文/本刊記者 黃柳

“示范縣”經(jīng)驗分享 專家多維評醫(yī)改

文/本刊記者 黃柳

縣醫(yī)院發(fā)展綜合能力，不僅包括以人才、技術(shù)、重點專科為核心的能力建設(shè)，還包括規(guī)劃能力、實踐能力、整合能力、互聯(lián)互通能力與創(chuàng)新能力。

2016年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點任務(wù)的通知》將安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東和青海互助明確為縣級公立醫(yī)院綜合改革“示范縣”。

“示范縣”名單發(fā)布一年之期，5月5日至7日，在由《中國醫(yī)院院長》雜志社主辦的第五屆中國縣市醫(yī)院論壇·“試點在路上——縣級醫(yī)改示范區(qū)圖景掃描”區(qū)域?qū)錾希惺痉犊h經(jīng)驗分享，更有專家多維評醫(yī)改，精彩紛呈。

圖1 啟東市人民醫(yī)院改革成效

啟東示范：四大方面戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型

啟東市人民醫(yī)院2014年被江蘇省衛(wèi)生計生委確認(rèn)為三級綜合性醫(yī)院，核定床位1000張。院長陸健泉介紹，在綜合醫(yī)改背景下，縣級醫(yī)院的功能定位及承擔(dān)的職責(zé)正在發(fā)生巨大的變化，體現(xiàn)為三大方面：一是分級診療下縣級醫(yī)院門診量峰值下降；二是患者構(gòu)成、病種結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大改變；三是患者對就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)的要求在不斷提升。

以此為背景，啟東市人民醫(yī)院圍繞四大方面進(jìn)行戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。首先是堅持醫(yī)院公益性，強化為民惠民意識；其次是加強醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，落實分級診療制度；再次是提升醫(yī)療服務(wù)能力，加快醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展；最后是加強精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

通過改革系列舉措，醫(yī)院公益性進(jìn)一步增強。自2015年8月起，醫(yī)院全面取消藥品加成，同時兩次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格（上調(diào)了1250項，下調(diào)430項），醫(yī)院減少的藥品加成收入，80%通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，20%通過增加政府財政投入予以補償，不增加患者實際費用負(fù)擔(dān)。

同時，醫(yī)院進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強“三合理”檢查，要求大型檢查陽性率不低于80%，加大對各項費用指標(biāo)的督查力度，包括醫(yī)療服務(wù)信息公示、藥品集中招標(biāo)采購、藥品用量預(yù)警、患者就診均次費用控制等一系列措施，尤其重點監(jiān)控輔助性、營養(yǎng)性、抗生素及高值耗材的不合理使用，從而達(dá)到控制醫(yī)療費用的不合理增長，進(jìn)一步擴大“騰籠”范圍，為第三次價格調(diào)整奠定基礎(chǔ)，真正實現(xiàn)藥品零利潤（圖1）。

與此同時，醫(yī)院全面開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，服務(wù)窗口實行彈性排班，提倡限時服務(wù)，不少于8分鐘就診時間，創(chuàng)新預(yù)約診療方式，建立自助服務(wù)和診間結(jié)算系統(tǒng)，患者滿意度進(jìn)一步提升。

踐行分級診療，陸健泉介紹，啟東建立了以人民醫(yī)院和中醫(yī)院為龍頭的兩大醫(yī)療集團(tuán)，由一家三級醫(yī)院、一家二級醫(yī)院和N家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成，建立了分工協(xié)作、分級診療、人才培養(yǎng)、質(zhì)量管理、技術(shù)共享的五大運行機制。他介紹，醫(yī)聯(lián)體運行一年來，基層醫(yī)院床位使用率較前提高了30%以上，縣域內(nèi)就診率從75%接近到90%，常見病不出鎮(zhèn)、大病到縣級醫(yī)院目標(biāo)正在逐步實現(xiàn)。

提升服務(wù)能力、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，陸健泉總結(jié)為：整合發(fā)展形成學(xué)科整體優(yōu)勢；特色發(fā)展，形成?？仆怀鰞?yōu)勢；個性發(fā)展，形成?？萍夹g(shù)優(yōu)勢；針對發(fā)展，形成專科專病優(yōu)勢。

對于基礎(chǔ)好、實力強的腫瘤學(xué)科，充分發(fā)揮人才、技術(shù)、設(shè)備資源，走全面發(fā)展之路，充分釋放學(xué)科發(fā)展?jié)摿?，全面推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平、平臺建設(shè)、科學(xué)研究、人才培養(yǎng)，形成學(xué)科的整體優(yōu)勢。

對于具備較好的發(fā)展基礎(chǔ)、具有一定的實力的?？疲唽？?，如骨科分成創(chuàng)傷組、脊柱外科組、手外科組和關(guān)節(jié)組，普外科分成甲乳外科組、胃腸外科組和肝膽外科組，培育專業(yè)人才，突出?？苾?yōu)勢。陸健泉介紹，2016年大外科三四級手術(shù)比例從2015年的36.3%提高到53%，膽囊腹腔鏡手術(shù)率從20%提高到95%，婦科病患腹腔鏡手術(shù)率從25%上升到75%。

對于具有一項或幾項特色技術(shù)的?？疲瑢⒓夹g(shù)做專、做精，形成獨特的技術(shù)優(yōu)勢。如醫(yī)院建立了心肌梗塞的急救綠色通道，目前每月開展8～10例急診PCI，心內(nèi)科成為國家認(rèn)證的縣級胸痛中心建設(shè)單位，還有神經(jīng)內(nèi)科的溶栓和取栓術(shù)，消化內(nèi)科的ERCP和ESD手術(shù)，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。

憑借與上海地緣相近的優(yōu)勢，醫(yī)院深化滬啟合作，依托衛(wèi)生信息化，建立上海名醫(yī)遠(yuǎn)程會診中心，滿足本地疑難患者的就醫(yī)需求。

精細(xì)化管理促學(xué)科發(fā)展，陸健泉介紹，醫(yī)院發(fā)布了《關(guān)于科研項目管理與科研工作獎勵規(guī)定》《醫(yī)院業(yè)務(wù)新技術(shù)管理暫行規(guī)定》等文件，將相關(guān)工作細(xì)化至科室、責(zé)任到個人，通過建章立制，鑄造醫(yī)院學(xué)科、?？破放?。精細(xì)化管理在啟東市人民醫(yī)院還體現(xiàn)為更科學(xué)、細(xì)致的綜合考核。

陸健泉

江蘇省啟東市人民醫(yī)院院長

楊孝燈

福建省尤溪縣醫(yī)院院長

曹 健

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員

尤溪示范：全員年薪，改革深遠(yuǎn)

尤溪縣醫(yī)院是二級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位600張，2016年出院患者次均費用4251.68元，藥占比24.40%。針對業(yè)界對三明醫(yī)改中醫(yī)生及各類醫(yī)務(wù)人員年薪制的關(guān)注，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈在論壇上重點分享了三明及尤溪縣公立醫(yī)療機構(gòu)實行的全員目標(biāo)年薪制與年薪計算工分制。楊孝燈首先介紹了三明薪酬改革的背景及歷經(jīng)的幾個階段。

2013年2月，三明市22家二級以上公立醫(yī)院取消藥品加成后，醫(yī)院薪酬分配實現(xiàn)了與藥品收入脫鉤，但仍與檢查化驗、醫(yī)務(wù)性收入掛鉤。

緊接著，三明市公立醫(yī)院啟動綜合改革，公立醫(yī)院實行工資總額制度，22家醫(yī)院都實行了院長年薪制和醫(yī)生（技師）年薪制，但薪酬分配仍與醫(yī)務(wù)性收入（診費、治療費、手術(shù)費、床位費、護(hù)理費）相關(guān)。

最后，時間推移到2015年，三明又將在職在崗的護(hù)理、藥劑、行政后勤人員納入目標(biāo)年薪管理，通過工分制來計算體現(xiàn)。這一改革阻斷了醫(yī)療收費與醫(yī)務(wù)人員薪酬的直接聯(lián)系，打通了公立醫(yī)院薪酬分配改革“最后一公里”，形成了公開、公平、透明的收入分配格局。

目標(biāo)年薪制與年薪計算工分制如何操作？楊孝燈介紹，目標(biāo)年薪由基礎(chǔ)年薪和績效年薪兩部分構(gòu)成，基礎(chǔ)年薪（30%）通過定性工分兌現(xiàn)，績效年薪（70%）通過工作量工分和獎懲工分考核兌現(xiàn)。

可見，工分制構(gòu)成了年薪制的基礎(chǔ)。他繼而介紹，定性工分主要由職稱、工齡、職務(wù)等因素決定；工作量工分中，醫(yī)生、護(hù)理與醫(yī)技、藥劑、行政人員分別對應(yīng)的是服務(wù)人次、服務(wù)項目、處方量、崗位工作量；獎懲工分則由院科兩級成本核算、患者滿意度、醫(yī)療糾紛等因素決定。

醫(yī)生年薪確定中的定量工分，主要涉及三個維度：各級醫(yī)師門診人次數(shù)工分、特殊科室診療項目工分和出院人次數(shù)。主任、副主任、主治和住院醫(yī)師4個層次門診人次數(shù)工分分別對應(yīng)12.5分、10分、7.5分和5分；特殊科室如口腔、五官、康復(fù)等門診科室則根據(jù)診療項目技術(shù)難度、風(fēng)險大小、平均耗時計算確定工分制值；出院人次數(shù)依據(jù)DRGs診斷相關(guān)組各病種工分計算。

依以上各指標(biāo)確定：科室工作量工分＝∑各級職稱就診分值×該級門診人次+∑每出院人次數(shù)DRGs工分+∑科室RBRVS工分。

在傳統(tǒng)院科兩級分配基礎(chǔ)上，三明增加了從科室二次分配到診療小組，診療小組三次分配到醫(yī)生個人的環(huán)節(jié)。在此過程中，科主任提取全科年薪發(fā)放總額3%的工分，作為科室管理人員及各診療小組年薪調(diào)解工分。

楊孝燈總結(jié)，三明醫(yī)生年薪制近年也在持續(xù)調(diào)整，大家越發(fā)認(rèn)識到采用DRGs加RBRVS相結(jié)合的方法，采用DRGs創(chuàng)新工分制測算病種難易程度，避開直接與經(jīng)濟效益相掛鉤，既能衡量醫(yī)生的工作價值，又避免了過度醫(yī)療，同時也為三明市實現(xiàn)醫(yī)保全病種付費改革數(shù)據(jù)采集奠定了基礎(chǔ)。

論壇上，楊孝燈還重點分享了尤溪縣組建全縣范圍內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)的大醫(yī)療集團(tuán)，成立尤溪縣總醫(yī)院的體會。據(jù)介紹，總醫(yī)院院長為唯一法人代表，人民醫(yī)院和縣醫(yī)院分別為總醫(yī)院分院區(qū)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為分院；醫(yī)保費用支付方面，尤溪縣醫(yī)保管理中心對總醫(yī)院實行“總額包干、超支自付、節(jié)余留用”。他透露，尤溪縣的這一創(chuàng)新舉措，很快將在三明全市推廣。

葛建一

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)院管理研究所所長

姚淑芳

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心副主任

專家觀點：薪酬改革任重道遠(yuǎn)

順延醫(yī)改明星縣尤溪縣醫(yī)院院長對三明整體實行的目標(biāo)年薪制的介紹，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員曹健針對醫(yī)生薪酬制度作了世界范圍的比較分析，同時回顧了我國公立醫(yī)院薪酬改革歷程并給出了建議。

在曹健的介紹中，在美國、英國、加拿大、澳大利亞等9國以及中國香港、臺灣地區(qū)，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬中固定薪酬占主要部分。在德國、法國、巴西等國，還有明確的醫(yī)生薪酬調(diào)解機制，比如德國允許公立醫(yī)院醫(yī)生兼職開設(shè)私人診所提供服務(wù)；法國允許醫(yī)生在本院內(nèi)從事兼職和私人服務(wù)，醫(yī)院科主任可以使用病床收治商業(yè)保險患者；巴西醫(yī)護(hù)人員可以和其他公立醫(yī)院簽工作合同，多點執(zhí)業(yè)行醫(yī)。

回顧我國公立醫(yī)院薪酬分配制度改革發(fā)展歷程，曹健指出醫(yī)師以整體薪酬水平低、缺乏外部公平性（僅高于全國職工平均水平10%）為首要特征，其次，基本薪酬按資歷分配，缺乏內(nèi)部公平性?？冃гu定部分比例不合理，醫(yī)師收入與醫(yī)院經(jīng)營、科室收支相聯(lián)系，全成本核算獎金制度弊端日趨突出，政府投入不足、醫(yī)院趨利明顯均構(gòu)成改革需要解決的問題。

對此，曹健建議薪酬改革應(yīng)該將考核和評價的指標(biāo)重點放在衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、服務(wù)效果、服務(wù)效率、服務(wù)水平和服務(wù)滿意度等方面；逐漸提高薪酬水平，保證人員穩(wěn)定性、工作積極性；細(xì)化薪酬決定要素，如允許并鼓勵醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行兼職、提供私人服務(wù)或開設(shè)私人診所等；逐漸增加非經(jīng)濟性激勵因素等。

最后，曹健突出強調(diào)財政投入的重要性，他表示，想大幅提升醫(yī)生薪酬，必須如此！

在我國醫(yī)務(wù)人員實行績效以薪酬為主的基礎(chǔ)上，曹健還提議進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬機構(gòu)：首先，合理確定公立醫(yī)院薪酬水平；其次，推進(jìn)公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人薪酬改革；再次，落實公立醫(yī)院分配自主權(quán)，在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配；最后，健全以公益性為導(dǎo)向的考核評價機制，考核結(jié)果與醫(yī)院薪酬總量掛鉤。

專家觀點：適應(yīng)變化有效提升

能力提升始終是縣醫(yī)院發(fā)展的主題，但適應(yīng)變化、做有效提升則更加關(guān)鍵。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院管理研究所所長葛建一在論壇上發(fā)表了題為《縣(市)級醫(yī)院綜合能力細(xì)分與組合》的主題演講。

葛建一指出，縣級醫(yī)院發(fā)展面臨背景和形勢方面的較大調(diào)整，他說，“過去5億人口生活在城市，9億人口生活在農(nóng)村，醫(yī)療體系也對應(yīng)著建立、完善，但隨著城市化進(jìn)程加快，城鄉(xiāng)一體化的趨勢明顯，醫(yī)療體系也需要隨之調(diào)整。”他補充，政策提出鼓勵在城市建立醫(yī)聯(lián)體，在縣域建設(shè)醫(yī)共體可以更好地滿足群眾醫(yī)療、健康需求。

葛建一繼而指出，在老齡化、城鄉(xiāng)一體化趨勢下，三保合一背景下，縣醫(yī)院發(fā)展意義包括：有利于我國社會目標(biāo)和經(jīng)濟目標(biāo)的實現(xiàn)；有利于提高我國公民的健康水平；有利于促進(jìn)使用公共產(chǎn)品的公平性、維護(hù)農(nóng)民的基本權(quán)利。

以此為前提，縣醫(yī)院必須發(fā)展綜合能力，不僅包括以人才、技術(shù)、重點專科為核心的能力建設(shè)，還包括規(guī)劃能力、實踐能力、整合能力、互聯(lián)互通能力與創(chuàng)新能力。

將二級綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分為基本設(shè)置、運行績效、臨床科室醫(yī)療能力、醫(yī)技科室醫(yī)療服務(wù)能力、疾病病種/手術(shù)及操作覆蓋五大方面。葛建一介紹，基本設(shè)置包涵診療科目、醫(yī)療設(shè)備、人力資源三方面，設(shè)置包括中醫(yī)、精神科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科完善的一級診療科目，即滿足二級綜合醫(yī)院要求。若在內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科基礎(chǔ)上細(xì)分二級學(xué)科為更高追求，在醫(yī)療設(shè)備和人力資源配備上則須向三級醫(yī)院看齊。

運行績效，葛建一具體說明：首先，“工作負(fù)荷”要求年手術(shù)及操作人次占出院人次比例≥20%，年外科手術(shù)人次占外科出院人次比例≥40%；其次，“工作效率”包括平均住院日≥10天，病床工作日≥310天，床位使用率在85%～90%；最后，服務(wù)質(zhì)量則涉及入院診斷與出院診斷符合率、危重患者搶救成功率等。

疾病病種/手術(shù)及操作覆蓋，是檢驗綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與技術(shù)全面性的指標(biāo)之一。葛建一列舉相關(guān)條件如微創(chuàng)手術(shù)占外科手術(shù)比在10%以上，能夠開展血液透析和腹膜透析等。

蘇州大學(xué)醫(yī)院管理研究所某課題項目，從診斷技術(shù)能力、人才隊伍建設(shè)能力、學(xué)科發(fā)展能力、發(fā)展保障能力四個維度評析了當(dāng)前江蘇省縣級醫(yī)院的整體能力。

葛建一介紹，診斷技術(shù)能力方面，江蘇省縣級醫(yī)院整體技術(shù)手段逐步優(yōu)化，掌握微創(chuàng)技術(shù)的醫(yī)院達(dá)51家，開展三四級手術(shù)的醫(yī)院49家；43家醫(yī)院搶救成功率達(dá)90%以上，內(nèi)窺鏡檢查開展例數(shù)大大增加。但急診實踐能力相對不足、分級診療目標(biāo)任務(wù)完成和激勵動能出現(xiàn)短板是普遍現(xiàn)象。

人才隊伍建設(shè)整體狀況為醫(yī)護(hù)人力資源達(dá)標(biāo)、學(xué)科帶頭人分布不均、緊缺人才短板顯現(xiàn)。

學(xué)科發(fā)展能力方面，江蘇縣（市）醫(yī)院整體?？萍?xì)分能力逐步提升，但重點?？颇芰Πl(fā)展差異較大，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展緩慢，健康保障能力較弱。

立足現(xiàn)實，著眼未來，葛建一定位適宜診療能力、學(xué)科發(fā)展能力、臨床創(chuàng)新能力和健康保障能力為縣級醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)、平臺、引擎和支撐，鼓勵四方面并行發(fā)展，提升醫(yī)院綜合能力。

排行榜不是終點，是新的起點

作為縣醫(yī)院能力評判標(biāo)桿之一——“中國醫(yī)院競爭力·縣級醫(yī)院排名100強”，發(fā)布方香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心副主任姚淑芳，也在本屆論壇上分享了榜單背后全國范圍內(nèi)縣醫(yī)院評價相關(guān)數(shù)據(jù)。

2016年榜單，華東區(qū)100強入圍數(shù)量最多，共66家；次于其后的是華中地區(qū)，但數(shù)量僅11家；西北地區(qū)則沒有醫(yī)院入圍100強。截至2015年末的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，這100強醫(yī)院的門急診人次、住院量均超過了全國三級醫(yī)院平均業(yè)務(wù)量。

姚淑芳進(jìn)一步指出，100強業(yè)務(wù)量的各項指標(biāo)如年門急診量、年出院量、年手術(shù)量的增速均高于實際開放床位數(shù)、全院人數(shù)、高級職稱人數(shù)等指標(biāo)的年平均增速，這也表明這100強醫(yī)院的人員和床位的負(fù)荷依然在加重。

縣級醫(yī)院300強中，中部非三級醫(yī)院的占比高于該區(qū)域三級醫(yī)院的占比，占比數(shù)值更是接近該區(qū)域三級醫(yī)院占比的3倍，而東部和西部非三級醫(yī)院的占比均低于該區(qū)域三級醫(yī)院的占比。

在簡要介紹了縣級醫(yī)院心血管內(nèi)科、普外科、骨科20強后，從榜單出發(fā)，圍繞縣級醫(yī)院?？平ㄔO(shè)，姚淑芳推薦使用艾力彼HQ-share指標(biāo)體系作為縣級醫(yī)院?？扑浇ㄔO(shè)體系，建議強化科室管理與院長管理，前者側(cè)重了解科室所處的位置，找到標(biāo)桿和差距，提高?？平ㄔO(shè)；后者強調(diào)通過橫向比較，發(fā)掘科室價值進(jìn)行有效的學(xué)科建設(shè)，促進(jìn)服務(wù)能力。