胡凱

【摘要】目的：重型顱腦損傷患者的死亡率高，病情嚴重復雜，病變進展迅速，如果延誤診治或處理不當可導致嚴重的不良后果。選取襄陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院2006年1月至2016年1月收治的516例重型顱腦損傷的臨床資料進行整理分析?？偨Y重型顱腦損傷臨床治療中的經(jīng)驗和教訓，指導降低重型顱腦損傷患者的死亡率，提高生存質量。

【關鍵詞】重型顱腦損傷；治療體會

【中圖分類號】R651.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）06-0-01

1.臨床資料

1.1 一般資料 男性385例，女性131例。年齡8月至82歲，其中20～40歲占63.3%，表明重型顱腦損傷以青壯年居多。

1.2 損傷原因 車禍傷302例（58.53%），摔倒傷151例（29.26%），打傷26例（5.04%），砸傷18例（3.49%），銳器傷7例（1.36%），其他12例（2.33%）。

1.3 損傷類型 開放性顱腦損傷136例（26.74%），其中腦組織外溢47例（9.11%），有熊貓眼征、耳鼻出血或腦脊液漏等明顯顱底骨折者36例（6.98%）；閉合性顱腦損傷380例（73.26%）。

1.4 臨床表現(xiàn) 此組病例都出現(xiàn)昏迷，時間6小時以上，GCS6-8分326例（63.2%），GCS3-5分190例（36.8%），其中115例患者出現(xiàn)單側或雙側瞳孔散大（顳葉鉤回疝），78例出現(xiàn)呼吸循環(huán)紊亂（枕骨大孔疝）。

1.5 CT掃描 494例例行頭顱CT掃描，其中腦挫裂傷398例，顱內血腫347例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血118例，廣泛顱骨骨折264例，腦干損傷59例。

1.6 顱外合并癥 有113例患者合并其他部位損傷（21.9%），其中頜面部損傷4.7%，四肢骨折8.57%，血氣胸和肺挫傷4.23%，腹部內臟損傷1.61%，脊柱脊髓損傷0.81%。

1.7 并發(fā)癥 共計105例（20.3%），其中以消化道出血（6.7%）、肺部感染（5.2%）、外傷性癲癇（43%）居多。

1.8 治療 手術治療196例（38%），非手術治療320例（62%）。116例呼吸道分泌物多予行氣管切開；52例因呼吸頻率和幅度不足，予行氣管插管呼吸機輔助呼吸。

1.9 預后判斷 按GOS評分進行預后判斷。分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

2.結果

本組516例，恢復良好96例（18.6%），中殘99例（19.2%），重殘128例（24.8%），植物生存62例（12%），死亡131例（25.4%）。131例死亡原因：嚴重腦挫傷和顱內高壓導致死亡29.2%，原發(fā)性腦干損傷和下丘腦損傷21.8%，肺部感染18.6%，腎功能不全6.5%，創(chuàng)傷性休克5.8%，顱內感染3.7%，消化道出血4.3%，其他10.1%。

3.討論

3.1 重型顱腦損傷約占顱內損傷的20%，其死亡率居臨床報道在25%以上[1]，是顱腦損傷救治的重點，與本組病例的死亡率相符。重型顱腦損傷死亡的原因主要是嚴重的腦損傷及顱內血腫所致顱內高壓；嚴重的原發(fā)及繼發(fā)腦干損傷；各種原因導致的治療時機延誤及處理不當，以及嚴重的合并傷或嚴重的并發(fā)癥。

3.2 加強現(xiàn)場與院前急救 盡量縮短院外時間，給予吸氧并保持呼吸道通暢，盡快補足血容量，糾正低血壓，維持有效血液循環(huán)，止血及傷肢固定，及時處理開放性氣胸等。

3.3 早期診斷 隨著頭顱CT的廣泛應用，重型顱腦損傷的診斷并不困難，但要注意密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并行頭顱CT檢查，并注意合并傷的診斷，盡量縮短確診至治療的時間，減少繼發(fā)性腦干傷，是提高生存率的關鍵。

3.4 及時去除病因，迅速降低顱內壓 若已確診顱內血腫、嚴重腦挫傷、顱骨凹陷性骨折應盡早開顱清除血腫，去骨瓣減壓或腦室外引流，即便呼吸停止也要快速插管。復蘇后積極手術。本組5例來院已呼吸停止，經(jīng)復蘇后手術，其中2例術后恢復自主呼吸植物生存，3例死亡。切不可延誤手術時機，要掌握手術指征，必要時去大骨瓣減壓（去骨瓣范圍超過一個或跨越兩塊顱骨或6cm×6cm以上）或雙側均衡減壓。若一側腦挫傷，另一側顱內血腫，需先行腦挫傷側去骨瓣減壓，再行對側顱內血腫清除術。

3.5 積極治療合并傷 隨著重傷因素的增加，重型顱腦損傷患者合并其他臟器的損傷增加，同時也加重了顱腦損傷的程度。合并四肢骨折者要注意創(chuàng)傷性休克的治療。合并胸外傷要注意血氣胸和肺挫傷的治療，防范成人呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。胸腹腔臟器損傷要注意出血性休克的治療。必須優(yōu)先處理危及生命的損傷。

3.6 及時行氣管切開 可解除咽喉部呼吸道梗阻，減少誤吸，減少呼吸道死腔，易于排痰護理[2]，減少肺部并發(fā)癥，必要時呼吸機輔助呼吸，可切斷缺氧的惡性循環(huán)，防治呼吸衰竭和腦缺氧。

3.7 防治并發(fā)癥 如肺部感染、高熱、循環(huán)衰竭、應激性潰瘍和水電解質紊亂。積極救治早期嚴重并發(fā)癥，如肺炎、胃出血和低血壓。

3.8 嚴密觀察，CT復查 傷后6小時內檢查的頭顱CT并不能反映重型顱腦損傷的顱內血腫及腦組織的動態(tài)變化，而傷后6小時及3天內復查頭顱CT則能較全面的反映病情的變化[3]。非手術治療患者要密切觀察病情變化，隨時行CT檢查，必要時及早行隨時治療。要高度警惕遲發(fā)性顱內血腫，需及時處理。

3.9 非手術治療貫穿整個治療過程 急性期使用脫水藥物降低顱內壓，防治感染，止血。使用神經(jīng)保護性藥物，防止應激性潰瘍。早期使用抗癲癇藥物預防癲癇。支持治療。恢復期采用綜合性治療，包括藥物、理療、體療、心理治療、中醫(yī)中藥、針灸等，使神經(jīng)功能逐步代償、恢復，全身體質好轉，提高生活質量，減少殘疾，改善預后。

總結我們體會早期診斷，及時恰當?shù)木C合治療，可降低重型顱腦損傷的死亡率及提高生存質量。

參考文獻

[1]劉海山.急性重型顱腦損傷救治體會[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（12）：99.

[2]曠麗平.重型顱腦損傷患者氣道護理體會[J].中國保健營養(yǎng)，2017，27（7）：206-207.

[3]陳笑平.急性顱腦損傷CT檢查160例回顧性分析[J].工企醫(yī)刊，2011，24（4）：8-9.