■李志榮

藥價虛高的原因分析及政策建議

■李志榮

從去年全國醫(yī)療保險基金審計結(jié)果來看，2009年新醫(yī)改方案重點改革的藥品價格問題，并沒有得到有效解決。相反，藥價虛高、“以藥補醫(yī)”的問題更趨嚴(yán)重，醫(yī)院最終銷售給患者的藥品價格平均都在藥品生產(chǎn)成本的2倍以上，生產(chǎn)成本的10幾20倍。不僅如此，通過省級藥品集中采購平臺的藥品采購價普遍高于醫(yī)療機構(gòu)線下自行采購價，公立醫(yī)院采購價高于民營醫(yī)院和藥店進(jìn)價。持續(xù)虛高的藥品價格，導(dǎo)致醫(yī)療費用的持續(xù)高位增長，這不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，也加大了醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?。正因如此，我們有必要站在審計的角度，對藥價虛高的真正原因進(jìn)行分析解剖，并據(jù)此提出政策建議。

一、藥品價格虛高問題的原因分析

一是地方政府對藥品價格改革動力不足。在藥品價格改革上，所謂醫(yī)藥與醫(yī)療、醫(yī)保改革不夠協(xié)同，地方政府及其部門監(jiān)管不力并不是主要原因。真正的原因在于，地方政府缺少藥品價格改革的動力。事實上，藥價過高不好，老百姓承受不起，財政負(fù)擔(dān)不起。但藥價過低也不好，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈會因為藥價過低而面臨破產(chǎn)、斷鏈困境，這是任何地方政府都不希望的結(jié)局。據(jù)不完全統(tǒng)計，每年醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模1.2萬億左右，由此帶動2.4萬億的醫(yī)療衛(wèi)生支出，進(jìn)而帶動4萬多億的醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。這是一個龐大的產(chǎn)業(yè)，是任何地方政府都不可能小視的大事，哪怕是5%的藥價下降，對地方GDP和財政收入的增速都會造成非常嚴(yán)重的后果，直接影響到地方經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這種形勢下，地方政府對醫(yī)藥、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)自覺不自覺形成保護(hù)壁壘是正常且合理的。正是因為這種對藥品的地方保護(hù)壁壘，藥品生產(chǎn)企業(yè)要想進(jìn)入外地市場、擴(kuò)大市場份額，就必須依賴本地和外地流通企業(yè)和醫(yī)藥代表，給流通企業(yè)和醫(yī)藥代表留出足夠的利潤空間用于各個環(huán)節(jié)的“公關(guān)”。結(jié)果就是，如同“土地財政”快速發(fā)展的這幾年，國家越調(diào)控房價越高一樣，藥品價格自然越管理價越高。

二是藥品集中采購制度設(shè)計存在缺陷。出現(xiàn)“醫(yī)療機構(gòu)實際采購價普遍低于省級平臺集中采購價，藥店和民營醫(yī)院藥品采購價普遍低于公立醫(yī)院進(jìn)價”這一制度執(zhí)行結(jié)果反常的主要原因，并不是公眾所說的藥品集中采購制度執(zhí)行、監(jiān)管不到位，而是制度設(shè)計出了問題。當(dāng)前各省集中招標(biāo)只確定銷售資格，同一品種允許多家藥企中標(biāo)，且招而不采，造成企業(yè)生產(chǎn)的藥品進(jìn)入醫(yī)院需要至少三輪競爭。首先是“入場券競爭”，即在各省招標(biāo)采購中招標(biāo)，獲得銷售資格。其次是“合同券”競爭，即爭取醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的藥品實際采購合同。最終進(jìn)入醫(yī)院后，還需運用各種手段讓醫(yī)生多開藥，努力擴(kuò)大銷量。生產(chǎn)企業(yè)在這三個環(huán)節(jié)的競爭，主要通過相互壓價及各種“公關(guān)”來“搶地盤”，甚至不惜通過串標(biāo)、圍標(biāo)或以降低藥品質(zhì)量為代價。這種惡性競爭，不但影響產(chǎn)業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致仿制藥、偽劣藥充斥醫(yī)療市場，也腐蝕了醫(yī)療隊伍。在采購過程中，管辦不分，既是管理者又是監(jiān)督者的衛(wèi)計部門主導(dǎo)藥品集中采購，負(fù)責(zé)為藥品買單的醫(yī)保機構(gòu)和最終使用藥品的患者卻不能有效參與采購活動，名義購藥者醫(yī)院因取消藥品加成，也對藥品采購價格不感興趣，反正“羊毛出在羊身上”，他們感興趣的是藥品“二次議價”和回扣帶來的額外收益。采購得不到買方的支持，這種制度設(shè)計本身就存在嚴(yán)重缺陷。

藥品集中采購制度缺陷帶來的另一個后果是：低價如兒童用藥、救命藥沒有了。事實已經(jīng)證明，實行更早應(yīng)該更規(guī)范有效的政府采購制度，無論是政府采購商品的質(zhì)量還是采購的價格都沒有達(dá)到采購制度設(shè)計的目標(biāo)，政府采購模式之一的藥品集中采購制度失效，再一次證明了政府主導(dǎo)的采購制度其實是一種特權(quán)壟斷制度，有特權(quán)壟斷就會有尋租活動，就會有腐敗滋生和漫延，在管理體制還不完善的情況下，毫不諱言：集中采購=集中腐敗。

三是虛開發(fā)票推高藥價。藥品價格改革效果不佳，還有一個重要原因，是醫(yī)院和醫(yī)生的逐利環(huán)境沒有變，這才有藥企藥商虛開發(fā)票來推高藥價，為醫(yī)院和醫(yī)生的逐利提供便利，為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的商業(yè)賄賂提供資金來源。公立醫(yī)院及其醫(yī)生受改革開放三十多年的醫(yī)院經(jīng)營市場化逐利行為的刺激，想通過深化公立醫(yī)院改革，完善醫(yī)生薪酬制度，提高醫(yī)生工資待遇來一夜之間回歸醫(yī)德和公益，醫(yī)生就不會收受紅包和回扣，“以藥補醫(yī)”的問題也就能迎刃而解的想法是不切實際的。事實上，那些年收入幾百萬甚至上千萬的大牌醫(yī)生，并沒有因為收入高去考慮患者的利益而少開藥、少檢查、少用昂貴的進(jìn)口藥。醫(yī)生年薪就是提高十倍，“缺德”的醫(yī)生也不可能回歸公益和醫(yī)德，醫(yī)患矛盾依然不斷升級。醫(yī)德和其他職業(yè)道德一樣，與生俱來，后天環(huán)境影響。處于復(fù)雜社會環(huán)境中的醫(yī)生，在別的職業(yè)道德沒有改變，唯獨要求醫(yī)生要有醫(yī)德是不現(xiàn)實的。在市場經(jīng)濟(jì)的大趨勢下，唯有消除醫(yī)院和醫(yī)生的逐利環(huán)境，打開公立醫(yī)院的大門，與藥品市場和民營醫(yī)院置于同樣的競爭環(huán)境里，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，才有其生存的價值。有人會說，公立醫(yī)院企業(yè)化改革，醫(yī)生“生氣”不干了，沒有人看病，老百姓怎么辦？醫(yī)生可是特殊職業(yè)，是不可替代的。醫(yī)療可是眾多行業(yè)中特殊的特殊，是不可替代的——這是扛著“特殊”的大旗，為醫(yī)療、醫(yī)藥這一壟斷行業(yè)的利益集團(tuán)搖旗吶喊?？梢哉f，現(xiàn)在不是所有的醫(yī)生都沒了醫(yī)德，改革后自然還會有更多的醫(yī)生自覺主動扛起公益醫(yī)改的大旗。國外的私立醫(yī)院和自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生也沒有混不下去，相反，他們才是那些國家最受百姓尊重的高尚職業(yè)群體。

二、解決藥價虛高、“以藥補醫(yī)”問題的政策建議

一是對半數(shù)公立醫(yī)院進(jìn)行公司法人化改革，管辦分開，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。根據(jù)中央、國務(wù)院關(guān)于深化公立醫(yī)院改革的文件精神，建議省會城市保留4家、地市級城市保留2家、縣城所在地保留2家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)保留1家公立醫(yī)院，城市轄區(qū)（鎮(zhèn)）公立醫(yī)院改革為基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；公司法人化改革后保留下來的公立醫(yī)院由各級國資委管理，成立由政府、國資委、衛(wèi)生、醫(yī)院、醫(yī)生、患者等共同組成的董事會，醫(yī)院院長由董事會任命，院長聘任科室負(fù)責(zé)人，科室負(fù)責(zé)人聘任醫(yī)生。公立醫(yī)院醫(yī)生和其他服務(wù)人員工資由財政撥付，跟其他事業(yè)單位一樣，享受基本工資+績效（按第三方監(jiān)督機構(gòu)核定的提供醫(yī)療服務(wù)量計算）工資待遇；未保留的另外半數(shù)公立醫(yī)院全部納入企業(yè)化改制，或民營或轉(zhuǎn)行。改革為民營醫(yī)院的接受第三方監(jiān)管，在市場環(huán)境里有序競爭。改革為民營醫(yī)院的取消醫(yī)生事業(yè)編制，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，疏通專業(yè)醫(yī)生自由流通渠道；改革分流出來的醫(yī)生經(jīng)考核評審?fù)ㄟ^后鼓勵去鄉(xiāng)村、社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)聘，或加入中介機構(gòu)從事醫(yī)保專業(yè)監(jiān)督；實行公立醫(yī)院與民營醫(yī)院相同的醫(yī)保支付目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，營造公立醫(yī)院和民營醫(yī)院公平競爭環(huán)境，有效緩解看病貴、看病難問題。

二是廢除藥品集中采購制度，改變藥品集中采購招而不采和越招標(biāo)價越高的現(xiàn)狀，避免質(zhì)優(yōu)價廉的藥中標(biāo)死而退出市場的尷尬，鏟除“集中采購=集中腐敗”的溫床。開發(fā)、建設(shè)由第三方監(jiān)管的全國藥品器械公開交易平臺，推行藥品、器械類似淘寶、京東的電商購物模式，引入藥品、器械交易市場競爭機制，在強化藥品器械銷售監(jiān)管、保證藥品質(zhì)量的前提下，降低藥品價格；發(fā)揮現(xiàn)代物流低成本運營優(yōu)勢，最大可能減少中間流通環(huán)節(jié)，讓醫(yī)藥代表絕跡；經(jīng)審批的藥品器材電商銷售應(yīng)按不高于出廠價掛網(wǎng)，并公開藥品器材的功能、主治、副作用、售價，以及治愈病例等相關(guān)信息；出廠價由醫(yī)保、稅務(wù)、物價部門主導(dǎo)審定，審計綜合監(jiān)督，醫(yī)保報銷同藥同價；門診醫(yī)生確診后由患者決定在藥店購藥還是網(wǎng)購。鼓勵藥店和非公立醫(yī)院在藥品公開交易平臺和電商平臺以組團(tuán)的方式采購藥品，以量促降價。

三是取消改革后的公立醫(yī)院內(nèi)設(shè)的門診藥房，變“以藥補醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，實行“醫(yī)藥分開”，減少醫(yī)院和醫(yī)生的逐利機會，根除公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”問題。公立醫(yī)院門診只允許采購一些手術(shù)及應(yīng)急處理藥品、耗材，醫(yī)生開具的藥方由患者自行選擇藥店購買，加強監(jiān)管，嚴(yán)禁醫(yī)生與藥店合謀；藥店專設(shè)處方用藥專柜，超過醫(yī)保限額的藥品由患者自行支付超額部分，藥品買方市場和賣方市場要同時規(guī)范和控制；醫(yī)院必要的醫(yī)療檢查應(yīng)由專業(yè)人士重新核定單次檢查成本，醫(yī)院不得加價收取檢查費用，收回成本的檢查設(shè)備必須及時停止收費。醫(yī)生應(yīng)靠提高醫(yī)療技術(shù)含量和出診數(shù)量來提高個人收入，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤的行為，徹底根除“以藥補醫(yī)”的不良機制。

（作者單位：鷹潭市審計局）