文/本刊記者 劉文生

應對醫(yī)保支付大變局

文/本刊記者 劉文生

醫(yī)保支付變局正從控費、收支、技術、支付方式、監(jiān)管等諸多方面體現(xiàn)出來，最終推動醫(yī)院發(fā)展方式和運行機制的轉變。

在基本實現(xiàn)全覆蓋后，醫(yī)保改革迎來支付大變局時代。

支付變局將以何種方式、在多大程度上影響現(xiàn)有格局？在第五屆中國縣市醫(yī)院論壇“解碼醫(yī)保支付大變局”的焦點論壇中，中國醫(yī)保研究和實踐領域的佼佼者齊聚一堂，對這些問題進行了深度解析，答案一一呈現(xiàn)。

醫(yī)保面臨重壓

醫(yī)療保障是指人人享有合理的基本醫(yī)療服務。這是世界衛(wèi)生組織的定義。中國老年學和老年醫(yī)學學會與清華大學公共管理學院連續(xù)四年聯(lián)合發(fā)布“中國銀色經(jīng)濟指數(shù)”，試圖根據(jù)WHO的觀測標準，評價中國醫(yī)療服務體制和醫(yī)療保險支付機制以及綜合治理的情況。

該指數(shù)由衛(wèi)生籌資合理性、醫(yī)保政策科學性和醫(yī)療服務治理有效性三個一級指標對醫(yī)療保障進行評價?！皬倪@三個緯度去看，中國是不是做到了人人享有合理的基本醫(yī)療服務呢？”清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏自問自答，中國的政策是實行全民醫(yī)保，在現(xiàn)實中參保人數(shù)接近13億，政府的口徑是覆蓋了95%以上的人口。但問題是，政策做到了“人人”，服務是否也能做到“人人”呢？

楊燕綏說，有一句話叫三分政策，七分執(zhí)行，所以今天中國要更細致地討論實踐中遇到了什么問題。世界衛(wèi)生組織從上世紀70年代以來強調的“鐵三角”定理可以檢驗實踐的合理性。

“鐵三角“的第一條是可及性，就是讓老百姓得到服務。第二條是安全性。第三條是可支付，涉及到定價、財政預算、醫(yī)?；鸬闹Ц丁！爸袊鴧⒈８采w率超過了95%，但無論支付還是服務都面臨極大的挑戰(zhàn)?！睏钛嘟椪f。

挑戰(zhàn)來自中國目前不合理的醫(yī)療服務體系。

楊燕綏指出，“十三五”規(guī)劃在資源配置上形成了一個以居民為中心的正三角目標，就是到2020年80%的人都有家庭醫(yī)生，能在社區(qū)里見到首診醫(yī)生?？h市級醫(yī)院的職責是守護居民健康管理服務圈，解決50～100公里范圍內(nèi)的疾病問題，只有疑難重癥才可以向上級醫(yī)院轉診。有了這個正三角目標，人力資源、財政預算、醫(yī)保基金就要考慮怎樣在三個層次中配置。

但現(xiàn)實情況是，中國以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系呈倒三角。一個正三角的目標和一個倒三角的結果，反映出哪些問題？在楊燕綏看來，中國在資源配置、定價和支付方面都出了問題，歸納起來還是體制機制的問題。

醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，患者涌向大醫(yī)院，造成的結果是醫(yī)療費用持續(xù)快速地不合理增長，有限的醫(yī)?；鸨谎杆傧摹Ｅc此同時，隨著經(jīng)濟增速下滑，醫(yī)保籌集資金的能力不斷下降。人社部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡直言，目前醫(yī)療費用增長速度遠高于醫(yī)?；鹪鲩L速度，這給醫(yī)?；饚矸浅４蟮膲毫?。

重壓之下，醫(yī)保工作重心已發(fā)生重大轉變，從制度化建設逐漸轉變到強化管理。而管理服務的核心則是付費方式及與之相應的服務監(jiān)管。

總額控制發(fā)力

醫(yī)保強化管理的首要課題是如何有效地提升基金使用效率，避免醫(yī)?；鸫┑住?/p>

“首先要做的就是總額控制，實際上就是基金預算管理。國家層面要有一個總的預算管理，每個地方要有每個地方的預算管理?！蓖踝诜舱f，總額控制的目的是維系醫(yī)保制度平穩(wěn)地運行，使基金支出不超出收入水平。

醫(yī)院很不喜歡總額控制，認為這會影響其發(fā)展，但總額控制是必須要做的，因為這是后續(xù)所有工作的基礎。

總額控制在實踐中有兩種做法。一種是直分法，將基金支出預算總額（總控目標）按照某種方法直接分解到醫(yī)療機構。通常是以近三年各定點醫(yī)療機構服務提供情況和實際醫(yī)療費用發(fā)生情況為基礎，將地區(qū)年度總額控制目標按照定點醫(yī)療機構不同級別、類別、有效服務量等因素（區(qū)分門診、住院等費用）細化落實到各定點醫(yī)療機構。

這種方法的最終目的是形成一個地區(qū)的總額控制，使當期收支能夠保持平衡。這一方法使很多醫(yī)療機構不滿意?！皹藴识ǖ脺什粶屎荜P鍵。特別是流動就業(yè)的情況下，年初或者上一年年末確定下的來指標很可能和醫(yī)療機構實際發(fā)生的指標有一些差異?！蓖踝诜舱f，這是一個系統(tǒng)工程，必須有管理機制在里面，比如針對指標不準的情況，很多地方就建立了動態(tài)調整機制。

實際上，這其中的關鍵是怎樣設計一個合理的分擔機制。一方面使醫(yī)療機構不會故意提升服務總量，另一方面也不會去扣減自己的服務。這是一門藝術，也是醫(yī)保管理面臨的較大挑戰(zhàn)。目前不同地區(qū)有不同的設計。王宗凡強調，醫(yī)療機構要在里面發(fā)揮自己的作用，因為這是供需雙方之間的協(xié)商談判。醫(yī)保機構會逐漸用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)跟醫(yī)院打交道，通過協(xié)商機制使得總額控制更精細，更切合實際。

總額控制的另一種做法是點數(shù)法，即按病種分值付費，把總額預算和病種付費結合起來。點數(shù)法首先是對所有病種按相對價值預先確定點數(shù)，然后根據(jù)所有醫(yī)院實際發(fā)生的病種及數(shù)量計算總點數(shù)，用總預算額除以總點數(shù)得到點值，A醫(yī)院獲得的預算額=A醫(yī)院全年的點數(shù)和×醫(yī)院系數(shù)×點值。

這種方法兼顧醫(yī)保控費目標和醫(yī)院、醫(yī)生技術勞動價值。同時，由于疾病分類、分值權重由醫(yī)療機構自己商討談判決定，醫(yī)保不直接參與，可以減少行政干預，易于被醫(yī)療服務方接受。

相對于DRGs，點數(shù)法可先從簡單的層次做起，逐步完善，最后走向總額預算下的DRGs?！皠傞_始做肯定不是很科學，有很多毛病，這是一個不斷優(yōu)化的過程?，F(xiàn)在越來越多的地區(qū)采取這種方法?！蓖踝诜舱f。

楊燕綏

清華大學醫(yī)院管理研究院教授

王宗凡

人社部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任

顧雪非

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任

王宗凡坦言，總的來講，總額控制的推進不如預期。預期是從2012年開始，到2014年就全面推開，但是到2015年中期，只有三分之二的統(tǒng)籌地區(qū)實施了總額控制。值得欣慰的是，95%以上的地方并不是單一地把錢分下去就完了，而是結合病種，按床日、按人頭、按病種等形成了復合形式的支付方式。

關于總額控制，王宗凡堅定地表達了自己的觀點：總額控制是支付制度改革的基礎，回避不了；總額控制本質上是醫(yī)?；鸬念A算管理和約束；撇開總額控制，僅僅推動住院按病種付費，很有可能會因為總的醫(yī)療費用得不到有效控制而最終無法推行下去；醫(yī)院需要適應，與醫(yī)保協(xié)商談判，共同完善它。

未來，國家將逐步實現(xiàn)總額控制的全面覆蓋：從職工醫(yī)保覆蓋到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從住院覆蓋到“住院+門診”，總控范圍從醫(yī)?？傊С鲋鸩綌U大到醫(yī)療總費用，從本地就醫(yī)擴大到本地+異地就醫(yī)。

建立談判機制

總額控制是推進支付制度改革的基礎。有了這個基礎，醫(yī)保支付方式改革就逐漸找到了路徑。

柳州市2002年就初步探索了付費方式改革。當年，柳州市選取了心血管治療的54個項目，采取“總額包干”的約定項目結算方式，取得了明顯成效。

2004年柳州開始探索總額控制下的預付制度。根據(jù)前三年各定點醫(yī)療機構使用醫(yī)療基金的數(shù)據(jù)，結合基金收入和可支出總額，年初給各定點醫(yī)療機構下達年度基金使用定額，每月按月均定額進行預付，年終統(tǒng)一清算。

張永強

柳州市社會保險事業(yè)局局長

劉軍帥

青島市社會保險研究會副會長

韓 煒

海虹控股首席項目運營官

2009年柳州探索建立以臨床路徑為基礎的單病種付費方式，至今共實施按單病種結算病種123個，2016年度職工醫(yī)保單病種結算費用5623.09萬元，占年住院統(tǒng)籌基金支出總額的近10%。

2015年柳州實行特殊門診慢性病定點管理和統(tǒng)籌基金按人頭病種包干付費制度。2016年開展DRGs疾病相關組付費方式改革工作。

柳州市社會保險事業(yè)局局長張永強總結說，經(jīng)過多年的探索實踐，柳州市已形成因基金管理不同的需要和醫(yī)療服務不同的模式而采取的在總額控制下的按項目付費、按床日付費、按人頭包干付費、按人頭病種包干付費、按單病種付費、按疾病相關組點數(shù)付費等復合式付費方式。

柳州市的改革無疑具有先進性。各地探索進度不一，但都遵循著柳州市的路徑?！傲菔械尼t(yī)保付費方式總體上講，是總額控制下的復合式付費方式。每年年初根據(jù)統(tǒng)籌基金全年收入預算總額，按上年度各定點服務機構的基金使用情況進行‘分蛋糕’?！睆堄缽娬f道。

開展復合式的付費方式是業(yè)內(nèi)共識，在實踐中得到積極推行。目前，國家層面正在大力推行按病種收費。今年初三部委發(fā)布《關于推進按病種收費工作的通知》，要求城市公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非認為，常見的付費方式，沒有哪一種是完美的。“大家都覺得按項目付費是萬惡之源，其實過去幾十年，就是因為按項目付費加上醫(yī)療機構按差額補償，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才有了今天的高度?！鳖櫻┓钦f，不是所有的都要打包付費，如果某個學科是短板，那就應該按項目付費去激勵發(fā)展。

顧雪非介紹說，上海就始終堅持以按服務項目付費為基礎，其他多種支付方式并存。云南祿豐2013年做了DRGs的改革，河南宜陽按病種標準化支付制度為基礎，將188個病種分成A、B、C三種治療路徑,以按項目收費為輔助，臨床路徑管理，注重質量、控費之間的平衡進行精細化管理的綜合醫(yī)療支付制度改革。

顧雪非認為，各地要選擇適合自身實際的支付制度，并在醫(yī)保支付方式改革中建立談判機制，今后醫(yī)療機構要在談判機制下，為自己爭取利益。

柳州市的經(jīng)驗表明，建立談判機制是保證支付方式改革順利進行的關鍵。如按病種付費，病種一般由定點醫(yī)療機構提出，然后由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構進行協(xié)商，確立談判目標，制定談判計劃。最后醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構分別對談判目標的相關數(shù)據(jù)進行調研、測算。

進入交流磋商階段，醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構分別組織談判專家小組，多次召開談判會議，通盤考慮各方利益和可行性，爭取一個讓醫(yī)、患、保各方都能接受的談判結果。

各方磋商取得一致意見后，將談判結果細化并簽訂服務協(xié)議。通過談判，對單病種付費方式下病種的選擇、治療方案、用藥、成本核算等內(nèi)容達成共識，并以協(xié)議方式明確各方的權利與義務。

控費時代來臨

經(jīng)過多年的探索實踐，柳州市醫(yī)保付費方式改革在控費方面成效顯著。張永強介紹，實行門診慢性病人頭病種包干后，2015年全年門診慢性病實際消費支出1.2億元，與上年度相比，減少了1.7億元，降幅達60.7%。2015年醫(yī)保年度定點醫(yī)療機構的平均預算結余率達34%，90%的定點醫(yī)療機構都不同程度做到了結余。

2016年柳州全市共有5760人次采用單病種付費方式結算費用，結算金額為8166.94萬元，其中統(tǒng)籌基金支付5695.63萬元，與實施單病種付費以前相比，總體醫(yī)療費用降低約12%。

2014年以來，柳州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構人均費用平均增幅得到了控制，均次費用遠低于全廣西同級醫(yī)療機構水平，三年住院均次費用基本持平。

當“加強基本醫(yī)療保險基金收支預算管理，控制醫(yī)療費用不合理增長”成為醫(yī)保支付改革主旋律后，柳州市的成就令人稱贊。青島市社會保險研究會副會長劉軍帥斷言醫(yī)改進入了整體控費階段。

“中國醫(yī)改面臨的主要問題就是費用問題，控費是醫(yī)改很好的抓手，使醫(yī)改從局部走上全局?！眲④妿浾f，控費管理有三大基本問題。第一是控費的主導權問題。誰來控費取決于醫(yī)保、醫(yī)院、政府之間的博弈結果。不同的定價付費機制對醫(yī)療支出的結構和控費主導權影響重大，現(xiàn)在既然選擇了控費戰(zhàn)略，就要對整個醫(yī)保模式轉型做很好的設計。

第二是控費的主模式問題，就是存量加增量的問題，存量是通過醫(yī)保支付存量結構改革與精準管理來有效引導醫(yī)院存量改革及績效提高；增量是通過市場機制下非公醫(yī)療供給增量與商保支付增量來高效分流公立醫(yī)院存量。

第三是控費主渠道的問題。要從談判機制、付費機制和服務機制三個方面做文章。具體來講就是將醫(yī)保談判機制作為成本管理手段，提高在醫(yī)藥供給方面的成本-效益水平；將醫(yī)保付費機制作為調節(jié)杠桿，促進醫(yī)院在醫(yī)療服務供給上強化約束管理；將醫(yī)保智能監(jiān)控作為風險控制手段，提高醫(yī)保在醫(yī)療服務監(jiān)管上的精細化水平。

近年來，醫(yī)保智能監(jiān)控已經(jīng)成為控費的重要手段。政策要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照國家統(tǒng)一規(guī)劃和部署，完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用實行事前提醒、事中監(jiān)控、事后審核的全程實時監(jiān)管。重點對藥品、高值醫(yī)用耗材使用情況及大型醫(yī)用設備檢查等醫(yī)療行為進行跟蹤監(jiān)測評估，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。

王宗凡介紹，截至2016年9月，全國已經(jīng)有275個統(tǒng)籌地區(qū)開展了智能監(jiān)控工作，占總統(tǒng)籌地區(qū)的72%。

醫(yī)保智能管理的先行者海虹控股已在全國200個城市建立了醫(yī)?；鸬闹悄芑芾砗捅O(jiān)控。海虹控股首席項目運營官韓煒表示，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺通過深化事前（信息）提示、診間審核、事后（全數(shù)據(jù)）智能審核等三大功能，實現(xiàn)了對醫(yī)療服務全過程的剛性監(jiān)管，同時也將提醒、警示服務實時推送到醫(yī)生面前。

轉變運營模式

面對醫(yī)保支付變局和控費壓力，醫(yī)療機構必須轉變經(jīng)營和發(fā)展模式。這是行業(yè)共識。

“擴張式的發(fā)展時期已經(jīng)過去，醫(yī)療機構須主動控制成本、提高運行效率才能生存和發(fā)展。今后，醫(yī)療機構之間的競爭將是技術的競爭、服務的競爭和管理效率的競爭?！蓖踝诜舱f。

在按項目付費的機制下，醫(yī)院沒有足夠動力加強管理，足夠的服務量足以維持其運轉。這種情況下，大醫(yī)院接收了很多不應該接收的患者，又不愿意把患者轉到下級醫(yī)療機構去，因為其有足夠空間和動力多提供服務量。而醫(yī)院只需要擴張和軍備競賽就可以生存得很好。

顧雪非表示，在新的機制下，固定成本按道理應該由政府投入，醫(yī)院不需再為固定資產(chǎn)創(chuàng)收，只需要控制成本，減少不必要的服務?！爸Ц斗绞礁母镎{整了激勵機制，鼓勵醫(yī)院提供合理和高性價比的服務。”

劉軍帥著重強調支付變局下各級醫(yī)院需要做的轉變。

“支付體系變局背景下，支付解構與重構可能帶給中小醫(yī)院發(fā)展機遇。”劉軍帥說，分級診療改革背景下的支出政策對慢病管理扶持、醫(yī)保支出范圍不斷拓展背景下老年醫(yī)療和醫(yī)養(yǎng)康護業(yè)務創(chuàng)新帶來的促進無疑對縣域內(nèi)的醫(yī)療機構是巨大的促進作用。

而總量控制模式容易形成既有格局固化與既得利益固化，這不利于中小醫(yī)院發(fā)展。門診統(tǒng)籌、個人賬戶、醫(yī)保支付價等政策設計均存在合理性困惑與運行不確定性，這可能帶給中小醫(yī)院發(fā)展阻力。

對大醫(yī)院來說，支付變局正倒逼其全面考量管理轉型，醫(yī)院必須逐步強化控費意識，逐步適應成本-效益目標下的成本管理趨勢；支付變局也在促使醫(yī)院重新認識藥事管理，醫(yī)院須強化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求；支付變局還促動醫(yī)院接受市場競爭局面，醫(yī)院要有意識地培育市場開拓能力，加快醫(yī)聯(lián)體建設，加強廣告宣傳；此外，支付變局促進醫(yī)院應對醫(yī)藥分開態(tài)勢，醫(yī)院須通過醫(yī)療服務價格調整與服務增值及衍生服務來拓展收入來源；支付變局還在督促醫(yī)院強化績效目標管理。醫(yī)院必須促進醫(yī)療質量提升，鼓勵醫(yī)療技術創(chuàng)新，強化醫(yī)療安全保障。