潘恒標(biāo)+徐良鴻+葛燕君

摘要：財(cái)務(wù)管理貫穿醫(yī)院經(jīng)營的全過程，在新醫(yī)改形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的龍頭醫(yī)療單位，對(duì)財(cái)務(wù)管理也提出了更高的要求。本文通過就目前縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)狀進(jìn)行認(rèn)真研究，分析財(cái)務(wù)管理存在的問題，提出關(guān)于提升縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的策略，旨在實(shí)現(xiàn)縣級(jí)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；縣級(jí)公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

中圖分類號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）015-0-02

Abstract： County-level public hospitals as the leading medical units in the county， hospital financial management is involved in the whole process of hospital operation management during the ongoing health reform . The authors analyzed the innovation of new hospital financial ， accounting system and financial management problems. The study aimed at improving the financial management level of County-level public hospitals to achieve the sustainable development strategy，

Key words： county-level public hospitals；the ongoing health reform；financial management

前言

新醫(yī)改隨著2009年3月《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布而正式拉開帷幕?！兑庖姟诽岢觯⑨t(yī)院要“深化運(yùn)行機(jī)制改革，建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”，“進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”，對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高的要求。2012年1月1日起實(shí)施的《縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確規(guī)定：縣級(jí)公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，其財(cái)務(wù)管理的主要任務(wù)是科學(xué)合理編制預(yù)算，真實(shí)反映財(cái)務(wù)狀況等七大任務(wù)；2015年5月國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》明確推開以破除以藥補(bǔ)醫(yī)、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)的縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，也明確了縣級(jí)公立醫(yī)院功能定位；2016年6月又印發(fā)《關(guān)于做好2016年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》強(qiáng)調(diào)縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外），同時(shí)，健全調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府補(bǔ)助、改革醫(yī)保支付方式以及縣級(jí)公立醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)的補(bǔ)償機(jī)制。這一系列醫(yī)改政策的實(shí)施與深化，改變了縣級(jí)公立醫(yī)院原來的運(yùn)作模式，面對(duì)越來越大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)與競(jìng)爭，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理亟待新的突破。

一、新醫(yī)改對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響

我國傳統(tǒng)的縣級(jí)公立醫(yī)院模式是“以藥養(yǎng)醫(yī)”，通過藥物的價(jià)格賺錢支撐縣級(jí)公立醫(yī)院的運(yùn)行，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)大約二分之一的資金來自這種模式[1]。在新醫(yī)改的背景下，一方面，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制取消后，就意味著補(bǔ)償方式從財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)三個(gè)方面減少為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩個(gè)方面[2][3]，這對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的資金造成了比較大的影響。另一方面，國家也明確了縣級(jí)公立醫(yī)院的主要功能：承擔(dān)本縣域居民的常見病、多發(fā)病診療，急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診和負(fù)責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員培訓(xùn)指導(dǎo)等，即縣級(jí)公立醫(yī)院既要執(zhí)行救死扶傷.治病救人等基本的醫(yī)療診治的任務(wù)，還要貫徹國家相關(guān)的惠民利民政策，促進(jìn)全民健康水平的提高，真正發(fā)揮出公立醫(yī)院公益性的作用。而政府直接投入一般只占公立縣級(jí)公立醫(yī)院總收入的6%-8%[4]，近年來有所增加，但仍顯得不足，難以抵消對(duì)“以藥補(bǔ)醫(yī)”的缺口和人員經(jīng)費(fèi)增量，因此，縣級(jí)公立醫(yī)院目前還處在虧損經(jīng)營狀態(tài)，步履維艱。新醫(yī)改的背景下，希望通過醫(yī)保體系的建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)和增加投入等經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制來保證縣級(jí)公立醫(yī)院改革能可持續(xù)。另外，縣級(jí)公立醫(yī)院也要強(qiáng)化內(nèi)部管理，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理力度，在一定程度上也能提升縣級(jí)公立醫(yī)院社會(huì)效益和縣級(jí)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，從而更好面對(duì)激烈醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭以謀求廣闊發(fā)展空間。

二、新醫(yī)改形勢(shì)下縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理重要性分析

在新醫(yī)改形勢(shì)下，縣級(jí)公立醫(yī)院在某種程度上講，已成為一個(gè)獨(dú)立的自主經(jīng)營、自我發(fā)展的經(jīng)營主體，面臨著激烈的醫(yī)療競(jìng)爭，這種競(jìng)爭不僅是醫(yī)療水平的競(jìng)爭，也是縣級(jí)公立醫(yī)院管理水平，特別是財(cái)務(wù)管理水平的競(jìng)爭。如何加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的精細(xì)化管理，不僅是一個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院想要獲得可持續(xù)發(fā)展的首要任務(wù)，也是關(guān)系到縣級(jí)公立醫(yī)院“民生”大計(jì)的關(guān)鍵因素。因此，切實(shí)加強(qiáng)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，建立財(cái)務(wù)管理的正常工作秩序直接關(guān)系到縣級(jí)公立醫(yī)院的生存、發(fā)展與穩(wěn)定[5]，在當(dāng)今縣級(jí)公立醫(yī)院管理中是具有非常重要的意義。

三、新醫(yī)改形勢(shì)下縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

1.財(cái)務(wù)管理意識(shí)比較淡薄

縣級(jí)公立醫(yī)院作為縣級(jí)區(qū)域內(nèi)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的管理者絕大部分為醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，主要精力都致力于抓好學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)，但專業(yè)財(cái)務(wù)知識(shí)不夠精通，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況影響醫(yī)院主體工作認(rèn)識(shí)不足，或多或少存在著”依賴政府”的想法，在醫(yī)院管理中使用財(cái)務(wù)的系統(tǒng)知識(shí)的積極性不高，表現(xiàn)在對(duì)日常運(yùn)行的財(cái)務(wù)指標(biāo)不太敏感，對(duì)醫(yī)院經(jīng)營中開源節(jié)支關(guān)鍵點(diǎn)的調(diào)控意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致了醫(yī)院運(yùn)行的效率不佳；還有在一些重大項(xiàng)目的資金使用上往往主觀性較強(qiáng)，容易出現(xiàn)資金的周轉(zhuǎn)不暢，也會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，另外，縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員大多只是停留對(duì)日常的會(huì)計(jì)信息進(jìn)行處理，難以形成全面、系統(tǒng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范觀念。這些因素或削弱了縣級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的能力，或加大了醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性與后果的嚴(yán)重性。

2.財(cái)務(wù)管理目標(biāo)明確定位比較困難

縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)是由公立醫(yī)院的總體目標(biāo)決定的，而我國目前縣級(jí)公立醫(yī)院具有雙重性：公益性和收益性，決定著我國公立醫(yī)院在履行救死扶傷的社會(huì)義務(wù)的同時(shí)，要兼顧縣級(jí)公立醫(yī)院的效益性。如今，眾多縣級(jí)公立醫(yī)院有顧此失彼的現(xiàn)象，有的為了自身效益，逐漸忽略縣級(jí)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性[6]。因此，如何協(xié)調(diào)好縣級(jí)公立醫(yī)院利益相關(guān)者的利益成為財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的考慮難點(diǎn)。

3.財(cái)務(wù)管理粗放和制度不落實(shí)

當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的方式還不同程度地存在著管理方式粗放，目前，大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)預(yù)算編制過程中，不能有效地協(xié)調(diào)縣級(jí)公立醫(yī)院各部門、各科室，缺乏大量的真實(shí)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，很難真正做到“自下而上”的預(yù)算編制，仍沿用上一年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行推算，采用“自上而下”的預(yù)算編制，因而，缺乏合理性和準(zhǔn)確性，致使財(cái)務(wù)預(yù)算失去指導(dǎo)作用，流于形式；縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理也存在著“重購輕管”現(xiàn)象，在醫(yī)療設(shè)備采購之前，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)密的投資規(guī)劃和論證，隨意采購各醫(yī)療設(shè)備，采購后管理手段落后，致使各種醫(yī)療設(shè)備的使用率不高和閑置，因此，醫(yī)院資金的使用效益低和財(cái)務(wù)管理工作不能落實(shí)到位。

4.缺乏有效的財(cái)務(wù)內(nèi)部控制和審計(jì)制度

目前，大多數(shù)縣級(jí)公立醫(yī)院缺乏完善的內(nèi)部控制和審計(jì)制度，無法有效的發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用。表現(xiàn)在：由于缺乏完善的內(nèi)部控制和審計(jì)制度，有些即使有制度，也大都停留在書面上，沒有正真落實(shí)，這樣就無法及時(shí)有效地對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行管理，尤其在出現(xiàn)財(cái)務(wù)管理缺陷時(shí)，無法精確地對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和改正，致使會(huì)計(jì)人員的工作具有一定的隨意性和自主性，進(jìn)而會(huì)降低醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理效率和質(zhì)量。

5.成本核算不全面，仍以獎(jiǎng)金分配為主要目的，具有局限性

成本核算是財(cái)務(wù)管理的延伸， 而財(cái)務(wù)管理是成本核算的基礎(chǔ)，目前，縣級(jí)公立醫(yī)院雖然根據(jù)管理需要，開展了成本核算，但是很多還是僅僅停留在獎(jiǎng)金分配上，兩者沒有很好的融合在一起。沒有真正落實(shí)到成本管理的實(shí)際過程中，沒有構(gòu)建起 一套完整合理的成本核算體系，導(dǎo)致了成本核算并不能準(zhǔn)確地反映醫(yī)院成本狀況，不能為醫(yī)院的價(jià)值補(bǔ)償，醫(yī)療付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂以及醫(yī)院經(jīng)營決策提供重要依據(jù)。

6.醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析存在著局限性。醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析是財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，其分析的內(nèi)容可分為外部因素分析和內(nèi)部因素分析，外部分析包括償債能力分析、盈利能力分析、資產(chǎn)運(yùn)用效率等；內(nèi)部分析則主要是投資分析、經(jīng)營預(yù)算執(zhí)行情況分析、財(cái)務(wù)狀況以及對(duì)某一專題開展專項(xiàng)財(cái)務(wù)分析等。目前，醫(yī)院財(cái)務(wù)分析往往把重點(diǎn)放在醫(yī)院的一些業(yè)務(wù)性收入等內(nèi)部因素的分析，忽略了專題專項(xiàng)和資產(chǎn)運(yùn)用效率的分析 ，顯示出一定的局限性。

四、新醫(yī)改形勢(shì)下提升縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的策略

1.重視財(cái)務(wù)在縣級(jí)公立醫(yī)院微宏觀管理中的作用

新醫(yī)改形勢(shì)下，由于補(bǔ)償方式的變化，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要意識(shí)到財(cái)務(wù)管理工作在醫(yī)院發(fā)展過程中的重要地位，重視醫(yī)院的發(fā)展要由傳統(tǒng)的“粗放型”向“精細(xì)化”的方式轉(zhuǎn)變， 摒棄 “重醫(yī)療水平、輕財(cái)務(wù)管理的”的觀念，自身要加強(qiáng)學(xué)習(xí)醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)行、成本控制、資本效率等方面的基本知識(shí)，在管理工作中不僅把任務(wù)下達(dá)到財(cái)務(wù)專業(yè)人員，而且還要追蹤結(jié)果，這樣才能使財(cái)務(wù)的管理工作落實(shí)到位。在宏觀方面，醫(yī)院資金籌備充足與否很大程度上取決于資金的周轉(zhuǎn)效率，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)市場(chǎng)情況與醫(yī)院自身的狀況，來制定符合于實(shí)際的資金供求和支出情況的計(jì)劃，以此促進(jìn)資金的合理配置，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升；在微觀方面，要鼓勵(lì)財(cái)務(wù)管理人員運(yùn)用財(cái)務(wù)知識(shí)更廣泛的參與醫(yī)院的科室購進(jìn)新型醫(yī)療設(shè)備等微觀方面的決策，只有這樣才更有利于保證醫(yī)院管理決策的科學(xué)性及正確性。

2.明確縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)

在新醫(yī)改形勢(shì)下，與縣級(jí)公立醫(yī)院利益相關(guān)的有三方面的因素，即政府部門、醫(yī)院員工和患者、家屬及社會(huì)公眾，只有利益相關(guān)的三者得到充分的考慮，才能使縣級(jí)公立醫(yī)院得到可持續(xù)發(fā)展，因此，在實(shí)現(xiàn)利益相關(guān)者總體利益的最大化基礎(chǔ)上，以資金使用效益最大化作為縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)。首先，讓縣級(jí)公立醫(yī)院在本縣域內(nèi)提供更多、更好符合患者、家屬及社會(huì)公眾的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)了政府的公益性，同時(shí)要增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，有利于提高醫(yī)院員工待遇，保障員工的收入不斷增長和發(fā)揮員工的積極性。其次，要減少資金占用和物品的浪費(fèi)，提高資金的利用率和降低醫(yī)療成本，符合縣級(jí)公立醫(yī)院員工的利益，也為降低醫(yī)療費(fèi)用、節(jié)省政府資金創(chuàng)造了條件。最終使縣級(jí)公立醫(yī)院的生存和可持續(xù)發(fā)展，符合各個(gè)方面的共同利益。

3.重視財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的重要性

從管理層面上，醫(yī)院不僅要合理設(shè)計(jì)財(cái)務(wù)科內(nèi)部的崗位，明確劃分各崗位的職責(zé)權(quán)限，確保不同崗位之間權(quán)責(zé)分明，相互制約，相互監(jiān)督，而且還要設(shè)置審計(jì)崗位對(duì)財(cái)務(wù)科的進(jìn)行定期或不定期的審計(jì)， 使醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)刻處在有效的監(jiān)控之下。有時(shí)也可聯(lián)同紀(jì)檢部門，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的構(gòu)建和運(yùn)行效果進(jìn)行檢查，以評(píng)價(jià)內(nèi)部控制流程的科學(xué)性和有效性，如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告，提出改進(jìn)措施，使醫(yī)院內(nèi)部控制能有效地運(yùn)行。

4.健全成本核算管理制度，促進(jìn)財(cái)務(wù)規(guī)范化管理

在新醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)院必須規(guī)范財(cái)務(wù)管理，提高各種醫(yī)療檢查設(shè)備及人力資源的運(yùn)行效率， 降低運(yùn)營成本。如何降低成本，首先要理順財(cái)務(wù)管理中成本會(huì)計(jì)核算工作流程，把重點(diǎn)放在控制可控成本支出成本上，將可控成本與獎(jiǎng)懲制度掛鉤，促使醫(yī)療人員切實(shí)地參與到成本控制的過程中來，做到從源頭控制費(fèi)用，以利于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低耗、優(yōu)質(zhì)、高效的管理的目標(biāo)。

5.加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)分析與評(píng)價(jià)

合理的財(cái)務(wù)分析要注重運(yùn)用比較分析、因素分析等手段對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、 醫(yī)療服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量變動(dòng)、費(fèi)用控制等內(nèi)部因素的評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)能真實(shí)反應(yīng)醫(yī)院的經(jīng)營狀況和能幫助醫(yī)院找出經(jīng)營中存在的問題和制定挖掘潛力的措施，找出醫(yī)院自己的發(fā)展空間，來開拓市場(chǎng)。還要加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)負(fù)債變動(dòng)、現(xiàn)金流動(dòng)情況等外部因素的財(cái)務(wù)分析，以發(fā)揮財(cái)務(wù)的監(jiān)督作用，保障醫(yī)院國有資產(chǎn)的保值增值。

五、結(jié)語

新醫(yī)改為縣級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)，同時(shí)也對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理提出了更高層次的要求。只有醫(yī)院管理層明確了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)，通過在醫(yī)院日常的宏微觀管理中，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理意識(shí)，注重成本控制，提升了內(nèi)部管理運(yùn)行效率，走精細(xì)化發(fā)展道路，實(shí)現(xiàn)“開源”的同時(shí)做到“節(jié)流”，才能保證醫(yī)院可持續(xù)抵發(fā)展。

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作者簡介：潘恒標(biāo)，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理研究。