韓曉霞++++++左瑞菊++++++馬肖

[摘要] 目的 比較竇卵泡計數(shù)（AFC）、抗苗勒管激素（AMH）與性激素預測卵巢儲備功能的差異。 方法 選擇2014年1月～2015年12月在滄州市人民醫(yī)院生殖中心就診的284例接受體外受精胚胎移植（IVF-ET）治療的女性不孕患者為研究對象，根據(jù)獲卵數(shù)將研究對象分為卵巢低反應組（193例）和卵巢正常反應組（91例）。于患者治療前陰道B超下計算直徑3～10 mm AFC數(shù)，于月經第3天抽血檢測AMH和基礎性激素水平[卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）、FSH/LH比值]，分析AFC、AMH與性激素對卵巢儲備功能評價的靈敏度和特異度。 結果 卵巢低反應組的AMH和AFC值均小于卵巢正常反應組，卵巢低反應組的FSH和E2值高于卵巢正常反應組，卵巢低反應組的FSH/LH值大于卵巢正常反應組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；AMH卵巢低反應的靈敏度和特異度分別為0.91和0.72，AFC的靈敏度和特異度為0.88和0.93，F(xiàn)SH/LH的靈敏度和特異度為0.78和0.72，明顯高于單項基礎性激素水平，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 預測卵巢儲備功能方面AFC、AMH以及FSH/LH的靈敏度和特異度均強于單項激素FSH、LH、E2。

[關鍵詞] 卵巢儲備；抗苗勒氏管激素；竇卵泡計數(shù)；性激素

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（c）-0117-04

[Abstract] Objective To compare the difference between antral follicle count （AFC）， anti Mullerian hormone （AMH） and sex hormone in predicting ovarian function. Methods From January 2014 to December 2015， in Reproductive Center， Cangzhou People's Hospital， 284 female infertility patients received in vitro fertilization and embryo transfer （IVF-ET） treatment were selected as the research object， according to the number of oocytes， they were divided into groups of poor ovarian response group （193 cases） and normal ovarian response group （91 cases）. Before treatment by transvaginal ultrasound， the diameter 3-10 mm AFC number were calculated， on the third day of menstrual blood test AMH and basal hormone levels （FSH， LH， E2， FSH/LH ratio）， the sensitivity and specificity of AFC， AMH and sex hormone in the evaluation of ovarian reserve function were analyzed. Results AMH and AFC of poor ovarian response group were less than the normal ovarian response group， FSH and E2 value of poor ovarian response group was higher than the normal ovarian response group， FSH/LH value of poor ovarian response group was more than the normal ovarian response group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The sensitivity and specificity of AMH projecting poor ovarian response were 0.91 and 0.72， the sensitivity and specificity of AFC were 0.88 and 0.93， the sensitivity and specificity of FSH/LH were 0.78 and 0.72， these were higher than the levels of single basal sex hormones. Conclusion The sensitivity and specificity of AFC， AMH and FSH/LH predicting ovarian reserve function are stronger than those of single hormone FSH， LH and E2.

[Key words] Ovarian reserve； Anti Mullerian hormone； Antral follicle count； Sex hormone

隨著社會的發(fā)展，環(huán)境因素的影響與壓力的不斷增加，不孕癥發(fā)生率也呈持續(xù)上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，目前大約有11%的育齡女性有不孕情況，導致女性不孕的因素有多種，卵巢儲備下降是導致女性不孕的常見原因。卵巢儲備指始基卵泡池內可募集的卵泡數(shù)量，是反映女性的生育能力的重要評估指標[1]。近年輔助生殖技術已成為治療不孕不育的重要手段。輔助生殖過程中正確評估卵巢儲備功能及卵巢對控制性超促排卵治療的反應性，有利于篩選合適的患者，制訂最佳個體化超促排卵治療方案，提高臨床妊娠率。評價卵巢儲備的指標較多，臨床常用的有基于超聲檢查的竇卵泡計數(shù)（AFC）和基礎性激素水平檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）。但AFC無法評估卵巢反應性，F(xiàn)SH、E2、LH隨月經周期波動較大，在卵巢儲備開始降低時變化不明顯?？姑缋展芗に兀ˋMH）是近年發(fā)展迅速的評價卵巢儲備的新指標。AMH是由卵巢內生長中的竇前卵泡和小的竇卵泡分泌的二聚體糖蛋白，AMH水平與AFC數(shù)量成正比，隨著卵泡的增大，AMH的表達逐漸減少，當卵泡直徑大于8 mm時幾乎不表達[2]。因而可以真實地反映原始卵泡儲備情況，而且敏感性高，重復性和穩(wěn)定性好，可以更早期更準確的預測婦女卵巢儲備的變化[3-4]。本文收集滄州市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）生殖中心接受IVF-ET治療的患者資料進行比較分析，探討AMH、AFC與基礎性激素水平（E2、LH、FSH）與卵巢儲備功能的關系，為臨床預測評估卵巢儲備功能提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年1月～2015年12月我院生殖中心就診的女性不孕患者284例（包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)發(fā)型不孕）的臨床資料，選取AFC、AMH和基礎性激素（E2、LH、FSH）檢查結果完善，并最終決定進行體外受精胚胎移植IVF-ET治療的284名患者作為研究對象。患者年齡30～35歲；平均體重指數(shù)（BMI）為（21.42±2.82）kg/m2，平均不孕時間為（4.01±2.11）年，B超檢查無子宮內膜異位和子宮肌瘤及多囊卵巢綜合征；無發(fā)熱及炎癥疾??；所有病例均除外內分泌疾??；3個月內未使用激素類藥物。

1.2 方法

1.2.1 血樣采集 所有患者在接受治療前，于月經周期第3天清晨取空腹靜脈血（閉經者于就診當日采血）3～5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清于-20℃冰箱保存，待測。

1.2.2 儀器與檢測方法 AFC檢測：在月經第3天，采用ALOKA-SSD-1000型超聲儀行陰道超聲檢測雙側卵巢直徑為3～10 mm的竇卵泡數(shù)量；AMH檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）進行測定（酶標儀Bio-TEK），試劑由美國Rapidbio（RB）生物工程公司提供，批間變異系數(shù)<8%，批內變異系數(shù)<5%；基礎性激素（E2、LH、FSH）測定，采用美國BecKman DXI-800全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)定量檢測基礎FSH、基礎LH、基礎E2，試劑由BecKman公司提供，批間變異系數(shù)<5%，批內變異系數(shù)<3%。各實驗均嚴格按照試劑盒操作說明操作，室內質控變異系數(shù)<5%，室內室間質控均達標。

1.2.3 分組標準 由于迄今尚沒有統(tǒng)一的卵巢低反應診斷標準，現(xiàn)采用我院通用標準，根據(jù)患者第1次治療的獲卵數(shù)將研究對象分成兩組：卵巢低反應組193例（獲卵數(shù)≤5個，包括未獲卵者或卵巢無反應取消周期者）和卵巢正常反應組91例（5<獲卵數(shù)<15個）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 年齡及檢測結果的比較

兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。卵巢低反應組的AMH和AFC值均小于卵巢正常反應組，卵巢低反應組的基礎性激素FSH和E2值高于卵巢正常反應組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。卵巢低反應組的FSH/LH值大于卵巢正常反應組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 靈敏度和特異度比較

計算各指標判斷卵巢低反應的靈敏度和特異度， AMH預測卵巢低反應的靈敏度和特異度分別為0.91和0.72，AFC的靈敏度和特異度為0.88和0.93。兩組靈敏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但特異度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；基礎性激素水平（FSH、LH和E2）預測卵巢低反應的靈敏度分別為0.63、0.75和0.66，特異度分別為0.50、0.58和0.53，三者靈敏度和特異度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但與AMH和AFC相比，靈敏度和特異度較低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。雖然基礎性激素水平預測卵巢低反應的靈敏度和特異度偏低，但FSH/LH預測卵巢低反應的靈敏度和特異度都較高，分別為0.78和0.72，且與單項性激素比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

卵巢儲備是指卵泡生長、發(fā)育、并形成可受精卵母細胞的能力，即卵巢產生卵子數(shù)量和質量的潛能，這取決于卵巢內存留卵泡的數(shù)量和質量，是女性生育能力的重要評估指標。卵巢儲備功能不足是指卵巢內存留的卵子數(shù)量降低到閾值從而影響生育潛能，導致生育能力下降。卵巢儲備功能不足是女性不孕的常見原因，年齡是影響卵巢儲備功能的獨立因素，但單純用年齡評估卵巢儲備功能有很大的局限性，因而發(fā)展了多種方法檢測卵巢儲備功能。

3.1 AMH與卵巢儲備功能

La Marca等[5]的研究證實AMH水平受其他性激素影響較小，在整個月經周期中維持穩(wěn)定，因此臨床檢測AMH水平不受月經周期限制；具有良好的周期內和周期間穩(wěn)定性，在不同周期間保持穩(wěn)定，血清AMH濃度反映了卵巢池始基卵泡和竇前卵泡的數(shù)量和質量，且檢測方便快捷[6]。與基礎性激素相比，AMH水平與AFC數(shù)量成正比，可以更直接的反映卵巢儲備功能[7]。本研究顯示AMH預測卵巢儲備下降的靈敏度為0.91，與AFC的靈敏度無顯著差異。另外有研究表明，在控制性超排卵周期中，血清中AMH水平與卵巢的反應性密切相關[8-9]。血清中顯著升高的AMH可能提示多囊卵巢綜合征[10]。研究顯示在現(xiàn)行評價卵巢儲備的多種指標中，AMH是唯一可以預測妊娠結局的，IVF患者排卵前卵泡液中AMH濃度越高其臨床妊娠率與胚胎種植率就越高[11-12]。鑒于此，定量檢測AMH有重要的臨床意義。目前各實驗室根據(jù)當?shù)赜g女性血清AMH水平建立個各自的參考值，尚未制定統(tǒng)一的參考范圍，可能造成重復檢查而增加醫(yī)療成本。AMH與年齡密切相關，在眾多指標中，AMH是隨年齡增加最早發(fā)生改變的指標，隨著年齡增加而顯著降低，并能預測女性絕經年齡，輔助診斷卵巢相關疾病，應盡快建立基于年齡組的標準參考范圍。

3.2 AFC與卵巢儲備功能

竇卵泡是成熟卵泡的前體（直徑2～10 mm的卵泡）， 竇卵泡的數(shù)量反映卵巢的儲備能力。在生育能力正常的女性中，竇卵泡數(shù)與生殖年齡（卵巢年齡）密切相關?；A FSH 水平正常的不孕患者中，竇卵泡數(shù)是1個良好的預測卵巢反應性及IVF結局的指標。 在開始促排卵前，超聲監(jiān)測竇卵泡少于3個者，在超排周期中促性腺激素用量大，E2峰值低，周期取消率高[13]。Haadsma等[14]的研究指出，小竇卵泡（直徑2～6 cm）與年齡、基礎FSH、基礎INHB 等呈顯著相關性。同時這些研究也指出[15]，用AFC來預測妊娠率仍有很大困難。AFC是采用超聲成像技術對卵巢中的竇卵泡記性計數(shù)，此項檢測有嚴格的時限要求，需要在卵泡早期即月經第2～4天進行[16]。該檢測還依賴操作者的技術，導致AFC在實驗室內和實驗室間存在差異。本研究顯示在預測卵巢低反應方面AFC的靈敏度和特異度均較高，其特異度達到0.93，與AMH相比亦有明顯優(yōu)勢。

3.3 基礎性激素與卵巢儲備功能

基礎性激素是臨床常用的評估卵巢儲備的指標，可以反映生長中卵巢的生物學狀況，但必須在月經周期的卵泡早期進行檢測，周期內和周期間變動大，臨床靈敏度低，正常濃度不能排除卵巢儲備下降，不能作為卵巢儲備的可靠評估手段，在卵泡發(fā)育過程中，F(xiàn)SH和LH的協(xié)同作用至關重要[17-18]。FSH和LH的密切相互作用表明兩者可能對評價卵巢功能都發(fā)揮著重要作用，但LH的預測作用卻常被忽視[19]。LH作用于卵泡膜細胞，促進卵泡膜細胞的增殖和分化，使卵泡在發(fā)育過程中有足夠的雄激素維持卵泡的生長發(fā)育，同時也刺激顆粒細胞芳香化酶活性，協(xié)同增加雌激素的生成[20-21]。Noci等[22]認為垂體LH的穩(wěn)態(tài)分泌是優(yōu)勢卵泡選擇至發(fā)育成為成熟卵泡所必需的，而正常水平FSH伴隨著低水平LH的出現(xiàn)是卵巢激素、垂體激素及自分泌、旁分泌的肽類之間不平衡的標志。本研究證實單獨以FSH、LH或E2來預測卵巢儲備的靈敏度和特異度均不令人滿意，但FSH/LH的比值預測卵巢儲備功能比較可靠。

本研究通過對284例患者資料的分析可知：AMH、AFC、FSH/LH預測和評估卵巢儲備功能的能力較高，但靈敏度和特異性不同，而單獨以FSH、LH或E2來預測卵巢儲備的靈敏度和特異度均不令人滿意。卵巢儲備功能降低是漸進性的過程，早期發(fā)現(xiàn)及診斷可以改善和提高女性受孕能力和妊娠結局。因此檢測血清AMH、FSH/LH水平結合AFC可以更為準確的評估卵巢儲備功能。

[參考文獻]

[1] Visser JA，de Jong FH，Laven JS，et al. Anti-Müllerian hormone：a new marker for ovarian function [J]. Reproduction.2006，131（1）：1-9.

[2] Weenen C，Laven JS，Von Bergh AR，wt al. Anti-Müllerian hormone expression pattern in the human ovary：potential implications for initial and cyclic follicle recruitment [J]. Mol Hum Reprod，2004，10（2）：77-83.

[3] Van Disseldorp J，Lambalk CB，Kwee J，et al. Comparison of inter-and intra-cycle variability of anti-Mullerian hormone and antral follicle counts [J]. Hum Reprod，2010，25（1）：221-227.

[4] Hansen KR，Hodnett GM，Knowlton N，et al. Correlation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle number [J]. Fertil Steril，2011，95（1）：170-175.

[5] La Marca A，Stabile G，Artenisio AC，et al. Serum anti-Mullerian hormone throughout the human menstrual cycle [J]. Hum Reprod，2006，21（12）：3103-3107.

[6] 李瑩，楊曉慶，楊小葵.抗苗勒管激素和抑制素B預測卵巢儲備功能的臨床研究[J].實用婦產科雜志，2014，30（1）：26-28.

[7] 石潔，張云山.抗苗勒管激素、抑制素B及超聲預測卵巢儲備功能[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2009，28（1）：96-98.

[8] Eldar-Geva T，Ben-Chetrit A，Spitz IM，et al. Dynamic assays of inhibin B，anti-Mullerian hormone and estradiol following FSH stimulation and ovarian ultrasonography as predictors of IVF outcome [J]. Hum Reprod，2005，20（11）：3178-3183.

[9] La Marca A，Giulini S，Tirelli A，et al. Anti-Müllerian hormone measurement on any day of the menstrual cycle strongly predicts ovarian response in assisted reproductive technology [J]. Hum Reprod，2007，22（3）：766-771.

[10] Pigny P，Jonard S，Robert Y，et al. Serum anti-Mullerian hormone as a surrogate for antral follicle count for definition of the polycystic ovary syndrome [J]. Clin Endocrinol Metab，2006，91（3）：941-945.

[11] Muttukrishna S，Suharjono H，McGarrigle H，et al .Inhibin B and anti-Mullerian hormone： markers of ovarian response in IVF/ICSI patients？[J]. BJOG，2004，111（11）：1248-1253.

[12] Fanchin R，Mendez Lozano DH，F(xiàn)rydman N，et al. Anti-Müllerian hormone concentrations in the follicular fluid of the preovulatory follicle are predictive of the implantation potential of the ensuing embryo obtained by in vitro fertilization [J]. Clin Endocrinol Metab，2007，92（5）：1796-1802.

[13] Bancsi LF，Broekmans FJ，Eijkemans MJ，et al. Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization：a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve [J]. Fertil Steril，2002，7（2）：328-336.

[14] Haadsma ML，Bukman A，Groen H，et al. The number of small antral follicles （2-6 mm） determines the outcome of endocrine ovarian reserve tests in a subfertile population [J]. Hum Reprod，2007，22（7）：1925-1931.

[15] 王丹瑾，馬成斌，糜茵.基礎FSH/LH在預測年輕不孕女性卵巢儲備功能及自然周期排卵率中的價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，14（1）：124-126.

[16] Broekmans FJ，de Ziegler D，Howles CM，et al. The antral follicle count： practical recommendations for better standardization [J]. Fertil Steril，2010，94（3）：1044-1051.

[17] Jirge PR. Ovarian reserve tests [J]. Hum Reprod Sci，2011，4（3）：108-113.

[18] 陳玲抗苗勒管激素對卵巢功能的調節(jié)及預測作用[J].醫(yī)學綜述，2013，19（8）：802-803.

[19] Weghofer A，F(xiàn)eichtinger W. The forgotten variable：impact of luteinizing hormone on the prediction of ovarian reserve [J]. Fertil Steril，2006，85（1）：259-261.

[20] Honnma H，Asada Y，Baba T，et al. Continuous high-dose estrogen controls serum FSH and LH levels：new treatment strategy for extremely low ovarian reserve patients，two case reports [J]. Gynecol Endocrinol，2014，30（5）：341-344.

[21] 吳惠華，李紅，孟慶霞，等.年輕婦女卵泡刺激素/黃體生成素比值預測卵巢儲備功能及體外受精-胚胎移植的結局[J].生殖醫(yī)學雜志，2013，22（2）：101-105.

[22] Noci I，Biagiotti R，Maggi M，et al. Low day 3 luteinizing hormone values are predictive of reduced response to ovarian stimulation [J]. Hum Reprod，1998 ，13（3）：531-534.