趙紫微,史立業(yè),任莉娜,陳 玲,孫宇姣,齊國先

術(shù)前應(yīng)用不同種類他汀負(fù)荷對老年患者PCI圍術(shù)期的療效對比

趙紫微,史立業(yè),任莉娜,陳 玲,孫宇姣,齊國先*

目的 觀察分析經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)術(shù)前應(yīng)用不同種類的負(fù)荷量他汀類藥物對老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)患者的療效。方法 將連續(xù)213例診斷為NSTEACS并行PCI術(shù)的老年患者(≥60歲)隨機(jī)分為4組,阿托伐他汀常規(guī)劑量組(A組,55例)、阿托伐他汀負(fù)荷劑量組(B組,51例)、瑞舒伐他汀常規(guī)劑量組(C組,53例)、瑞舒伐他汀負(fù)荷劑量組(D組,54例)。觀察比較四組患者術(shù)后的血清肌鈣蛋白I(cTNI)、血清肌酐(sCr)等指標(biāo)的變化,術(shù)后造影劑腎病(CIN)、主要心臟不良事件(MACE)的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后四組患者cTNI、CK-MB均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。負(fù)荷劑量組升高幅度明顯低于常規(guī)劑量組(P<0.05),且D組最低(P<0.05)；術(shù)后四組sCr與術(shù)前比較明顯升高(P<0.05),eGFR明顯下降(P<0.05),負(fù)荷劑量組比常規(guī)劑量組術(shù)后變化幅度小(P<0.05),且B組小于D組(P<0.05)。四組術(shù)后CIN發(fā)生率分別為21.8%、19.6%、3.8%、5.6%(P=0.006),術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率分別為25.5%、5.9%、18.9%、5.6%(P=0.005),負(fù)荷劑量組明顯低于常規(guī)劑量組(P<0.05)。結(jié)論 老年NSTEACS患者PCI圍術(shù)期短期應(yīng)用阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg治療較常規(guī)劑量能減少圍術(shù)期心肌損傷,更好地保護(hù)腎功能,降低CIN及MACE發(fā)生率。

他汀;經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù);心肌保護(hù);造影劑腎病

0 引言

近年來,隨著我國老年人口數(shù)量逐年增多,人們膳食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變,使冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(Coronary heart diseasse,CHD)的發(fā)生率逐年升高[1]。冠心病發(fā)病率高,死亡及致殘率高,是危害人類健康的頭號疾病[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)能快速開通狹窄或閉塞的血管通路,減少心肌壞死,已在各醫(yī)院廣泛開展,但是PCI本身直接擠壓斑塊、損傷血管內(nèi)皮,可導(dǎo)致圍術(shù)期心肌損傷,甚至心肌梗死。與此同時(shí),造影劑被廣泛應(yīng)用于冠脈造影術(shù),除了可能引起過敏反應(yīng),還可能導(dǎo)致腎功能的惡化,稱為造影劑腎病(Contras media induced nephropathy,CIN)[3],已成為醫(yī)源性急性腎功能不全的第3位致病因素[4]。他汀類藥物是冠心病治療的重要組成部分,其在臨床應(yīng)用日益廣泛,研究表明,患者早期、積極地應(yīng)用他汀類藥物可減少PCI圍術(shù)期對心肌的損傷,這與他汀類藥物可穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能、減輕血管炎癥反應(yīng)等有關(guān)[5-6],這些作用獨(dú)立于其降脂作用之外[7-8],被稱為他汀的多效性。老年患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率高于年輕患者,有研究推斷，老年患者應(yīng)用他汀類藥物的獲益高于年輕患者[9]。但老年人群肝腎功能水平隨著年齡的升高逐漸下降,是否適合負(fù)荷劑量的他汀類藥物,及通過負(fù)荷劑量他汀是否可減少PCI圍術(shù)期的心腎損傷,都有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對象 隨機(jī)入選了2014年2月至2016年6月在我院入院診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTEACS)且年齡≥60歲的213例患者為研究對象,本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)及入選患者的知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60周歲;②所有入選患者均按ACCF/AHA 2011年發(fā)布的《對ASTEACS患者診療指南的重點(diǎn)更新》NSTEACS診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為NSTEACS[10];③所有患者在入院后12～72 h接受PCI術(shù),均植入藥物洗脫支架。排除標(biāo)準(zhǔn):①急性ST段抬高型心肌梗死;②病情危重需行急診PCI;③術(shù)前應(yīng)用靜脈溶栓;④嚴(yán)重心功能不全NYHA分級≥3級;⑤嚴(yán)重CKD[腎小球?yàn)V過率(eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)]或接受透析治療,eGFR采用簡化MDRD公式:eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=186×Scr(mg/dL)-1.154×年齡0.203(女性×0.742);⑥既往有肝臟疾病或肌病病史;⑦罹患惡性腫瘤及其他影響預(yù)期壽命的疾病。

1.3 藥品及造影劑 阿托伐他汀(商品名:立普妥,輝瑞公司),規(guī)格:20 mg×7片/盒;瑞舒伐他汀(商品名:可定,阿斯利康公司),規(guī)格:10 mg×7片/盒;碘海醇(商品名:雙北,北京北陸藥業(yè)公司),規(guī)格:35 g×100 mL/瓶。

1.4 分組及資料采集 將上述患者采用隨機(jī)數(shù)表法分為4組,阿托伐他汀常規(guī)劑量組(A組,55例)、阿托伐他汀負(fù)荷劑量組(B組,51例)、瑞舒伐他汀常規(guī)劑量組(C組,53例)、瑞舒伐他汀負(fù)荷劑量組(D組,54例)。所有患者近1個(gè)月未口服過他汀類藥物,具體給藥方式:A組術(shù)前予阿托伐他汀20 mg臨時(shí)口服1次,術(shù)后繼續(xù)20 mg/d口服；B組術(shù)前予阿托伐他汀80 mg臨時(shí)口服1次,術(shù)后20 mg/d口服；C組術(shù)前予瑞舒伐他汀10 mg臨時(shí)口服1次,術(shù)后繼續(xù)10 mg/d口服；D組術(shù)前予瑞舒伐他汀20 mg臨時(shí)口服1次,術(shù)后10 mg/d口服。手術(shù)前上述藥物均在術(shù)前12～24 h給予。上述藥物若無不良反應(yīng)術(shù)后長期應(yīng)用。

術(shù)前未連續(xù)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d超過5 d的患者,于術(shù)前12 h內(nèi)給予阿司匹林及氯吡格雷負(fù)荷量口服(阿司匹林及氯吡格雷各300 mg),其后阿司匹林100 mg/d長期口服、氯吡格雷75 mg/d口服至少1年;所有患者手術(shù)當(dāng)日均應(yīng)用1～4 mL/kg的0.9%生理鹽水進(jìn)行水化。

冠脈造影及PCI術(shù)由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管內(nèi)科介入醫(yī)師完成,所有患者均首選橈動脈穿刺為手術(shù)通路,依術(shù)中情況或選擇股動脈。所有患者植入藥物洗脫支架。術(shù)者對實(shí)驗(yàn)及患者分組情況均不知情。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 主要終點(diǎn)指標(biāo) 通過門診或電話隨訪患者術(shù)后1、6個(gè)月內(nèi)主要心臟不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)的發(fā)生情況,其中MACE包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死(cTNI大于標(biāo)準(zhǔn)值上限的3倍)、靶血管血運(yùn)重建(再次接受PCI或接受冠脈搭橋術(shù))。

1.5.2 次要終點(diǎn)指標(biāo) ①術(shù)后ALT超過正常值3倍;②術(shù)前CK-MB、cTNI正常的患者術(shù)后超過其正常上限值;術(shù)前上述指標(biāo)高于正常范圍,術(shù)后超過其術(shù)前水平;③術(shù)后72 h發(fā)生CIN,CIN的定義為血肌酐絕對值增加至少44.2 μmol/L,或相對增加至少術(shù)前基線值的25%。

1.5.3 生化指標(biāo) 所有患者PCI術(shù)前及術(shù)后24 h、3 d、7 d、1個(gè)月均空腹經(jīng)肘靜脈留取血標(biāo)本檢測CK-MB、cTNI、ALT等指標(biāo)。所有生化指標(biāo)由本院同種檢驗(yàn)儀器統(tǒng)一分析處理。檢驗(yàn)者對實(shí)驗(yàn)及分組情況不知情。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 四組患者一般臨床資料、生化指標(biāo)、術(shù)前藥物應(yīng)用情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 四組患者PCI術(shù)中資料比較 四組患者病變血管分布情況、平均支架植入數(shù)量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 四組患者cTNI、CK-MB水平比較 見表3。四組患者術(shù)前cTNI、CK-MB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h較術(shù)前均升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中B組、D組升高幅度均小于A組和C組,且D組小于B組(P<0.05)。術(shù)后7 d四組心肌酶逐漸下降,A組、B組及C組仍高于術(shù)前(P<0.05),B組、D組小于A組和C組,且D組小于B組(P<0.05)。

表1 四組患者基線資料比較(例,%)

表2 四組患者PCI手術(shù)資料(例,%)

表3 四組患者cTNI、CK-MB水平比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05;與B組比較,△P<0.05;與C組間比較,▲P<0.05

2.4 四組患者h(yuǎn)s-CRP水平比較 術(shù)前各組hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組術(shù)后24 h均較術(shù)前升高(P<0.05),其中B組、D組升高水平小于A組和C組,且D組小于B組(P<0.05)。術(shù)后7 d A組及C組仍高于術(shù)前(P<0.05),其中C組升高小于A組(P<0.05),B組、D組基本恢復(fù)至術(shù)前水平。見表4。

表4 四組患者術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d hs-CRP水平比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05;與B組比較,△P<0.05;與C組比較,▲P<0.05

2.5 四組患者Scr、eGFR水平比較 術(shù)前四組Scr、eGFR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d各組Scr均較術(shù)前升高,eGFR均較術(shù)前下降(P<0.05),兩項(xiàng)指標(biāo)變化幅度B組、D組小于A組和C組,且B組小于D組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Scr術(shù)后7 d逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平。eGFR術(shù)后7 d除C組外，其余三組均明顯下降,術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平。見表5。

術(shù)后四組CIN發(fā)生例數(shù)分別為A組12例(21.8%),B組10例(19.6%),C組2例(3.8%),D組3例(5.6%),四組CIN發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006),負(fù)荷劑量組明顯低于常規(guī)劑量組。

2.6 PCI術(shù)前、術(shù)后ALT變化比較 術(shù)前四組ALT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、7 d，各組ALT較術(shù)前均有所升高(P<0.05),術(shù)后1個(gè)月，ALT水平各組逐漸下降,與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

2.7 術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，通過門診或電話對患者進(jìn)行隨訪,失訪5例(2.3%),A組3例,B組1例,D組1例。術(shù)后1個(gè)月，各組MACE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),6個(gè)月時(shí)，負(fù)荷劑量組明顯低于常規(guī)劑量組(P<0.05)。見表7。

表5 四組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月Scr、eGFR水平比較

注：與術(shù)前比較,*P<0.05;與A組比較,#P<0.05;與B組比較,△P<0.05;與C組比較,▲P<0.05

表6 四組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月ALT比較(U/L)

注：與術(shù)前比較,*P<0.05

表7 四組患者PCI術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月MACE事件發(fā)生情況比較(例,%)

注：與A組比較,#P<0.05;與C組比較,▲P<0.05

2.8 藥物安全性 所有患者未發(fā)生肌痛、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。僅B組有1例患者發(fā)生術(shù)后ALT>3倍正常高值,靜點(diǎn)保肝藥物(注射用還原型谷胱甘肽鈉)7 d后ALT恢復(fù)正常。

3 討論

他汀類藥物是冠心病臨床治療的一線用藥,其能降低冠心病的發(fā)病率和死亡率,減慢動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展,甚至使斑塊逆轉(zhuǎn)消退,已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[11-17]。隨著他汀類藥物在臨床應(yīng)用越來越廣泛,其在冠心病一級及二級預(yù)防領(lǐng)域的突出作用得到了許多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)。Germano等[11-12]研究表明,ACS患者早期應(yīng)用大劑量的他汀治療，可減少術(shù)后心肌損傷及MACE的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。研究表明,患者早期行PCI(<48 h)給予大劑量阿托伐他汀，可更好地預(yù)防心肌損傷[18]。Ellis等[19]研究表明,cTnI升高與住院患者的心血管事件有關(guān),其遠(yuǎn)期死亡率也升高。

除心肌損傷之外，CIN也是PCI相關(guān)的不容忽視的臨床問題。尤其是老年人群,隨著年齡增長,eGFR不斷下降,PCI時(shí)應(yīng)用造影劑可能導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步惡化。研究表明,患者早期行PCI給予大劑量阿托伐他汀，可更好地預(yù)防心肌損傷,顯著降低造影劑腎病的發(fā)生率[20]。Mohamed等[6]研究表明,在介入治療前,使用短期阿托伐他汀負(fù)荷量，可以降低CIN發(fā)生率,更好地保護(hù)腎臟功能。目前,臨床上尚無有效預(yù)防CIN的藥物,因此,在PCI術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物負(fù)荷顯得尤為重要。此外,術(shù)前避免應(yīng)用損害腎功能的藥物、充分水化、選用滲透性低及黏稠度低的造影劑等措施仍必不可少。

老年患者原有基礎(chǔ)疾病較多,因此,老年人群應(yīng)用他汀類藥物的有效性及安全性在臨床發(fā)展中尤為重要。由于中國人身高、體重平均值低于西方國家,且出于老年人用藥安全性的考慮,本實(shí)驗(yàn)采用了PCI術(shù)前給予單次阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg的負(fù)荷劑量，結(jié)果表明,對于老年NSTEACS患者,與常規(guī)劑量相比,術(shù)前給予20 mg瑞舒伐他汀或40 mg阿托伐他汀治療PCI圍術(shù)期心肌損傷發(fā)生率低,其中瑞舒伐他汀負(fù)荷心肌損傷最低,且負(fù)荷組患者術(shù)后6個(gè)月MACE發(fā)生率與常規(guī)劑量組相比顯著降低。他汀負(fù)荷組CIN發(fā)生率低于常規(guī)劑量組。

綜上所述,老年NSTEACS患者PCI圍術(shù)期短期應(yīng)用阿托伐他汀80 mg、瑞舒伐他汀20 mg治療較常規(guī)劑量能減少圍術(shù)期心肌損傷,更好地保護(hù)腎功能,降低CIN及MACE發(fā)生率,值得臨床推廣使用。

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Effect of preoperative application of different statins on elderly patients with PCI during perioperative period

ZHAO Zi-wei,SHI Li-ye,REN Li-na,CHEN Ling,SUN Yu-jiao,QI Guo-xian*

(Department of Geriatric Cardiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To observe and analyze the effect of different kinds of statins before percutaneous coronary intervention (PCI) on elderly patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome (NSTEACS).Methods A total of 213 elderly patients (over 60 years) diagnosed with NSTEACS who

parallel PCI were randomly divided into 4 groups,including atorvastatin conventional dose group(group A,n=55),atorvastatin loading dose group(group B,n=51),rosuvastatin conventional dose group(group C,n=53),and rosuvastatin loading dose group(group D,n=54).The changes in troponin I(cTNI) and serum creatinine (sCr),and the incidence of contras media-induced nephropathy(CIN),and main adverse cardiac events (MACE) were observed and compared.Results The cTNI and CK-MB in four groups were significantly higher than those before operation (P<0.05).The increase in loading dose groups was significantly lower than that of conventional dose groups (P<0.05),and group D was the lowest(P<0.05).After operation,the sCr was significantly higher and eGFR was significantly lower in the four groups (P<0.05).Loading dose groups were significantly lower than those of conventional dose groups (P<0.05),and group B was lower than group D (P<0.05).The incidence of CIN was 21.8%,19.6%,3.8% and 5.6% (P=0.006) in the four groups after PCI,and the incidence of major adverse cardiac events was 25.5%,5.9%,18.9% and 5.6% (P=0.005) in the four groups at 6 months after PCI,and loading dose groups were significantly lower than those of conventional dose groups (P<0.05).Conclusion Short-term application of atorvastatin 80 mg and rosuvastatin 20 mg in perioperative period to elderly NSTEACS patients with PCI can reduce the perioperative myocardial injury,protect renal function,and decrease the incidence of CIN and MACE compared with conventional dose.

Statins;Percutaneous coronary intervention;Myocardial protection;Contras media-induced nephropathy

2017-02-22

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科,沈陽 110001

遼寧省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2013225089)

10.14053/j.cnki.ppcr.201707010

*通信作者