團(tuán)填塞。對(duì)于單純的皮膚、軟組織開放性損傷(不伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折)，包扎后可以使用手臂吊帶制動(dòng)至創(chuàng)口或切口愈合即可；對(duì)于伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折的皮膚、軟組織開放性損傷，則需采取外固定石膏或支具、夾板進(jìn)行制動(dòng)固定，制動(dòng)的目的在于使患手得到充分的休息，以利于損傷組織的連接愈合，固定的體位和時(shí)間需視具體病情而定。

1.2.1 單純皮膚、軟組織開放性損傷，不伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折 依損傷部位不同其包扎方法也不盡相同，分別以圖示的方法表述如下。①手指損傷：對(duì)于手指中末節(jié)損傷，可采用圖1所示包扎方法；對(duì)于手指近節(jié)損傷，可采用圖2所示包扎方法。②手掌和手背部損傷：可采用圖3所示包扎方法。③手腕部損傷：可采用圖4所示包扎方法。

1.2.2 皮膚、軟組織開放性損傷，伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折 對(duì)于此類損傷，在進(jìn)行上述的包扎處理后，還需視患兒具體病情采取如下制動(dòng)固定措施。

1.2.2.1 伴有屈指肌腱損傷 依修復(fù)后肌腱張力的高低，以手背側(cè)石膏托將腕及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)分別制動(dòng)于屈曲30～90°位和30～60°位，固定時(shí)間4周。

1.2.2.2 伴有屈腕肌損傷 依修復(fù)后肌腱張力的高低，以手背側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于屈曲30～90°位，固定時(shí)間4周。

1.2.2.3 伴有伸指肌腱損傷 依損傷部位的不同，其制動(dòng)固定的體位和范圍也不相同。腕部、掌背及指中、近節(jié)處伸指肌腱損傷，應(yīng)以手背側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)制動(dòng)固定于背伸30～60°位，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)制動(dòng)固定于0°位，固定時(shí)間4周；指末節(jié)伸指肌腱損傷，應(yīng)將近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于30～45°屈曲位，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過伸位，固定時(shí)間6周。

圖1 手指中末節(jié)損傷的包扎方法

圖2 手指近節(jié)損傷的包扎方法

圖3 手掌和手背部損傷的包扎方法

圖4 手腕部損傷的包扎方法

1.2.2.4 伸腕肌損傷 以手掌側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于30～60°背伸位，固定時(shí)間4周。

1.2.2.5 手指部位指神經(jīng)損傷 應(yīng)將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于20～30°屈曲位，近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于30～45°屈曲位，固定時(shí)間3周。

1.2.2.6 手掌部位指總神經(jīng)損傷 應(yīng)將掌指關(guān)節(jié)固定于30～60°屈曲位，固定時(shí)間3周。

1.2.2.7 掌、指骨及腕骨骨折 如已采取切開復(fù)位內(nèi)固定，則術(shù)后需行手的功能位固定即腕關(guān)節(jié)背伸20～25°，拇指充分外展、對(duì)掌；示指至小指分開，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°、指間關(guān)節(jié)略屈(即屈曲＜45°)。由于已采取內(nèi)固定，因此，外固定2～3周后去除，開始行手部關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。

2 結(jié)果

術(shù)后375例獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～4周，平均3周。3例屈指肌腱損傷患兒，因外固定石膏折斷繼發(fā)肌腱二次斷裂；4例因包扎過緊，致傷指血管危象；9例因包扎方法不當(dāng)，致指蹼間浸漬、術(shù)區(qū)外露而繼發(fā)創(chuàng)口感染。

3 包扎和固定的注意事項(xiàng)

兒童尤其是學(xué)齡前嬰幼兒是一類特殊群體，手部外傷后的疼痛刺激、陌生的就醫(yī)環(huán)境，以及醫(yī)護(hù)人員的陌生面孔，易使患兒產(chǎn)生緊張和恐懼心理，患兒在整個(gè)包扎和固定過程中多不斷地掙扎和對(duì)抗，因此，整個(gè)操作需由兩名醫(yī)護(hù)人員協(xié)作或在患兒家長的配合下完成。手術(shù)后的包扎和固定，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)與麻醉醫(yī)生充分溝通和協(xié)調(diào)，以確保麻醉時(shí)間延續(xù)至包扎和固定結(jié)束，不可過早終止麻醉。包扎、固定期間及結(jié)束后要對(duì)患兒進(jìn)行情緒撫慰，同時(shí)還需注意以下事項(xiàng)。

3.1 相鄰的皮膚面應(yīng)避免直接接觸 如指間和指蹼間在手部外傷后的包扎過程中，應(yīng)以紗布間隔開，否則由于兒童的皮膚稚嫩，出汗或滲液的浸漬可致相互接觸的皮膚糜爛，進(jìn)而繼發(fā)感染，影響創(chuàng)口愈合。

3.2 包扎的壓迫作用，其作用力應(yīng)落實(shí)在手的掌背側(cè) 由于手部外傷通常采取環(huán)繞包扎，因此，在包扎過程中手掌的兩側(cè)緣即橈尺側(cè)緣常首先承受壓力，造成手的大小魚際肌受壓，拇指及小指被動(dòng)地向掌中聚攏。手部外傷或手術(shù)后，手部需較長時(shí)間的包扎和制動(dòng)，手部大小魚際肌在異常壓力的作用下，拇指和小指持續(xù)處于被動(dòng)內(nèi)收和旋后體位，將導(dǎo)致拇指和小指的外展和對(duì)掌功能障礙，嚴(yán)重影響手的功能恢復(fù)。

3.3 切忌在手部采取環(huán)形包扎 兒童尤其是學(xué)齡前嬰幼兒，其手部組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是淺筋膜(皮下組織)的容積量相對(duì)大，而深筋膜發(fā)育薄弱，不能有效緩沖外部對(duì)深筋膜下血管和神經(jīng)的壓迫。由于部分家長醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏，在孩子手指受傷后，錯(cuò)誤地使用布條，甚至細(xì)繩環(huán)繞勒緊受傷手指，形成“止血帶效應(yīng)”以求止血；加之外傷后組織水腫，環(huán)形包扎易形成絞窄，影響手指血供，導(dǎo)致手指遠(yuǎn)端低氧血癥和手指缺血性壞死[5]。故在包扎時(shí)應(yīng)盡量使指端外露，以利于觀察手指血供。正確的做法是采取交叉包扎，繃帶行螺旋和“8”字纏繞。

3.4 注重兒童石膏托固定操作的細(xì)節(jié)問題 石膏托應(yīng)以薄層棉質(zhì)紗墊完整包裹，避免石膏外漏并直接接觸和刺激患兒皮膚。一方面有利于傷區(qū)清潔，另一方面可避免由于石膏粉接觸兒童稚嫩皮膚而引發(fā)局部過敏反應(yīng)。此外，需采取石膏托固定的患兒多伴有深部肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折，石膏托需將傷手固定于治療需要的被動(dòng)體位。在石膏干涸成形前醫(yī)護(hù)人員需以手力將石膏托維持在治療所需的被動(dòng)體位，有效對(duì)抗、中和由于患兒哭鬧、掙扎對(duì)石膏托產(chǎn)生的反向作用力，以免導(dǎo)致固定體位不當(dāng)、石膏托折斷，進(jìn)而影響斷裂組織的修復(fù)和愈合。還需注意的是，兒童尤其是嬰幼兒的生理發(fā)育特點(diǎn)，在手部表現(xiàn)為手的縱軸(長度)相對(duì)短小，而橫軸(寬度)和周徑相對(duì)寬厚，包扎和固定后，整個(gè)手部多顯臃腫，由于兒童好奇心強(qiáng)、喜動(dòng)，極易甩脫包扎的紗布及固定的石膏托。我們的經(jīng)驗(yàn)是，適當(dāng)、適時(shí)地?cái)U(kuò)大固定范圍，對(duì)于手指中、近節(jié)及手掌、腕部的損傷，包扎范圍要達(dá)腕近端、前臂遠(yuǎn)1/3處；伴有深部組織結(jié)構(gòu)(肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折)損傷的患兒，包扎完畢后石膏托的固定范圍要達(dá)到肘關(guān)節(jié)近端的上臂中段，才能有效防止包扎紗布、繃帶及外固定石膏脫落。

由于學(xué)齡前兒童的語言表述能力有限，在整個(gè)包扎和固定過程中因操作不當(dāng)而引發(fā)的不適、卡壓甚至疼痛感，患兒多難以向醫(yī)護(hù)人員及家長清楚地表述，代之以煩躁、哭鬧，易掩蓋病情，需要引起醫(yī)護(hù)人員的注意，應(yīng)及時(shí)解除包扎和固定，避免不良結(jié)局的發(fā)生。

綜上，包扎和固定是一項(xiàng)臨床基本治療技術(shù)。包扎的目的不僅是為了保護(hù)創(chuàng)口、防止污染、吸收創(chuàng)口滲液預(yù)防感染，同時(shí)可以利用包扎本身的壓迫作用，防止或減少深部組織滲血和指體腫脹，并具有一定的鎮(zhèn)痛作用[6]。固定是為伴有深部組織結(jié)構(gòu)(肌腱、血管、神經(jīng)損傷和骨折)損傷的修復(fù)提供穩(wěn)定可靠的力學(xué)外環(huán)境。臨床醫(yī)師應(yīng)重視、理解并合理、熟練地運(yùn)用包扎和固定技術(shù)，尤其對(duì)手部開放性損傷患兒，在操作過程中還需考慮到其心理和肢體的生理發(fā)育特點(diǎn)，才能有效保證患兒的創(chuàng)傷愈合及損傷組織修復(fù)。

[1] 丁素英．23例學(xué)齡前兒童手外傷的診療分析[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(19)：105．

[2] LJUNGBERG EM, STEEN CARLSSON K, DAHLIN LB. Risks for, and causes of, injuries to the hand and forearm： a study in children 0 to 6 years old[J]. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2006, 40(3)： 166-174.

[3] FETTER-ZARZEKA A, JOSEPH MM. Hand and fingertip injuries in children[J]. Pediatr Emerg Care, 2002, 18(5)： 341-345.

[4] DORAISWAMY NV. Childhood finger injuries and safeguards[J]. Inj Prev, 1999, 5(4)： 298-300.

[5] HART RG, WOLFF TW, O’NEILL WLJr. Preventing tourniquet effect when dressing finger wounds in children[J]. Am J Emerg Med, 2004, 22(7)： 594-595.

[6] 曲智勇，程國良，郝鑄仁．實(shí)用手外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：28．

Banding and Fixation after Open Hand Injury in Children

MA Shiwei, LYU Feng(The Sixth Department of Hand Surgery, Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)

Objective To introduce the methods and precautions of banding and fixation after open hand injury in children. Methods The clinical data of 405 patients with open hand injury from August 2009 to March 2016 in The Sixth Department of Hand Surgery of Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College were analyzed retrospectively. Different banding and fixation methods as well as the related notes were summarized. Results 375 cases were followed up. 3 cases of flexor tendon injury in patients had secondary tendon fracture due to gypsum breakage; 4 cases had vascular crisis due to excessively tight banding; 9 cases had dipping in the finger web and wound infection due to improper banding methods. Conclusion Adopting appropriate banding and fixation method is a fundamental guarantee for good prognosis according to different anatomical sites in open hand injury, different injuries and physical development characteristics of children’s hand.

Open Injury, Hand, Children, Banding, Fixation

R72

A

1672-7185(2017)07-0067-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.07.022

2017-03-23)