喬潔

【摘要】目的：靜脈輸液是臨床最常用，最直接有效的治療手段之一，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。本文通過(guò)對(duì)2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》的解讀，介紹2016版更新改進(jìn)之處，為臨床實(shí)踐提供更完善的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】輸液治療；實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)；更新

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）06--02

靜脈輸液是臨床最常用，最直接有效的治療手段之一，并不是僅和醫(yī)務(wù)人員中的某一群體有關(guān)，而是參與到治療實(shí)踐中的每個(gè)臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)住院患者的平均輸液率為73.35%，在二級(jí)醫(yī)院甚至可達(dá)95%以上[2]，然而靜脈治療作為一項(xiàng)侵入性操作，應(yīng)用過(guò)程中也存在著較高的風(fēng)險(xiǎn)與安全隱患，特別是兒童、老人、意識(shí)不清、煩躁等患者[3]。因此，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2013年11月發(fā)布了《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，以規(guī)范臨床護(hù)理操作，保障患者安全。無(wú)論是我國(guó)還是全世界，都對(duì)輸液治療給予高度的重視。2016年5月美國(guó)INS發(fā)布了新一版標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)將2011版《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》更新為2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，從“護(hù)理”到“治療”的升級(jí)，意味著安全輸液標(biāo)準(zhǔn)及循證支持的重要性得到了更多的重視。現(xiàn)將2016版標(biāo)準(zhǔn)幾個(gè)重點(diǎn)的更新介紹如下：

1.血管通路裝置的選擇與置入

該部分是新標(biāo)準(zhǔn)修訂中變動(dòng)最大的一處，更為詳盡地規(guī)范了血管通路裝置的選擇與置入中的穿刺部位評(píng)估、穿刺工具選擇等，將安全輸液放在了非常重要的位置[4]

1.1 血管通路裝置的選擇 新標(biāo)準(zhǔn)建議制定血管通路的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮外周靜脈的保護(hù)，選擇適用于規(guī)定的治療和滿足患者需要的最小規(guī)格的外周導(dǎo)管，大多數(shù)輸液治療應(yīng)考慮20～24G的導(dǎo)管，新生兒、兒童及老年人應(yīng)考慮22～24G的導(dǎo)管[4-5]；需要快速輸血時(shí)考慮更大規(guī)格的導(dǎo)管。輸液時(shí)間少于6天建議使用外周靜脈短導(dǎo)管，治療時(shí)間為1～4周，建議使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管[4]；對(duì)于靜脈穿刺困難的患者，建議使用血管可視化技術(shù)來(lái)提高穿刺成功率。避免連續(xù)輸注發(fā)皰劑、腸外營(yíng)養(yǎng)液、滲透壓〉900mOsm/L的液體[4]。選擇PICC時(shí)應(yīng)權(quán)衡患者的風(fēng)險(xiǎn)與利益；頭皮鋼針僅適用于單劑量給藥，不可留置。

1.2 穿刺部位的選擇 對(duì)于兒童，新版標(biāo)準(zhǔn)推薦選用手背、前臂以及腋窩以下的上臂部位的靜脈；對(duì)于嬰幼兒，推薦選用頭皮，腳部的靜脈；嬰幼兒進(jìn)行先天性心臟缺陷的治療過(guò)程后，避免使用右上臂的靜脈[6]。

1.3 血管通路裝置的管理 新版標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)提高“血管保護(hù)”和“安全輸注”的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)必須有效落實(shí)到每一次靜脈輸液中。

我國(guó)目前臨床最常用的靜脈輸液方式還是一次性頭皮針穿刺、肝素帽連接靜脈輸液裝置。由于每次輸液都需要靜脈穿刺，反復(fù)穿刺會(huì)對(duì)血管造成損傷。同時(shí)，鋼針在血管內(nèi)的長(zhǎng)期放置極易引發(fā)靜脈炎。而反復(fù)穿刺也極易提升各種輸液污染病的概率。對(duì)于長(zhǎng)期需要輸液治療的患者，使用鋼針且頻繁的靜脈穿刺不但帶給他們長(zhǎng)期的疼痛，對(duì)血管也會(huì)造成持續(xù)永久傷害。新版標(biāo)準(zhǔn)修訂了血管通路裝置的管理具體操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)等諸多細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)，以加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)[7]。

2.治療方案評(píng)估的更新[4.]

2.1 新版標(biāo)準(zhǔn)首次將新生兒、兒童、孕婦及老年患者獨(dú)立為?？苹颊呷后w，為其提供個(gè)性化的，可以配合的和適齡的護(hù)理。

2.2 新版標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)于侵入性操作和治療須獲得知情同意。

2.3 病歷記錄新增了適宜于?？苹颊呷后w的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括靜脈炎、滲出和外滲，可保證首次部位確定及隨后每一次部位評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。

3.靜療輸液團(tuán)隊(duì)

2016版新增了靜療輸液團(tuán)隊(duì)，此團(tuán)隊(duì)根據(jù)滿足患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的服務(wù)范疇設(shè)立，強(qiáng)調(diào)血管通路裝置的置入和維護(hù)、監(jiān)測(cè)交由經(jīng)培訓(xùn)、有能力的專人/專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成[4]。包括外周靜脈穿刺，VAD的每日評(píng)估，敷料更換、插針、輸液工具的評(píng)估，教育和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐；收集、報(bào)告質(zhì)量結(jié)果，評(píng)估團(tuán)隊(duì)的效率、患者安全、最佳實(shí)踐的依從性；考慮進(jìn)行中心靜脈置管、管理及拔管。

4.危險(xiǎn)廢棄物和銳器物的安全

所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按照職業(yè)安全與健康管理局的血源性病原體預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)制定暴露控制方案，工作場(chǎng)所應(yīng)配有安全設(shè)計(jì)裝置并持續(xù)使用，如可以隔離或消除血源性病原體危害的自帶護(hù)套的針頭，考慮使用安全設(shè)計(jì)裝置預(yù)防針刺傷害。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，80%-90%的醫(yī)療護(hù)理人員醫(yī)源性感染都是由針刺傷害所造成的職業(yè)暴露而引發(fā)的。全球每年大約有20萬(wàn)名護(hù)士被針頭刺傷，存在感染20多種血源性疾病的危害[8]。由此可見(jiàn)醫(yī)護(hù)人員的針刺傷是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。

5.總結(jié)

2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》從臨床操作性角度提出推薦并規(guī)范，保證靜脈輸液的質(zhì)量與安全，提高患者的舒適與滿意度。同時(shí)，隨著標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善和醫(yī)學(xué)工作者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)更好地解讀，依從和落實(shí)，相信將對(duì)接受輸液治療患者的預(yù)后具有重要影響。

參考文獻(xiàn)

[1]盧根娣，楊亞娟，靜脈輸液質(zhì)量控制指南.上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2015

[2]熊艷君.靜脈輸液易發(fā)生糾紛的環(huán)節(jié)與管理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué).2011.23（7）：908.

[3]楊莘.靜脈輸液護(hù)理指南.北京科技文獻(xiàn)出版社.2009.

[4]INS.Infusion therapy standards of practice.Journal of Infusion Nursing：2016

[5]INS.Infusion nursing standards of practice.Journal of Infusion Nursing：2011

[6]Alexander M.Corrigan A.Gorski L.et al.Infushion nursing：an evidence-based approach.3rd ed.St Louis：Saunders/Elsevier.2010

[7]李明娥.靜脈用藥實(shí)施精細(xì)化管理對(duì)輸液質(zhì)量安全的影響.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013

[8]Hadaway L，Richardson D.Needleless connector：a primer on terminology.J Infus Nurs，2010