李泓錫,姚 鵬

奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的效果觀察

李泓錫,姚 鵬*

目的 探討奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌，對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌痛患者疼痛緩解、鎮(zhèn)痛藥用量和生活質(zhì)量的影響。方法 選取我科住院治療的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者90例，每組45例，A組給予口服鎮(zhèn)痛藥和射頻消融術(shù)治療，B組僅給予口服鎮(zhèn)痛藥治療。記錄患者治療前、出院時(shí)、出院1個(gè)月的VAS評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分；記錄各時(shí)點(diǎn)每天鎮(zhèn)痛藥用量；記錄治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)，兩組患者治療后疼痛均得到改善(P<0.05)，出院時(shí)、出院1個(gè)月的VAS評(píng)分B組明顯高于A組(P<0.05)；生活質(zhì)量評(píng)分A組明顯高于B組(P<0.05)；A組奧施康定、嗎啡用量少于B組(P<0.05)；B組惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢不良反應(yīng)高于A組；所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛效果明顯，提高了癌痛患者的生存質(zhì)量，減少阿片類藥物用量及副作用，推薦臨床應(yīng)用。

射頻消融；奧施康定；癌痛；骨轉(zhuǎn)移瘤

0 引言

大多數(shù)癌癥，如肺癌、肝癌、前列腺癌等易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移病灶的局部可以產(chǎn)生很嚴(yán)重的破壞，包括疼痛、高鈣血癥、病理性骨折、脊髓或神經(jīng)根壓迫。目前,骨轉(zhuǎn)移癌的治療包括手術(shù)、放化療、藥物治療，其中藥物治療包括鎮(zhèn)痛藥物和雙膦酸鹽類藥物。對(duì)于癌癥中晚期患者，手術(shù)并不是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的最佳方法。骨癌痛是一種復(fù)雜的疼痛綜合征，包括穩(wěn)定的基礎(chǔ)疼痛和爆發(fā)痛，并且運(yùn)動(dòng)及改變體位時(shí)疼痛加重，強(qiáng)效的阿片類藥物也很難控制此類疼痛。增加阿片類藥物用量的同時(shí)會(huì)增加藥物副作用，對(duì)患者的生活和精神造成了極大的傷害，所以迅速有效地控制骨轉(zhuǎn)移癌痛是臨床醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。

射頻消融術(shù)(Radiofrequency Ablation,RFA)是利用高頻交流電通過(guò)針尖傳導(dǎo)到周圍組織，產(chǎn)生震動(dòng)生熱，使組織壞死。與正常細(xì)胞相比，惡變的細(xì)胞對(duì)熱更敏感，容易被熱破壞，從而殺滅腫瘤細(xì)胞[1]。Madaelil等[2]研究證明，RFA能夠有效緩解骶骨轉(zhuǎn)移癌疼痛并控制局部腫瘤的發(fā)展。自Dupuy等[3]首次報(bào)道了RFA可以緩解骨轉(zhuǎn)移癌痛以來(lái)，RFA逐漸得到廣泛應(yīng)用和肯定的療效，臨床將RFA與放療、開放手術(shù)、椎體成形術(shù)等技術(shù)聯(lián)合用于腫瘤的治療[4-6]。本文旨在研究奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月至2017年3月于我科診斷為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌的患者90例，分為手術(shù)組(A組)和保守治療組(B組)，每組45例，A組給予口服鎮(zhèn)痛藥和射頻消融術(shù)治療，B組僅給予口服鎮(zhèn)痛藥治療。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者影像學(xué)檢查確診為骨轉(zhuǎn)移癌，主要疼痛部位與影像學(xué)表現(xiàn)相符合；視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale,VAS)≥5分；患者末次放化療距手術(shù)時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能口服藥物及惡病質(zhì)患者；阿片類藥物過(guò)敏及濫用者；嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病、肝腎功能嚴(yán)重異常；精神疾病不能配合者；凝血功能等生化檢查明顯異常。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)于高血壓患者，術(shù)前將血壓控制在140/90 mmHg以下；對(duì)于患有冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)狀態(tài)欠佳的患者，調(diào)整基礎(chǔ)狀態(tài)穩(wěn)定后再接受手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前給予邦亭肌肉注射、建立靜脈通路。患者進(jìn)入CT室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、血壓。手術(shù)同側(cè)貼射頻儀的負(fù)極板。CT平掃下定位穿刺路徑，椎體骨轉(zhuǎn)移癌選擇相應(yīng)椎體一側(cè)椎弓根為穿刺點(diǎn)，其余部位骨轉(zhuǎn)移癌選擇體表至腫瘤中心的合適穿刺路徑(避開重要的神經(jīng)、血管)，以0.5%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，取射頻針按預(yù)定角度及深度逐漸進(jìn)針，行CT掃描確認(rèn)射頻針進(jìn)入椎體內(nèi)或者腫瘤中心位置，撐開射頻針傘部，CT掃描確認(rèn)針尖位置安全(距離脊髓、主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、大動(dòng)脈大于1cm)，連接射頻儀進(jìn)行射頻熱凝治療，70℃、80℃、90℃共10 min，消融結(jié)束后，邊拔出射頻針邊行針道消融，消融病灶處給予骨水泥灌注，再次行CT掃描確認(rèn)骨水泥無(wú)滲漏且彌散良好。術(shù)后囑患者絕對(duì)臥床24 h，常規(guī)給予邦亭止血、抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 口服鎮(zhèn)痛方法 非阿片類藥物耐受患者奧施康定起始劑量為10 mg；阿片類藥物耐受的患者將藥物等量換算后增加10%作為初始劑量，12 h口服一次。爆發(fā)痛處理：給予口服鹽酸嗎啡片，劑量為24 h 使用的阿片類藥物換算成嗎啡口服用量的25%。第二日奧施康定劑量根據(jù)前一日阿片類藥物總量及NRS評(píng)分調(diào)整：VAS≥7分，劑量增加50%～100%；VAS≥4分，劑量增加25%～50%；VAS≤3分，維持原有劑量。經(jīng)過(guò)2～3 d滴定后，將疼痛控制在VAS≤3分，爆發(fā)痛次數(shù)少于3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 0分為完全無(wú)痛，10分為不能忍受之劇痛。

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量，SF-36包括36個(gè)條目和8個(gè)維度，通過(guò)計(jì)算得出生理總分 (Physical Component Summary，PCS)和心理總分(Mental Component Summary，MCS)數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間及腫瘤類型比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。A組45例手術(shù)患者，消融部位：脊柱椎體25例，骨盆7例，脊柱+骨盆9例，肋骨2例，肱骨1例，肩胛骨1例。

表1 兩組患者一般資料比較±s)

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組患者治療后與治療前相比，VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，出院時(shí)、出院1個(gè)月VAS評(píng)分B組高于A組(P<0.05)，見表2。

表2 VAS評(píng)分比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較 兩組患者在治療前，生活質(zhì)量評(píng)分均較低，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，兩組患者生活質(zhì)量均升高(P<0.05)。出院時(shí)、出院后個(gè)月，A組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于B組(P<0.05)，見表3。

表3 生活質(zhì)量評(píng)分比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組比較，△P<0.05

2.4 鎮(zhèn)痛藥用量 治療前兩組患者鎮(zhèn)痛藥用量無(wú)明顯差異；出院時(shí)、出院1個(gè)月奧施康定、嗎啡用藥量B組高于A組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，見表4。

表4 鎮(zhèn)痛藥用量

注：與B組比較，△P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)患者給予對(duì)癥治療。A組患者發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡及瘙癢不良反應(yīng)明顯少于B組(P<0.05)。A組患者10例術(shù)中出現(xiàn)疼痛，給予芬太尼靜注后疼痛緩解；2例術(shù)中出現(xiàn)惡心，給予氟哌利多對(duì)癥治療。2例患者術(shù)后發(fā)熱，給予抗生素及物理降溫等對(duì)癥治療后緩解。見表5。

表5 不良反應(yīng)

注：與B組比較，△P<0.05

3 討論

骨髓內(nèi)血流豐富、血流量高，所以骨是腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，甚至有些腫瘤以骨轉(zhuǎn)移和骨痛為首發(fā)癥狀。骨癌痛的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。目前研究表明，中樞和外周的痛覺敏化與骨癌痛有關(guān)。骨癌痛痛覺敏化的機(jī)制主要包括兩個(gè)方面：一是與骨髓微環(huán)境的改變有關(guān)系。破骨細(xì)胞增生、活化和肥大是溶骨性與成骨性腫瘤的共有特征。破骨細(xì)胞的活動(dòng)造成骨髓局部微環(huán)境酸中毒。另外，腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓，激活機(jī)體的免疫細(xì)胞，合成并分泌大量細(xì)胞因子，造成骨髓內(nèi)微環(huán)境的改變。另一方面是與骨腫瘤引起外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建有關(guān)[7]。此外，在骨癌痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，交互存在著炎癥反應(yīng)、神經(jīng)損傷及其他組織損傷等病理變化，導(dǎo)致傷害性刺激傳入信號(hào)增加，引起劇烈的疼痛。 由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對(duì)原發(fā)腫瘤治療效果的改善，患者的生存期相對(duì)延長(zhǎng)，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，晚期癌癥患者平均每3～6個(gè)月發(fā)生一次骨骼事件[8]。骨轉(zhuǎn)移癌引起的活動(dòng)性疼痛、爆發(fā)痛甚至病理性骨折，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，最終患者死亡與骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，治療轉(zhuǎn)移癌病灶對(duì)患者的預(yù)后變得非常重要。目前臨床上治療骨轉(zhuǎn)移癌的方法主要有：藥物治療(阿片類鎮(zhèn)痛藥、雙膦酸鹽類藥物)、微創(chuàng)介入治療(經(jīng)皮椎體成型術(shù)、射頻消融)、放療等。對(duì)于重度疼痛的骨轉(zhuǎn)移癌患者，增大鎮(zhèn)痛藥物用量的同時(shí)，藥物副作用也增加并出現(xiàn)藥物耐受。有研究表明，嗎啡可能導(dǎo)致疼痛上調(diào)，超出腫瘤本身導(dǎo)致的疼痛加重[9]。由于放療不適于有脊髓壓迫、病理性骨折的患者，以及其他禁忌癥和副作用，或者患者及家屬拒絕行放射治療，微創(chuàng)介入治療成為治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的一個(gè)較好的選擇。

臨床上診斷轉(zhuǎn)移癌的患者，大部分發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有多發(fā)轉(zhuǎn)移，包括內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)移癌患者運(yùn)動(dòng)及改變體位時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重影響日常生活，射頻消融術(shù)能夠消除骨轉(zhuǎn)移病灶，起到改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)疼痛的作用，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量?；颊咝猩漕l消融術(shù)前需要完善相關(guān)化驗(yàn)及影像學(xué)檢查，并且需要盡快控制患者疼痛癥狀，所以患者入院后給予奧施康定滴定緩解疼痛。本研究結(jié)果顯示，奧施康定配合RFA治療骨轉(zhuǎn)移癌痛鎮(zhèn)痛效果明顯，降低奧施康定用量及相關(guān)藥物副作用，考慮與手術(shù)的鎮(zhèn)痛作用和消滅腫瘤作用有關(guān)。RFA消滅腫瘤病灶，骨水泥產(chǎn)熱及占位效應(yīng)也可使腫瘤組織壞死，同時(shí)能夠加固椎體，增加骨的穩(wěn)定性，防止病理性骨折的發(fā)生。同時(shí)，RFA降低骨水泥注入引起的腫瘤遠(yuǎn)處播散，并顯著降低骨水泥滲漏[10]。RFA止痛機(jī)制目前還不完全清楚。可能的機(jī)制包括:通過(guò)破壞骨膜和骨皮質(zhì)的感覺神經(jīng)，抑制疼痛信號(hào)的傳遞；通過(guò)縮小腫瘤組織的體積，解除壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)，如支配骨和骨膜的感覺神經(jīng)，減少感覺神經(jīng)末梢的侵蝕破壞；阻止腫瘤細(xì)胞釋放致痛因子，如前列腺素、內(nèi)皮素、白細(xì)胞介素1、緩激肽、腫瘤壞死因子等，避免刺激神經(jīng)及疼痛傳導(dǎo)；抑制破骨細(xì)胞活動(dòng)，減輕疼痛[11-12]。骨水泥鎮(zhèn)痛機(jī)制與骨水泥的熱效應(yīng)、細(xì)胞毒效應(yīng)、占位效應(yīng)有關(guān)，并且能夠毀損神經(jīng)末梢來(lái)緩解疼痛[13-14]。

奧施康定分為即釋部分和緩釋部分，因而能在1 h內(nèi)迅速起效，又能12 h持續(xù)鎮(zhèn)痛?？诜锢枚雀?，且個(gè)體差異小，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的2倍。奧施康定易于滴定，無(wú)封頂效應(yīng)，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用不存在明顯配伍禁忌，并且能夠改善患者焦慮抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量[15]，與本研究結(jié)論一致。

本研究中未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如射頻消融部位骨折；脊髓、神經(jīng)損傷；骨水泥滲漏；腫瘤異位種植；皮膚燙傷等?？赡芘cCT影像下定位精確、骨水泥適量推注及選擇合適的注入時(shí)機(jī)、熟練的手術(shù)操作、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)等有關(guān)。我科在微創(chuàng)手術(shù)治療后，定期配合雙磷酸鹽治療，進(jìn)一步預(yù)防骨不良事件的發(fā)生，以及一定程度上抗腫瘤和抑制腫瘤轉(zhuǎn)移[16]。

本研究利用奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛取得了較好的治療效果，但仍存在一些不足之處。本研究中樣本量相對(duì)較少，患者具體轉(zhuǎn)移部位、轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、患者生存期以及遠(yuǎn)期治療效果未作更詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)和隨訪，這些因素可能造成一定的偏倚和影響更加精確的統(tǒng)計(jì)結(jié)論。同時(shí)，本研究未進(jìn)行進(jìn)一步的分層分析，未將聯(lián)合治療方法與單獨(dú)RAF治療進(jìn)行對(duì)照研究。所以，進(jìn)一步的大樣本觀察、長(zhǎng)期隨訪和平衡各種混雜因素后進(jìn)行對(duì)比分析是十分必要的，并且更有說(shuō)服力。

總之，奧施康定配合射頻消融術(shù)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛，鎮(zhèn)痛效果明顯，并且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，減少阿片類藥物的用量及副作用，提高患者的生存質(zhì)量，推薦用于骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療。

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Effect of oxycodone combined with radiofrequency ablation in treating bone mestastatic cancer pain

LI Hong-xi,YAO Peng*

(Department of Pain Management,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To observe the effect of oxycodone combined with radiofrequency ablation in the treatment of bone metastatic and evaluate influence of pain relief,drug dosage and quality of life.Methods 90 bone mestastatic patients were randomly divided into two groups,45 cases in each group,patients in group A

oxycodone combined with radiofrequency ablation,and patients in group B received oxycodone only.Pain score,quality of life,drug dosage and adverse reactions in pro-treatment,discharge time and 1 month after discharge were recorded.Results Forty-five patients were all successfully operated.After treatment,pain of the two groups were well controlled.Discharge time and 1 month after discharge,the VAS score were higher in group B than that of group A (P<0.05),the quality of life of the group A were significantly improved than that of group B (P<0.05),oxycodone and morphine dosage of group A were lower than that of group B (P<0.05).The incidence of nausea and vomiting,drowsiness,pruritus were higher in group B than that of group A (P<0.05). There was no serious complication in the two groups.Conclusion Oxycodone combined with radiofrequency ablation used for bone metastatic cancer pain can significantly improve patients′ quality of life,reduce the dosage of opioids and side effects,it is recommended to be used in clinic.

Radiofrequency ablation;Oxycodone;Cancer pain;Bone metastatic

2017-04-18

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院疼痛科，沈陽(yáng) 110001

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20170541032)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707021

*通信作者