姜 潔, 李幼平

我國分級診療模式的演進(jìn)及改革路徑探討

姜 潔, 李幼平

分級診療是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性醫(yī)改能否成功的核心要素，是健康中國戰(zhàn)略落地的關(guān)鍵因素，也是應(yīng)對人口總量增加、老齡化加劇問題的重要舉措。我國分級診療實(shí)踐大致經(jīng)歷了定點(diǎn)醫(yī)院、逐級轉(zhuǎn)診，越級診療、“倒三角”漸成，問題倒逼、改革啟動，頂層設(shè)計與基層探索并進(jìn)、改革加快推進(jìn)四個階段，但目前目標(biāo)與實(shí)踐尚存距離。我國當(dāng)前分級診療改革試點(diǎn)與理論研究中存在目標(biāo)導(dǎo)向偏差、分工協(xié)作機(jī)制不健全、雙向轉(zhuǎn)診不暢通、基層服務(wù)能力不足、保健機(jī)制不完善等問題。應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)關(guān)注提升基層服務(wù)能力、穩(wěn)定并強(qiáng)化醫(yī)患關(guān)系、加快信息系統(tǒng)建設(shè)及資源配置、平衡發(fā)展、公共服務(wù)等方面的制度創(chuàng)新。

分級診療；醫(yī)改；就醫(yī)秩序；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

醫(yī)改供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革中分級診療制度被作為重要課題深入推進(jìn)。2016年8月，全國衛(wèi)生與健康大會將分級診療定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，期望取得實(shí)質(zhì)性突破。10月，國家印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，確立了分級診療優(yōu)先發(fā)展，?；尽?qiáng)基層的政策。實(shí)現(xiàn)共建共享、全民健康的國家目標(biāo)，分級診療是關(guān)鍵。從提出至今，分級診療在我國經(jīng)歷了怎樣的演進(jìn)脈絡(luò)，各地試點(diǎn)改革存在哪些成效和問題，瓶頸究竟在何處，未來需重點(diǎn)關(guān)注哪些方面，均需進(jìn)一步深入思考與回答。以下，筆者通過梳理回顧新中國成立以來分級診療模式的演變情況，探討當(dāng)前存在的突出問題，并結(jié)合國外分級診療經(jīng)驗(yàn)，試圖提出后續(xù)改革需重點(diǎn)關(guān)注的問題。

一、我國分級診療的演進(jìn)及主要內(nèi)容

分級診療是英德等發(fā)達(dá)國家較為成熟的服務(wù)模式，我國語境下的分級診療概念雖出現(xiàn)較晚，但實(shí)踐上早有涉及，大致可分四個階段：

(一)定點(diǎn)醫(yī)院，逐級轉(zhuǎn)診(1949—1979年)。新中國成立后，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公立性質(zhì)，以提高公眾健康水平為唯一目的，在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。①王虎峰、王鴻蘊(yùn)：《關(guān)于構(gòu)建分級診療制度相關(guān)問題的思考》，《中國醫(yī)療管理科學(xué)》2014年第1期。在國家強(qiáng)有力政策的保證下，城市形成了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；農(nóng)村形成了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、②因行政體制設(shè)計原因還有區(qū)醫(yī)院一級，醫(yī)療水平、地位功能高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，低于縣醫(yī)院。村衛(wèi)生室(站)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。在嚴(yán)格的城鄉(xiāng)二元體制下，城鎮(zhèn)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療具有無償性、集團(tuán)性、普遍性的特征，在保障國民身體健康、維護(hù)社會穩(wěn)定和恢復(fù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)建設(shè)等方面起到了積極的作用。農(nóng)村合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度也起到了分級就診的效果，特別是赤腳醫(yī)生作為“守門人”提供的初級醫(yī)療服務(wù)，被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽(yù)為“以最少的投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。

(二)越級診療，“倒三角”漸成(1979—1998年)。隨著改革開放的推進(jìn)與深入，市場機(jī)制介入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，政府調(diào)控力下降，醫(yī)療資源配置不合理現(xiàn)象日趨明顯。此后，人民消費(fèi)水平逐步提升，醫(yī)療服務(wù)需求急劇增長，大醫(yī)院的規(guī)模效應(yīng)優(yōu)勢對初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生強(qiáng)烈的擠出效應(yīng)，導(dǎo)致在宏觀層面上衛(wèi)生投入的整體效率降低，計劃經(jīng)濟(jì)時期已建立的分級診療格局被打破。居民大量涌入城市大醫(yī)院看病，就診人群“倒三角”分布形成。政府層面逐漸關(guān)注到這一問題，衛(wèi)生部門政策文件中初現(xiàn)重視基層醫(yī)療建設(shè)、建立基層首診制的提法。1997年，在《中共中央 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中明確提出發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，但收效甚微。

(三)問題倒逼，改革啟動(1998—2008年)。為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系目標(biāo)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度相繼建立，*《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)；《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》 (中發(fā)[2002]13號)；《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)。醫(yī)療保障體系日臻完善，其最初允許參保人自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并未嚴(yán)格執(zhí)行“守門人”制度。有學(xué)者認(rèn)為，這導(dǎo)致了分級診療格局徹底打破、醫(yī)療資源配置及利用“倒金字塔”問題嚴(yán)重加劇。*王虎峰、王鴻蘊(yùn)：《關(guān)于構(gòu)建分級診療制度相關(guān)問題的思考》，《中國醫(yī)療管理科學(xué)》2014年第1期。為提升社會滿意度，2006年國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，明確指出“實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)?！?國務(wù)院辦公廳：《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)[2006]10號)。作為緩解看病難的一個重要舉措，衛(wèi)生部提出要在全國范圍內(nèi)推廣“雙向轉(zhuǎn)診制度”，鼓勵社區(qū)醫(yī)院實(shí)行“首診制”，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時轉(zhuǎn)診”，分級診療的思路逐漸清晰。

(四)頂層設(shè)計與基層探索并進(jìn)，改革加快推進(jìn)(2009年至今)。新醫(yī)改以來，分級診療作為核心內(nèi)容被謀劃與推進(jìn)，主要體現(xiàn)在兩個方面：一是從政策層面看，分級診療及其相關(guān)內(nèi)容被反復(fù)提及強(qiáng)調(diào)，形成強(qiáng)烈的政策信號與導(dǎo)向?！皥猿志用褡栽?、基層首診、政策引導(dǎo)、創(chuàng)新機(jī)制，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為重要手段，鼓勵各地結(jié)合實(shí)際推行多種形式的分級診療模式，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序”的國家宏觀層面政策框架已基本形成(見表1)，旨在2020年基本建立符合我國國情的分級診療制度。二是從實(shí)踐層面看，在中央的頂層設(shè)計下，相關(guān)權(quán)力下放到地方，各省分級診療模式探索推進(jìn)速度加快。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國至少有20個省、1000余個縣市區(qū)開展了分級診療試點(diǎn)。預(yù)計2017年底，85%以上的地市開展試點(diǎn)。其中“廈門模式”尤為引人關(guān)注，該地以糖尿病、高血壓為切入點(diǎn)，通過三級醫(yī)院?？漆t(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師及健康管理師“三師共管”服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)深層次綜合干預(yù)，引導(dǎo)慢性病患者分級診療。*唐國寶等：《分級診療“廈門模式”的探索與評價》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2016年第22期。廈門并非“一刀切”式的控制就診流向，而是以問題為導(dǎo)向突破的做法具有啟示性。

表1 2009年以來主要有關(guān)分級診療的國家政策

續(xù)表1

二、當(dāng)前分級診療存在的問題

近幾年，各地分級診療試點(diǎn)呈現(xiàn)加速勢頭，推行地域范圍進(jìn)一步增大、疾病種類及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)增多，但總體成效并不盡人意。如2008年東莞市要求實(shí)行強(qiáng)制性基層首診，但五年后，大醫(yī)院的診療人次占比仍高達(dá)55%。北京市在分級診療實(shí)施和醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)過程中，2012至2014年的基層診療人次數(shù)始終在21%上下浮動。*申曙光、張勃：《分級診療、基層首診與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)》，《學(xué)?！?016年第2期。實(shí)踐中，各地雖出臺了相關(guān)實(shí)施細(xì)則或指導(dǎo)意見，但改革收效甚微，也直接影響新醫(yī)改成效。綜合分析各地案例和理論研究，*本文主要分析的案例和對象包括廈門“三師共管”模式(唐國寶等，2016)、上海模式(沈曉初，2016)、浙江“三位一體”改革試點(diǎn)(馬偉杭等，2017)以及CNKI核心及以上期刊發(fā)表的有關(guān)分級診療百余篇文獻(xiàn)。筆者認(rèn)為當(dāng)前分級診療主要存在以下問題：

(一)目標(biāo)意愿偏差。十八大以來，作為醫(yī)改的核心抓手，分級診療制度對優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化有著極其重要的意義。但實(shí)踐中分級診療的實(shí)踐存在目標(biāo)偏差。政策制定者在設(shè)計分級診療改革目標(biāo)時強(qiáng)調(diào)基層的就診率、轉(zhuǎn)診率等數(shù)據(jù)，并將其納入考核的核心指標(biāo)，忽略了疾病治療周期、個人醫(yī)療費(fèi)用支出、健康績效及健康需求。如四川的分級診療考核指標(biāo)提出基層診療量占總診療量比例須大于等于65%，但對基層服務(wù)能力提升的具體要求卻不夠，也未涉及個人醫(yī)療費(fèi)用支出等方面。有的地方以慢性病為突破口，盡管取得了一定成效，但并非所有的慢性病都適合納入，有的治療可能存在風(fēng)險并留下健康隱患，這與所希冀的提高人民群眾健康水平相背離?？傊旨壴\療制度實(shí)際上涉及了公平正義與效率平衡的問題，基層就診率及二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層或慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診人數(shù)應(yīng)是制度改革的成果。

(二)分工協(xié)作機(jī)制不健全。分級診療服務(wù)體系的建立有賴于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)明確的功能定位及健全的分工協(xié)作機(jī)制?！丁笆濉鄙罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》(國發(fā)〔2016〕78號)提出，“城市大醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者轉(zhuǎn)至下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者、殘疾人等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)?！钡捎谌狈γ鞔_剛性的制度規(guī)范和暢通的轉(zhuǎn)診渠道，上述分工和目標(biāo)并未很好落實(shí)。一方面，大醫(yī)院仍在整個醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中居于絕對主導(dǎo)及壟斷地位，客觀存在大醫(yī)院大小病通看、“虹吸”患者甚至基層醫(yī)務(wù)骨干和優(yōu)秀人才的現(xiàn)實(shí)。*張慧林等：《分級診療制度的現(xiàn)狀分析及對策思考》，《中國醫(yī)院管理》2015年第11期。另一方面，患者在醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部有限轉(zhuǎn)診，呈現(xiàn)封閉性和排斥性。由于現(xiàn)有的醫(yī)聯(lián)體多由大型醫(yī)院主導(dǎo)建立，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處在從屬地位而缺少話語權(quán)，導(dǎo)致很大程度上向下轉(zhuǎn)診存在隨意和缺乏規(guī)律。此外，大量未納入醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依然“門可羅雀”。

(三)雙向轉(zhuǎn)診不暢通。雙向轉(zhuǎn)診是分級診療體系的重要內(nèi)容與特征，包括基層向二級或三級醫(yī)院上轉(zhuǎn)病人和上級醫(yī)院向基層下轉(zhuǎn)病人兩個方面，期望解決“在恰當(dāng)?shù)臅r間及地方提供正確有效的醫(yī)療服務(wù)”，而關(guān)鍵需要突破“愿不愿轉(zhuǎn)”“如何轉(zhuǎn)”等問題。目前，多個省份分級診療探索采取開通轉(zhuǎn)診“綠色通道”的方式，但該通道時常發(fā)生不暢通的情況。在缺乏制度規(guī)范或剛性約束的情況下，尤其是缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，上級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診目錄及需要轉(zhuǎn)診病人的病情判斷等方面擁有“自由裁量權(quán)”。另一方面，從大醫(yī)院將患者轉(zhuǎn)回基層同樣存在難題：一是由于缺乏利益分配或共享機(jī)制，大醫(yī)院不愿轉(zhuǎn)，小醫(yī)院不愿接；二是由于缺乏統(tǒng)一的臨床路徑和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，基層醫(yī)院對何時上轉(zhuǎn)病人判斷不清、把握不準(zhǔn)，接受下轉(zhuǎn)病人后如何用藥、檢查、康復(fù)、隨訪、出院等也存在困難，大醫(yī)院也存在接受并不需要上轉(zhuǎn)的病人。換言之，在沒有明確一體化的轉(zhuǎn)診規(guī)定和權(quán)責(zé)說明時，大醫(yī)院可能接不完、小醫(yī)院可能轉(zhuǎn)錯或者接不住患者。三是需求方不愿甚至明確拒絕向基層轉(zhuǎn)診。盡管不少試點(diǎn)地區(qū)實(shí)行醫(yī)保差異化支付政策，如提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例、轉(zhuǎn)診患者連續(xù)計算起付線等，但收效甚微。

(四)基層服務(wù)能力不足。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力是制約分級診療成敗的關(guān)鍵因素之一，需滿足和解決首診需求，引導(dǎo)、支持、保障患者享受到持續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。上世紀(jì)80年代后，我國政府大幅度削減對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入及放松監(jiān)管，市場機(jī)制的調(diào)節(jié)作用凸顯，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速萎縮，出現(xiàn)了設(shè)備老化、技術(shù)落后、人才匱乏、入不敷出等情況。此后，“馬太效應(yīng)”出現(xiàn)，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的服務(wù)能力差距進(jìn)一步拉大(見表2)。2015年底，全國全科醫(yī)生總數(shù)為188649人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅為1.37人。*表2及全科醫(yī)生數(shù)據(jù)均參考2016年國家衛(wèi)生計生委編：《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2017年?；鶎臃?wù)能力薄弱直接導(dǎo)致患者不信任、不愿意去就診，涌向優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的醫(yī)院，這影響著上級醫(yī)院及患者對于轉(zhuǎn)診的態(tài)度。

表2 2015年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況

(五)保障機(jī)制不完善。分級診療是一體化醫(yī)療服務(wù)模式，需要完善的政策設(shè)計與制度安排。但我國目前仍存在不足：一是基于互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級診療信息系統(tǒng)，包括登記簽約服務(wù)及家庭醫(yī)生體系、區(qū)域人口健康大數(shù)據(jù)、互聯(lián)互通的服務(wù)及管理系統(tǒng)等尚未建立健全。二是轉(zhuǎn)診配套政策不周全。如前述，轉(zhuǎn)診程序、轉(zhuǎn)診目錄不完善，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專業(yè)檢查機(jī)構(gòu)之間檢查結(jié)果無法互認(rèn)對接，不同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄不一致，常見多發(fā)病出入院標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等，這些均需細(xì)化落地政策。三是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理及運(yùn)行機(jī)制有待提升。傳統(tǒng)的行政管理模式限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人事、經(jīng)營及分配等方面的自主權(quán)。在缺乏激勵制度下，基層收治患者動力不足，更不愿承擔(dān)風(fēng)險開展有難度的工作或創(chuàng)新。同時，基層民生投入較少也嚴(yán)重制約著醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備物資、技術(shù)水平的提升，全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的報酬及職業(yè)發(fā)展都嚴(yán)重受限。四是推進(jìn)分級診療的領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)、檢查督辦、考核機(jī)制不健全。分級診療是醫(yī)改的核心課題，涉及面廣、政策性強(qiáng)，具有長期性和復(fù)雜性，改革的難度極大。由于中央規(guī)定的相對模糊性，*國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》只對衛(wèi)生計生行政部門、發(fā)展改革(價格)部門、人力資源社會保障部門、財政部等四個部門的職責(zé)分工進(jìn)行說明，對領(lǐng)導(dǎo)及統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的要求不明確。各省市對推進(jìn)分級診療的領(lǐng)導(dǎo)部門及具體分工安排不統(tǒng)一，容易產(chǎn)生行權(quán)時“多頭治水”、擔(dān)責(zé)時互相推諉。從實(shí)踐看，不少考核評價機(jī)制著眼于短期目標(biāo)，對工作效率、醫(yī)療服務(wù)公平可及性、群眾看病費(fèi)用支出及滿意度等核心指標(biāo)關(guān)注不夠，可能引導(dǎo)基層或有關(guān)部門“運(yùn)動式”推進(jìn)。

三、國外分級診療經(jīng)驗(yàn)借鑒

分級診療在發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療服務(wù)體系中有較好表現(xiàn)并日臻完善，對之加以梳理剖析有利于啟示我國分級診療改革。

得益于“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠麌抑贫龋尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)較為完善，主要包括初級衛(wèi)生保健、二級和三級醫(yī)療服務(wù)。其中，初級衛(wèi)生保健主要由全科診所提供，診所一般由全科醫(yī)生、開業(yè)護(hù)士等組成。診所多為私營，NHS通過簽約購買初級保健服務(wù)。法律規(guī)定公民要享受免費(fèi)醫(yī)療，必須簽約家庭醫(yī)生，全科醫(yī)生為居民提供初級保健服務(wù)。*張雪等：《英美分級診療實(shí)踐及對我國的啟示》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2015年第7期。除緊急情況，居民生病后必須先找全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診推薦，才能到綜合醫(yī)院接受?？漆t(yī)生的治療，否則醫(yī)保不予支付，即基層首診制。數(shù)據(jù)顯示，英國NHS中初級保健占75%，二級、三級醫(yī)療服務(wù)主要由醫(yī)院提供，負(fù)責(zé)重癥、疑難雜癥患者的治療和急診，醫(yī)院不設(shè)普通門診，只設(shè)專科門診及提供住院服務(wù)。

美國的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為兩級：第一級是家庭醫(yī)生，作為居民健康的“守門人”(gatekeeper)，承擔(dān)大多數(shù)常見病治療和慢性病管理，并對病人進(jìn)行定期檢查；第二級是醫(yī)院，負(fù)責(zé)疑難重癥治療。*張高娃：《中外分級診療制度比較研究》，《現(xiàn)代商貿(mào)管理》2016年第15期。醫(yī)療保險引導(dǎo)患者分級就診主要體現(xiàn)在兩方面：一是醫(yī)院和醫(yī)生是否屬于保險覆蓋范疇，二是是否經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。不同類別、不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，家庭及專科醫(yī)生治療的起付線、自付額均有明顯差異。

日本根據(jù)地理及人口等因素劃分了三級醫(yī)療圈，包括以市町村為單位的一級醫(yī)療圈，提供住院服務(wù)的二級醫(yī)療圈，以都道府縣為單位的三級醫(yī)療圈。一級醫(yī)療圈由私人小診所組成，分布在社區(qū)中，為居民提供便利的醫(yī)療服務(wù)，只有發(fā)生急重癥時才去綜合性大醫(yī)院。除急診外，患者需憑一級醫(yī)療圈的轉(zhuǎn)診文書才能到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，若直接到二級、三級醫(yī)療圈就診，則需繳納3000日元～5000日元不等的額外費(fèi)用。*顧亞明：《日本分級診療制度及其對我國的啟示》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2015年第3期。

德國的分級醫(yī)療服務(wù)體系主要體現(xiàn)在分區(qū)域建中心和區(qū)域中心內(nèi)分級服務(wù)兩個方面。全國范圍內(nèi)劃分上百個區(qū)域醫(yī)療中心，每個醫(yī)療中心包括社區(qū)、?？啤⒕C合及大型醫(yī)院四級。*梁朝金等：《德國分級診療實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)及對我國的啟示》，《中國醫(yī)院管理》2016年第8期。居民生病后，一般會先選擇家庭全科醫(yī)生或私人診所就診，超出診療能力外的患者，基層醫(yī)生根據(jù)病情與患者意愿向上轉(zhuǎn)診。值得關(guān)注的是，德國具備完善且嚴(yán)格的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，同時各級政府及區(qū)域醫(yī)療中心通過技術(shù)設(shè)備投入等多種途徑支持基層，夯實(shí)基層服務(wù)基礎(chǔ)。醫(yī)保通過對住院實(shí)行按病種付費(fèi)等方式進(jìn)行費(fèi)用控制，促進(jìn)醫(yī)院在患者病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回基層康復(fù)治療。

從其他國家實(shí)踐來看，有以慢性病管理為突破口建立一體化慢性病患者服務(wù)體系(SIKS)的丹麥模式，通過“區(qū)域醫(yī)療體系”(RHS)形成縱向與橫向資源整合流動衛(wèi)生服務(wù)體系的新加坡模式等。

可以看出，上述國家的分級診療模式共同點(diǎn)在于均有完善且發(fā)達(dá)的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并綜合運(yùn)用法律規(guī)定、政府管制、市場調(diào)節(jié)等手段引導(dǎo)普通患者首診在基層。

四、我國分級診療后續(xù)改革路徑分析

結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)與我國實(shí)際，我國分級診療后續(xù)改革需重點(diǎn)關(guān)注以下四個方面。

(一)做強(qiáng)基層。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是解決老百姓不愿去、基層接得住的關(guān)鍵抓手；基層不強(qiáng)，基層首診的基礎(chǔ)就不具備。建議立足于人、技術(shù)、硬件設(shè)施，從遠(yuǎn)、中、近三期進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計，補(bǔ)齊基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“短板”。從短期來看，應(yīng)重點(diǎn)加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的投入力度，中央財政加大對中西部以及農(nóng)村地區(qū)等“服務(wù)洼地”的轉(zhuǎn)移支付，地方根據(jù)區(qū)域人口分布、疾病種類等有層次、有重點(diǎn)推進(jìn)基層衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。通過落實(shí)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、鼓勵退休醫(yī)生到基層坐診等措施，充實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員。從中期來看，要加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐漸引導(dǎo)大醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成全覆蓋的利益共享、責(zé)任風(fēng)險共擔(dān)的共同體。同時，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，如適宜的臨床?？平ㄔO(shè)、常見病及多發(fā)病診治培訓(xùn)等。從遠(yuǎn)期來看，要著重強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，特別是彌補(bǔ)全科醫(yī)生總量缺口，并通過薪酬待遇、繼續(xù)教育、職業(yè)發(fā)展方面給予政策傾斜，讓全科醫(yī)生愿意來基層且留得住。

(二)密切關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系指以醫(yī)務(wù)人員為核心的醫(yī)療服務(wù)供方與以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)需求方之間的多維關(guān)系，*張文娟等：《我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策》，《醫(yī)學(xué)與社會》2014年第4期。是影響患者就診選擇及健康保障的重要因素。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系是以疾病為中心的短暫關(guān)系，不具備連續(xù)性和責(zé)任制。*人民網(wǎng)：《推進(jìn)分級診療發(fā)展深化醫(yī)改重點(diǎn)工作》，2016年7月4日，http:∥politics.people.com.cn/n1/2016/0505/c1001-28326539.html，2016年12月6日。進(jìn)一步密切醫(yī)患關(guān)系，必將對患者的就診習(xí)慣、疾病治療及預(yù)防產(chǎn)生積極影響，有助于提升患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人員的信任，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)基層首診。從國際經(jīng)驗(yàn)來看，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是最普遍和有效的路徑。目前北京、上海等地已在探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式方面取得進(jìn)展，如上海簽約已占服務(wù)總?cè)丝诘?2%。*沈曉初：《上海市構(gòu)建分級診療制度的改革與探索》，《中國衛(wèi)生資源》2016年第1期。但總體而言，全國推進(jìn)滯緩，已有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)存在簽約服務(wù)主體不足、服務(wù)對象主動性不高、服務(wù)內(nèi)容和方式受限等問題。*袁莎莎等：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2015年第8期。為此，后續(xù)改革可從四個方面跟進(jìn)：一是點(diǎn)面結(jié)合拓展簽約服務(wù)范圍，城市社區(qū)和鄉(xiāng)村須同步試點(diǎn)，以點(diǎn)帶面循序推進(jìn)。二是加快簽約服務(wù)主體的供給，主要是合格全科醫(yī)生的人數(shù)。考慮到當(dāng)前全科醫(yī)生人數(shù)總量嚴(yán)重不足且現(xiàn)實(shí)需求與培養(yǎng)周期較長的矛盾，*國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出，到2020年，城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生。但截至到2015年底，每萬名居民僅有全科醫(yī)生1.37人，且城鄉(xiāng)之間分布不均。《意見》同時要求全科醫(yī)生須接受5年的臨床醫(yī)學(xué)(含中醫(yī)學(xué))本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，總共為8年?？赏ㄟ^就近對?？漆t(yī)生“存量”進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、適當(dāng)提升每位全科醫(yī)生簽約人數(shù)上限等舉措推進(jìn)。三是規(guī)范簽約服務(wù)內(nèi)容，當(dāng)前服務(wù)內(nèi)容基本為免費(fèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)包加少量的醫(yī)療服務(wù)。后期應(yīng)根據(jù)簽約地區(qū)及對象特點(diǎn)，逐漸增加個性化及有償醫(yī)療服務(wù)，如慢性病管理、兒童疾病預(yù)防等，并通過銜接轉(zhuǎn)診、費(fèi)用優(yōu)惠等方式提升內(nèi)容的吸引力。四是簽約對象的接受性問題。家庭醫(yī)生簽約很大程度上能夠發(fā)揮“守門人”制度的作用，有助于實(shí)現(xiàn)患者首診在基層。但在政策實(shí)施中常常遭到居民的冷漠、抵觸甚至強(qiáng)烈反對。*武寧等：《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)展、問題及對策研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2015年第6期。究其原因，除了居民的健康意識較薄弱外，政策在一定程度上客觀剝奪了患者看病就醫(yī)的自主選擇權(quán)。因此在制度設(shè)計時，須考慮如何平衡患者自主權(quán)與總體控制服務(wù)使用情況。*世界銀行、世界衛(wèi)生組織和中國財政部、國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部：《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 建設(shè)基于價值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)提供體系》，研究報告，2016年，第24頁。除此，應(yīng)做好政策的宣講，提升服務(wù)對象的認(rèn)知。

(三)信息保障。信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)分級診療的重要支撐，有助于醫(yī)療服務(wù)的供方和需求方開展高效的疾病診治，幫助不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)縱橫交錯的信息傳遞與共享。當(dāng)前普遍的問題是醫(yī)院信息、醫(yī)療保險、居民健康檔案等多種系統(tǒng)并存，不同系統(tǒng)間獨(dú)立運(yùn)行造成信息孤島和碎片化。*方鵬騫等：《我國分級診療制度實(shí)施的關(guān)鍵問題與對策探討》，《中國醫(yī)院管理》2016年第11期。建議構(gòu)建互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)：第一，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的電子健康檔案，通過整合數(shù)據(jù)及健康普查等途徑，建立集合病史、就診記錄、健康數(shù)據(jù)等于一體電子系統(tǒng)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防、治療、康復(fù)及健康管理服務(wù)奠定基礎(chǔ)。第二，整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息及時交換共享。既包括整合新農(nóng)合、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，也包括醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息管理與病歷系統(tǒng)的無縫隙對接。其中，需特別注意信息安全問題。第三，重點(diǎn)搭建分級診療信息化平臺。在前述基礎(chǔ)上，應(yīng)對分級診療實(shí)施過程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)與主要內(nèi)容給予關(guān)照，包括為家庭簽約醫(yī)生開展日常工作提供信息平臺支撐，面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)約系統(tǒng)，上級醫(yī)院對下轉(zhuǎn)病人康復(fù)治療的跟蹤與指導(dǎo)系統(tǒng)，以及衛(wèi)生行政部門對雙向轉(zhuǎn)診是否規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督、引導(dǎo)等綜合管理平臺。

(四)制度創(chuàng)新。分級診療的有效推行取決于醫(yī)療服務(wù)供給方的分工協(xié)作機(jī)制、基層管理及運(yùn)行機(jī)制、衛(wèi)生資源配置機(jī)制、醫(yī)療報銷及基本藥物等制度的對接融合情況。*李銀才：《制度結(jié)構(gòu)視角下的分級診療形成機(jī)制改革》，《現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討》2015年第7期。未來醫(yī)改可重點(diǎn)從以下方面突破：一是醫(yī)療資源配置機(jī)制。改革傳統(tǒng)的以床位數(shù)、機(jī)構(gòu)規(guī)模、人員數(shù)進(jìn)行資源規(guī)劃與配置，通過實(shí)施新的區(qū)域醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃引導(dǎo)不同層級和類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸本位。優(yōu)先并重點(diǎn)加大基層資源投入，涵蓋醫(yī)保對基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)。二是平衡發(fā)展機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)的供給、需求、籌資、管理等各方在分級診療中都有不同的利益訴求，在很大程度上造成了改革的重重阻礙。其中，最大阻力可能來自大醫(yī)院。大醫(yī)院在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中居于壟斷和主導(dǎo)地位，是既得利益者，分級診療將直接導(dǎo)致其患者人數(shù)下降，影響醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員收入，其主動改革的意愿較弱，動力不強(qiáng)。從這個層面上講，分級診療成敗的關(guān)鍵可能就在于破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立不同類型、不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的利益共享與平衡發(fā)展體系。倒逼和壓實(shí)大醫(yī)院放棄傳統(tǒng)的“加法”與“乘法”，重點(diǎn)做“減法”與“除法”，限制門診及床位擴(kuò)張，聚焦急診、疑難重癥?？婆c住院服務(wù)，主動下沉優(yōu)質(zhì)資源，為基層能力提升“輸血”與“造血”。三是公共服務(wù)體制。實(shí)踐表明，市場機(jī)制在做大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“蛋糕”上取得了良好成效，而分好“蛋糕”則需要更好發(fā)揮政府調(diào)控手段。分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生資源的再分配，須發(fā)揮政府主導(dǎo)與市場調(diào)節(jié)“兩只手”作用。要重點(diǎn)厘清政府部門在推進(jìn)分級診療中的權(quán)責(zé)，集中改革權(quán)力以突破利益藩籬和路徑依賴。在純公共領(lǐng)域必須重拾計劃管理手段，在準(zhǔn)公共產(chǎn)品領(lǐng)域可通過政府購買、引入市場機(jī)制等。同時，應(yīng)做好政府行為規(guī)制與改革成效的科學(xué)考核評價。

從高度計劃、政府主導(dǎo)到政府放權(quán)卸責(zé)、市場主導(dǎo)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源和患者在不到20年里聚集式涌入大醫(yī)院，“看病難、看病貴”間歇緩解，但難根本改變。黨的十八大以來，習(xí)近平總書記多次強(qiáng)調(diào)，“沒有全民健康，就沒有全面小康?！币虼耍仨氄驹趪医】祽?zhàn)略的高度，加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，努力達(dá)到“人人都享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。作為醫(yī)改的核心環(huán)節(jié)，分級診療不僅有助于建立新的就醫(yī)秩序，進(jìn)一步提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率和公平性，同時也是應(yīng)對人口總量持續(xù)增加、老齡化加劇及疾病結(jié)構(gòu)變化的戰(zhàn)略舉措。

改革難在“體制機(jī)制障礙”和“利益固化藩籬”，必須是攻堅性、治本性、頂層設(shè)計性改革。因此，如何理論結(jié)合實(shí)際，堅持目標(biāo)導(dǎo)向和問題導(dǎo)向，加快推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序，迫切需要政府及各方進(jìn)一步考慮與探索。分級診療是系統(tǒng)性的改革，“牽一發(fā)而動全身”，需要多項(xiàng)資源整合、制度創(chuàng)設(shè)及綜合治理，尤其需加強(qiáng)成功試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的規(guī)律凝練與制度規(guī)范，從而向縱深推進(jìn)。

(責(zé)任編輯:曹玉華)

A Discussion on the Evolution and Reform of Hierarchical Medical System in China

Jiang Jie, Li Youping

A hierarchical medical system is not only the core element determining the success of supply-side structural reform and a key factor in the safe landing of the Healthy China strategy, but also an important measure to deal with the social governance problems caused by the huge size of the total population as well as an increasing aging population. The practice of hierarchical medical system in China has gone through four stages and there is a distance between goals and realities at present. By analyzing the problems existing in the reform experimentation and theoretical research of the current grading system as well as drawing experience from foreign countries, this paper puts forward the following ideas: we should pay more attention to improving the basic service ability, stabilizing and strengthening the relationship between doctors and patients, accelerating the institutional innovation in information system construction, resource allocation, balanced development, public service and other aspects .

hierarchical medical system, medical reform, order of outpatients seeking service, medical and health service

姜潔，四川大學(xué)華西醫(yī)院講師，四川大學(xué)商學(xué)院企業(yè)管理博士研究生；李幼平，四川大學(xué)華西醫(yī)院教授(成都 610041)

四川省科技廳項(xiàng)目“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療對構(gòu)建國家分級診療體系的影響研究——以四川省為例”(2016ZR0076)

R197.1

A

1006-0766(2017)04-0029-07

§醫(yī)療與社會管理§